V lekárskej terminológii pojem „šok“označuje kritickú úroveň mikrocirkulácie v ľudskom tele, pri ktorej kapacita ciev ako celok nezodpovedá množstvu cirkulujúcej krvi.
Príčinou tohto stavu môže byť akútna strata krvi – jej okamžitý náhly výstup za hranice cievneho lôžka. Takýto šok, ktorý sa objaví v dôsledku patologickej akútnej straty krvi viac ako 1-1,5% telesnej hmotnosti, sa nazýva hemoragický alebo hypovolemický.
Zlyhanie viacerých orgánov a znížený prísun krvi do orgánov, ktoré sprevádzajú tento stav, sa klinicky prejavujú ako tachykardia, nízky krvný tlak a bledosť slizníc a pokožky.
Reasons
Príčiny hemoragického šoku pri akútnej strate sú rozdelené do troch hlavných skupín krvácania:
- posttraumatické;
- spontaneous;
- pooperačné.
Často nazývaný stav sa vyskytuje v pôrodníctve a je jednou z hlavných príčin smrti ženy. Spravidla k tomu vedú:
- placenta previa alebo predčasné prerušenie;
- krvácanie po pôrode;
- atónia maternice a hypotenzia;
- pôrodnícke poranenia genitálneho traktu a maternice;
- ektopické tehotenstvo;
- smrť plodu v maternici;
- vaskulárna embólia plodovou vodou.
Ďalšie faktory
Okrem toho, hemoragický šok môže byť spôsobený onkologickými ochoreniami a procesmi sepsy, ktoré vyvolávajú rozsiahlu nekrózu tkaniva a eróziu cievnej steny.
Pri výskyte opísanej patológie má nemalý význam rýchlosť straty krvi. Ak je krvácanie pomalé, potom sa aktivujú kompenzačné mechanizmy, a preto sa hemodynamické poruchy objavujú postupne a nevedú k významným následkom. A pri rýchlej strate krvi (aj keď je jej objem menší) to vedie k vážnym hemodynamickým poruchám, ktoré končia hemoragickým šokom.
Príznaky
Na diagnostiku hemoragického šoku na základe hodnotenia hlavných klinických príznakov:
- na pacientovom stave mysle;
- farba viditeľnej kože a slizníc;
- rýchlosť dýchania;
- hodnota a stav pulzu;
- hladiny žilového a systolického tlaku;
- množstvo diurézy, teda množstvo vylúčeného moču.
Napriek dôležitosti hodnoteniaindikátory, je mimoriadne krátkozraké a nebezpečné spoliehať sa len na subjektívne pocity pacienta. Klinicky významné príznaky sa prejavujú najmä už v nekompenzovanom, druhom štádiu hemoragického šoku v pôrodníctve, pričom najvýznamnejší z nich je systematický pokles krvného tlaku, ktorý poukazuje na vyčerpanie kompenzačných mechanizmov pacienta.
Určenie stupňa straty krvi
Na efektívnu a primeranú liečbu hemoragického šoku je veľmi dôležité včas a presne určiť stupeň straty krvi. Spomedzi klasifikácií, ktoré v súčasnosti existujú, sa v praxi najviac používajú tieto:
- Mierny stupeň (strata krvi od 10 do 20 % objemu krvi), ktorý nepresahuje jeden liter.
- Stredný stupeň (strata krvi od 20 do 30 %) – do jeden a pol litra.
- Ťažká (asi štyridsať percent straty krvi), dosahujúca dva litre.
- Masívna alebo extrémne silná strata krvi – stratí sa viac ako 40 % objemu krvi, teda viac ako dva litre.
V niektorých prípadoch sa pri intenzívnej strate krvi vyvinú nezvratné poruchy homeostázy, ktoré nenapraví ani okamžité doplnenie objemu krvi.
Rôzne straty krvi
Ako sa klasifikuje krvácanie pri hemoragickom šoku? Lekári sa domnievajú, že nasledujúce typy straty krvi môžu byť smrteľné:
- Strata počas dňa100 % jej celkovej sumy.
- Strata za 3 hodiny 50 %.
- Okamžitá strata 25 %.
- Nútená strata krvi až 150 ml za minútu.
Posudzovanie
Na stanovenie závažnosti hemoragického šoku a straty krvi sa používa komplexné hodnotenie hemodynamických, paraklinických a klinických parametrov. Veľký význam má výpočet Algoverovho šokového indexu, ktorý je definovaný ako kvocient ako výsledok delenia srdcovej frekvencie systolickým tlakom.
Index šoku je zvyčajne menší ako jedna. V závislosti od závažnosti šoku a úrovne straty krvi to môže byť index v rozsahu:
- 1-1, 1 – zodpovedá miernemu stupňu;
- 1, 5 – stredný stupeň;
- 2 – ťažký;
- 2, 5 – mimoriadne závažné.
Okrem Algoverovho indexu môžete vypočítať objem stratenej krvi meraním centrálneho venózneho a arteriálneho tlaku, sledovaním hodinovej a minútovej diurézy, obsahu hemoglobínu v krvi a tiež zisťovaním pomeru s hodnotou hematokritu, teda špecifická hmotnosť červených krviniek v celkovom objeme krvi.
Mierna strata krvi je indikovaná nasledujúcimi príznakmi:
- Srdcová frekvencia pod 100 úderov za minútu.
- Suchosť, bledosť a nízka teplota pokožky.
- Hodnota hematokritu je v rozmedzí 38-32%.
- Centrálny venózny tlak – tri až šesť milimetrovvodný stĺpec, výdaj moču nad tridsať mililitrov.
Stredná strata krvi je ešte výraznejšia:
- Zvýšený srdcový tep až o 120 úderov za minútu.
- Úzkosť a nepokoj, vzhľad chorého pacienta v studenom pote.
- Pokles CVP na tri až štyri centimetre vodného stĺpca.
- Pokles hematokritu o 22 – 30 %.
- Výdaj moču pod tridsať mililitrov.
Silná strata krvi je charakterizovaná nasledovne:
- Tachykardia nad 120 úderov za minútu.
- Nižší krvný tlak pod 70 mm Hg, venózny tlak pod 3 mm H2O.
- Prejavujúca sa bledosť kože, ktorú sprevádza lepkavý pot, nedostatok moču (anúria).
- Hematokrit menej ako 22 % a hemoglobín menej ako 70 gramov na liter.
Uvažujme o štádiách hemoragického šoku v pôrodníctve.
Stupne závažnosti
Stupeň manifestácie klinického obrazu tohto stavu je určený množstvom straty krvi a v závislosti od toho je rozdelený takto:
- first (easy);
- second (uprostred);
- tretia (ťažká);
- štvrté (veľmi ťažké).
U pacienta s hemoragickým šokom prvého stupňa nedosahuje strata krvi viac ako 15 % celkového objemu. V tomto štádiu sú pacienti v kontakte, ich vedomie je zachované. Bledosť slizníc a kožesprevádzaný častejším pulzom (dosahuje 100 úderov), nízkou arteriálnou hypotenziou a oligúriou, teda znížením množstva produkovaného moču.
Znaky šoku druhého stupňa sú okrem uvedených aj vysoké potenie, úzkosť, akrocyanóza, teda cyanóza prstov a pier. Dochádza k zvýšeniu pulzu na 120 úderov, dýchanie má frekvenciu do 20 za minútu, krvný tlak klesá, zvyšuje sa oligúria. Nedostatok CC sa zvyšuje na 30 %.
Pri treťom stupni hemoragického šoku dosahuje strata krvi štyridsať percent. Pacienti sú zmätení, mramorovanie a bledosť kože sú výrazne výrazné, pulzová frekvencia je viac ako 130. U pacientov v tomto stave sa pozoruje oligúria a dýchavičnosť (až tridsať nádychov za minútu), arteriálny systolický tlak je nižší ako 60 milimetrov ortuti.
Štvrté štádium hemoragického šoku je charakterizované nedostatkom CK nad 40 %, ako aj potlačením životne dôležitých funkcií: chýba vedomie, pulz a žilový tlak. Okrem toho majú pacienti plytké dýchanie, anúriu a areflexiu.
Mechanizmy ovplyvňujúce závažnosť šoku
Patologické procesy vo vývoji hemoragického šoku u ľudí sú založené na náhlom znížení objemu krvi, ktorá cirkuluje cez cievy. Pokles častí krvi vytlačených srdcom reflexne spôsobuje cievne kŕče v rôznych orgánoch, vrátane tých pre život dôležitých, ako je mozog, pľúca a srdce.
Rednutie krvi (hemodilúcia),ku ktorému dochádza v dôsledku prechodu tekutiny do cievy z tkanív, mení reologické vlastnosti krvi (agregácia erytrocytov) a spôsobuje trvalý kŕč arteriol, čo spôsobuje nezvratné poruchy mikrocirkulácie v orgánoch a tkanivách.
Katastrofické zmeny v mikrocirkulačných procesoch, ku ktorým dôjde po kríze makrocirkulácie, sú nezvratné, pre pacienta život ohrozujúce.
Núdzová starostlivosť pri hemoragickom šoku
Hlavným cieľom urgentných postupov je nájsť zdroj straty krvi a odstrániť ho, čo si často vyžaduje chirurgický zákrok. Ak chcete na chvíľu zastaviť krvácanie, použite obväz, turniket alebo endoskopickú hemostázu. Ďalším krokom, ktorý eliminuje šok a zachraňuje život pacienta, je okamžité doplnenie množstva cirkulujúcej krvi.
Pomoc pri hemoragickom šoku by mala byť okamžitá.
Rýchlosť infúzie
Rýchlosť intravenóznej infúzie roztokov by mala byť aspoň o 20 % vyššia ako rýchlosť straty krvi. Na jej určenie sa používajú ukazovatele ako srdcová frekvencia, CVP a krvný tlak. Medzi neodkladné opatrenia patrí aj katetrizácia veľkých ciev, ktorá poskytuje spoľahlivý prístup do krvného obehu a požadovanú rýchlosť účinkov.
V terminálnom štádiu sa používajú infúzie do tepny. Dôležité núdzové opatrenia sú tiež: mechanická ventilácia, inhalácia kyslíka pomocou masky, starostlivosť o pacienta (ohrievanie),správna anestézia.
Liečba hemoragického šoku
Po zastavení krvácania a venóznej katetrizácii má intenzívna liečba nasledujúce ciele:
- Odstránenie hypovolémie, ako aj doplnenie množstva CK.
- Zabezpečenie správneho srdcového výdaja a mikrocirkulácie.
- Detoxikácia.
- Obnovenie predchádzajúcich ukazovateľov kapacity krvi transportujúcej kyslík a osmolarity.
- Prevencia agregácie červených krviniek (DIC).
- Obnovenie rovnováhy a udržiavanie diurézy.
Na ich dosiahnutie je daná výhoda infúznej liečby:
- roztoky HES (až jeden a pol litra denne) a normalizácia onkotického krvného tlaku;
- kryštaloidné intravenózne roztoky až do dvoch litrov, kým sa krvný tlak nevráti do normálu;
- koloidné roztoky (dextrány a želatíny) v pomere 1:1 k infúznemu objemu ako celku;
- erytrocytová maska a iné krvné náhrady s pozorovaním CVP do stupňa hematokritu v rozmedzí 32-30%;
- použitie darcovskej krvi;
- maximálne dávky glukokortikosteroidov.
trental.
Odporúčania pre hemoragický šok by maliprísne dodržiavať.
Komplikácie
Pri dekompenzovanej forme šoku sa môže vyskytnúť reperfúzny syndróm, DIC, asystólia, kóma, ischémia myokardu, ventrikulárna fibrilácia. Po niekoľkých rokoch sa môžu vyvinúť endokrinné ochorenia a chronické patológie vnútorných orgánov, ktoré vedú k invalidite.
