Strübingova choroba - Marchiafava, alebo Marchiafava choroba - Micheli - je zriedkavé hematologické ochorenie, život ohrozujúce a charakterizované venóznou a arteriálnou trombózou, intravaskulárnou hemolýzou, systémovými léziami vnútorných orgánov. Klinické príznaky ochorenia sú dosť rôznorodé. Medzi najtypickejšie znaky patrí záchvatovitá drieková, bolesti brucha, celková slabosť, tmavý moč. Hlavnou diagnostickou metódou na stanovenie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je prietoková cytometria (nízka expresia proteínov súvisiacich s GPI na krvných bunkách). Ako hlavná patogenetická terapia sa používajú monoklonálne protilátky. Používajú sa aj foláty, doplnky železa, krvné transfúzie.
Všeobecná charakteristika choroby
Paroxysmálna nochemoglobinúria je závažná chronická patológia krvi, ktorá je založená na hemolýze vo vnútri ciev. Ochorenie sa vyznačuje vysokou úmrtnosťou. Pri tejto chorobe dochádza k zmene štruktúr erytrocytov, krvných doštičiek a neutrofilov. Marchiafava-Micheliho choroba bola prvýkrát podrobne opísaná v roku 1928 talianskym patológom E. Marchiafavou, ako aj jeho študentom Michelim. Prevalencia patológie vo svete (na 100 000 ľudí) je 15,9 prípadov. Priemerný vek prejavu patologického procesu vo väčšine prípadov je 30 rokov. Ženy majú o niečo väčšiu pravdepodobnosť, že budú trpieť týmto ochorením. Patológia sa často kombinuje s aplastickou anémiou a myelodysplastickým syndrómom.
Príčiny výskytu
Základnou príčinou paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (v ICD-10 kód patológie D59.5) sú somatické mutácie v kmeňových bunkách lokalizovaných v kostnej dreni, ktoré vedú k hemolýze, dysregulácii komplementového systému, arteriálnej a venóznej trombóza, zlyhanie kostnej drene. Mutácia je spravidla lokalizovaná v X-viazanom géne fosfatidylinozitolglykánu triedy A (PIG-A). Táto choroba, napriek povahe svojho pôvodu, nie je dedičná, ale získaná v procese života.
V prítomnosti abnormálneho bunkového klonu v periférnej krvi môže mnoho fyziologických faktorov aktivovať systém komplementu, čo môže vyvolať exacerbáciu alebo počiatočnú klinickú manifestáciu Marchiafava-Micheliho choroby. Takéto faktory sú funkčnéintervencie, rôzne infekčné choroby a dokonca aj intenzívna fyzická aktivita a stresové situácie. Hlavnou príčinou exacerbácie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie u žien je tehotenstvo. Teraz zvážte patogenézu patológie.
Patogenéza paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie
Systém komplementu je najdôležitejšou štruktúrou ľudského imunitného systému. Pri jeho aktivácii sa v tele vytvárajú špeciálne proteíny (komplementárne zložky), ktoré ničia cudzorodé mikroorganizmy (vírusy, baktérie, plesne). Aby takéto proteíny nenapádali ich vlastné krvinky, vytvárajú sa na ich membránach špeciálne ochranné prvky – inhibítory komplementu. S rozvojom paroxyzmálnej hemoglobinúrie v dôsledku mutácie vzniká nedostatok glykozylfosfatidylinozitolovej kotvy, čo prispieva k zmene štruktúry krvných buniek: zníženie expresie proteínov na bunkovom povrchu. Pozoruje sa nadmerná aktivácia niektorých prvkov komplementového systému. C5b tvorí membránový atakujúci komplex, ktorý spôsobuje hemolýzu erytrocytov vo vnútri ciev. V tomto prípade sa veľké množstvo hemoglobínu uvoľní do cievneho obehu, následne prenikne do moču, čím získa tmavú, v niektorých prípadoch až čiernu farbu.
Okrem toho sa ničia neutrofily (granulocytárne leukocyty). C5a stimuluje aktiváciu a agregáciu krvných doštičiek, čo vedie k arteriálnej a venóznej trombóze v celom tele. opatoanatomické vyšetrenie často odhalí hemosiderózu obličiek, dystrofiu a nekrózu obličkových tubulov, ložiská hydrochloridového hematínu. V štruktúrach kostnej drene sa objavujú známky aplázie - zníženie počtu hematopoetických klíčkov.
Klasifikácia
Hlavnými kritériami, ktoré sú základom klasifikácie Marchiafava-Micheliho choroby, sú detekcia patologických klonov v krvi, absencia alebo prítomnosť hemolýzy, ako aj sprievodné patologické procesy sprevádzané zlyhaním kostnej drene - myelodysplastický syndróm, aplastický anémia, myelofibróza. V medicíne existujú tri typy tohto ochorenia:
- Klasický tvar. Existujú laboratórne a klinické príznaky hemolýzy bez zlyhania kostnej drene.
- Subklinická forma. Diagnostikovaná u pacientov, ktorých krv obsahuje bunky s fenotypom PNH, ale bez známok hemolýzy.
- Marchiafava-Micheliho syndróm s krvnými patológiami. Takáto diagnóza sa robí v prípadoch, keď majú ľudia príznaky hemolýzy, v krvi sa zistí klon buniek s fenotypom PNH.
Symptomatika
Vo väčšine prípadov sa patológia vyvíja postupne. Hlavné príznaky choroby Marchiafava-Micheli priamo súvisia s hemolýzou. Po prvé, pacient má výraznú všeobecnú slabosť, závraty, malátnosť. Koža, skléra a ústna sliznica niekedy získajú žltú farbu. Mnohí pacienti majú ťažkosti s dýchaním a prehĺtaním. Približne štvrtinapacienti si všimnú, že moč je nadmerne tmavý alebo dokonca čierny (najčastejšie ráno alebo v noci). Muži môžu mať erektilnú dysfunkciu.
Trombóza
Príčinou bolesti pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je trombóza. Tromby sa môžu vytvárať kdekoľvek, no ich najčastejšou lokalizáciou je drieková oblasť a brušná dutina. Pri trombóze mezenterických ciev sa pozorujú záchvaty bolesti brucha, s zablokovaním obličkových ciev - bolesť v dolnej časti chrbta. Trombóza žíl pečene (Budd-Chiariho syndróm) vyvoláva bolesť v pravom hypochondriu, rozvoj žltačky, zväčšenie brucha v dôsledku hepatomegálie a hromadenie tekutiny v pobrušnici. S rozvojom zlyhania kostnej drene sa objavuje hemoragický syndróm - krvácanie ďasien, krvácanie z nosa, petechiálne vyrážky.
Diagnostika Marchiafava-Micheliho choroba
Pacienti s touto patológiou sú sledovaní hematológmi. Pri vyšetrení hodnotia farbu kože a slizníc. Prehmatáva sa aj brucho, zisťujú sa okolnosti, ktoré predchádzali vzniku symptómov (prechladnutie, hypotermia, stres).
Program diagnostického vyšetrenia zahŕňa:
- Biochemický krvný test, ktorý ukazuje známky hemolýzy – zvýšené hladiny laktátdehydrogenázy a nepriameho bilirubínu, nízke koncentrácie haptoglobínu, feritínu asérové železo. Často dochádza k prekročeniu referenčných hodnôt močoviny, pečeňových transamináz a kreatinínu.
- Všeobecné testy krvi a moču, ktoré ukazujú zníženie hladiny červených krviniek a hemoglobínu, zvýšenie koncentrácie retikulocytov. V niektorých prípadoch sa zistí pokles počtu granulocytových leukocytov a krvných doštičiek. Analýza moču ukazuje vysoké hladiny hemosiderínu, železa a voľného hemoglobínu.
- Verifikačným testom, ktorý je najpresnejšou metódou na potvrdenie prítomnosti patologického procesu, je prietoková cytometria. Pomocou monoklonálnych protilátok možno zistiť zníženie alebo absenciu expresie ochranných proteínov na membránach erytrocytov, granulocytov a monocytov.
- Inštrumentálne štúdie, ktoré sa používajú pri podozrení na arteriálnu alebo venóznu trombózu. Tieto štúdie zahŕňajú echokardiografiu, elektrokardiografiu, CT mozgu, brušnej dutiny a hrudníka, niekedy s kontrastom.
Liečba
Pacienti s Marchiafava-Micheliho chorobou sú hospitalizovaní na hematologickom oddelení a s ťažkou anémiou na jednotke intenzívnej starostlivosti a intenzívnej starostlivosti. Aby sa predišlo smrteľnému výsledku, lekári by mali čo najskôr začať s cielenou (špecifickou) liečbou. Pacienti so subklinickou formou patológie bez známok hemolýzy nepotrebujú terapiu - v tomto prípade je indikované pozorovanie hematológa a pravidelné sledovanie laboratórnych testov.ukazovatele. Mali by sa prísne dodržiavať klinické pokyny pre paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu.
Konzervatívna terapia
Efektívne konzervatívne metódy, ktoré úplne eliminujú prejavy ochorenia, zatiaľ neexistujú. Terapeutické opatrenia sa prijímajú na udržanie normálneho stavu pacienta, zníženie intenzity hemolýzy, pravdepodobnosti komplikácií (zlyhanie obličiek, trombóza). Konzervatívna liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (PNH) zahŕňa nasledujúce oblasti:
- Cielená liečba. Hlavným liekom, ktorý je vysoko účinný a ovplyvňuje hlavný článok v patogenéze ochorenia, je ekulizumab. Ide o monoklonálnu protilátku, ktorá je schopná viazať sa na zložku komplementu C5 a blokovať jej štiepenie na C5a a C5b. V dôsledku toho je potlačená tvorba prozápalových cytokínov a komplexu atakujúceho membránu, ktoré spôsobujú hemolýzu, agregáciu krvných doštičiek a deštrukciu neutrofilov.
- Symptomatická liečba. Na zvýšenie odolnosti červených krviniek sa predpisuje kyselina listová a vitamín B12, pri nedostatku železa - perorálne formy liekov na železo s vitamínom C. Na liečbu a prevenciu trombózy sa predpisujú antikoagulanciá.
- Imunosupresívna liečba Marchiafava-Micheliho choroby. Na obnovenie a stabilizáciu procesov hematopoézy sa používajú cytostatiká (cyklosporín, cyklofosfamid). U malého počtu pacientov je účinný antitymocytový globulín.
- Inými spôsobmieliminácia hemolýzy. Na zastavenie hemolýzy sa používajú aj glukokortikosteroidy a androgény, ale účinnosť týchto liekov je veľmi nízka. Primárnou liečbou môže byť transfúzia plnej krvi.
Chirurgická liečba
Jediným spôsobom, ako dosiahnuť vyliečenie Marchiafava-Micheliho choroby, je alotransplantácia kmeňových buniek, ktorá sa vykonáva podľa výsledkov HLA typizácie s cieľom vybrať vhodného darcu. K takýmto operáciám sa pristupuje veľmi zriedkavo, pretože sú spojené s výskytom veľkého počtu komplikácií, ktoré sú nezlučiteľné so životom (venookluzívne ochorenie pečene, reakcia štepu proti hostiteľovi). Operácia sa odporúča pre tých, ktorí sú odolní voči konvenčným terapiám.
Komplikácie
Choroba sa vyznačuje veľkým počtom nebezpečných komplikácií. Najčastejšie ide o trombózy, z ktorých asi 60 % vedie k smrti v dôsledku cievnej mozgovej príhody, infarktu myokardu, pľúcnej embólie. V dôsledku toxického účinku hemoglobínu na tubuly obličiek má asi 65% pacientov chronické ochorenie obličiek, ktoré v 8-18% prípadov spôsobuje smrť. Asi u 50 % pacientov vyvoláva trombóza malých ciev v pľúcach pľúcnu hypertenziu. Menej často v dôsledku zlyhania kostnej drene ľudia zomierajú na infekcie a masívne krvácanie.
