International Normalized Ratio (INR) je test voľby u pacientov užívajúcich antagonistov vitamínu K. Používa sa na stanovenie rizika krvácania alebo stavu zrážanlivosti. V súčasnosti sa na celom svete používajú špeciálne zariadenia na určenie medzinárodného normalizovaného pomeru.
Protrombínový čas
Perorálny antikoagulant Warfarín (tiež nazývaný Coumadin) je antagonista vitamínu K, ktorý sa široko používa na prevenciu žilovej trombózy. Inhibuje posttranslačnú karboxyláciu koagulačných faktorov II, IX, VII a X, čo znižuje ich schopnosť interagovať s fosfolipidovými membránami. Stupeň antikoagulácie dosiahnutý warfarínom sa monitoruje všeobecným koagulačným testom známym ako protrombínový čas (PTT). Vykonáva sa na citrátovej plazme. PTV sa spustípridaním tkanivového faktora spolu s fosfolipidmi a chloridom vápenatým. Táto kombinácia sa nazýva tromboplastín.
Koncept a význam
Medzinárodný normalizovaný pomer bol zavedený v snahe štandardizovať PTV. Vo svojom pôvodnom prejave bol protrombínový čas veľmi variabilný, pretože rôzne tromboplastíny boli neštandardizované a získané z mnohých rôznych zdrojov. INR nemá žiadne jednotky merania (toto je pomer) a určuje sa s presnosťou na jedno desatinné miesto. Prvým krokom pri jeho výpočte je „normalizácia“PTT porovnaním s geometrickým priemerom protrombínového času zdravej dospelej populácie. V druhej fáze sa tento pomer zvýši na úroveň indikovanú IHR alebo medzinárodným indexom citlivosti. Je funkciou tromboplastínového činidla. Na získanie MIC normálnych zdravých jedincov a pacientov stabilizovaných warfarínom sa používajú dva súbory údajov.
Definícia medzinárodného indexu citlivosti nezahŕňa pacientov, ktorých protrombínový čas je predĺžený, napríklad v dôsledku závažného ochorenia pečene. Vzťah medzi normálnymi pacientmi a pacientmi s warfarínom neposkytuje žiadne predpovede o vzťahu medzi pracovným tromboplastínovým činidlom a štandardom INR pri ochorení pečene. Jeho zvýšená hodnota v druhom prípade nechráni pacientov pred hlbokou žilovou trombózou.
Formula
Pacienti užívajúci orálneantikoagulanciá by mali kontrolovať INR. Svetová zdravotnícka organizácia používa nasledujúci medzinárodný normalizovaný pomer:
INR=PTT (protrombotický čas) pacienta ÷ kontrola PTT.
PTV sa meria v plazme. Určuje počet sekúnd, ktoré sú potrebné na vytvorenie zrazeniny v prítomnosti dostatočného množstva vápnika a tkanivového tromboplastínu, čím sa aktivuje koagulácia cez vonkajšiu dráhu. Norma medzinárodného normalizovaného pomeru sa pohybuje od 2 do 3. Môže závisieť od charakteristík pacienta, sprievodných ochorení, výživy a iných liekov. Pozorovania sa vykonávajú každé 3-4 týždne v centrách trombózy, zdravotníckych centrách alebo doma.
Možné vzorky
Rutinný test zrážanlivosti možno vykonať v lekárskom laboratóriu. To si vyžaduje vysoké termíny vrátane odberu, prepravy a spracovania vzoriek krvi. Preto bol vyvinutý test medzinárodného normalizovaného pomeru, známy aj ako „bedside“alebo „blízko patologický“test. Môže sa vykonávať u pacientov s výhodou kratšej doby obrátky a zlepšeného klinického výsledku. Prístroj na expresné stanovenie medzinárodného normalizovaného pomeru sa používa v ambulanciách lekárov, dlhodobo chorých, lekární a na selfmonitoring pacienta. Potenciálne výhody týchto zariadení zahŕňajú pohodlie, lepšiu manipuláciu, časté meranie a menšie riziko krvácania. Majú však tendenciu preceňovať nízke hodnoty a podceňovaťvysoké hodnoty INR.
Skúšobná objednávka
Štandardné klinické a laboratórne inštitúty (2017) odporúčajú odoberať vzorky na medzinárodnú normalizovanú pomerovú analýzu z venóznej krvi. Má sa podávať v skúmavke so svetlomodrým vrchom, ktorá obsahuje antikoagulant. V podstate ide o koncentrát citranu sodného 3,2%. Rúrka musí byť naplnená na 90% svojho objemu. Potom sa niekoľkokrát prevráti, aby sa krv správne premiešala s antikoagulantom. Celkový čas medzi odberom vzoriek a testovaním by nemal presiahnuť 24 hodín.
Expresná metóda. Vlastnosti
Okrem laboratórneho výskumu je povolené používať aj výslovnú definíciu medzinárodného normalizovaného pomeru. Na tento účel sa kapilárna krv z prsta aplikuje na testovací prúžok alebo kazetu. Hodnota sa považuje za prijateľnú, ak nepresahuje plus alebo mínus 0,5 jednotky v porovnaní s laboratórnym výsledkom.
Na čo slúži test
Pacient môže potrebovať tento test, ak užíva lieky, ktoré menia spôsob zrážania krvi. Lieky proti zrážaniu krvi sú užitočné, ak je pacient vystavený riziku mŕtvice. Ošetrujúci lekár pomocou INR zistí, či sú cielené lieky proti zrážaniu krvi alebo či je potrebné zmeniť dávkovanie. Pomáha tiež diagnostikovať a zvládať ochorenie pečene a krvácanie.
Súvisiace testy
Ak má ošetrujúci lekár obavy z funkcie pečene alebo rizika krvácaniapacient si môže objednať ďalšie testy:
- Počet krvných doštičiek.
- Protrombínový čas.
- Výskum čiastočne aktivovaného tromboplastínového času.
- Fibrín D-dimér.
- Hladina fibrinogénu.
- Trombínový čas.
V prípade potreby
Indikácie na získanie hodnoty INR sú:
- Krvácavá diatéza u pacientov s nedostatkom faktorov zrážanlivosti vo vonkajšej dráhe.
- Diseminovaná intravaskulárna koagulácia.
- Základný odber vzoriek pred začatím antikoagulácie.
- Sledovanie účinnosti a bezpečnosti pacienta pod vplyvom "Warfarínu". Aby sa eliminovalo riziko vzniku srdcových zrazenín, fibrilácie predsiení a venózneho tromboembolizmu.
- Test syntetickej funkcie pečene a výpočet modelu na posúdenie konečného štádia jej ochorenia.
Potenciálna diagnóza
Medzinárodný normalizovaný pomer sa bežne používa ako náhrada za protrombínový čas. Zvyšuje sa v nasledujúcich prípadoch:
- Používanie antikoagulancií. "Warfarín" inhibuje gama-karboxyláciu faktorov závislých od vitamínu K. Úplný antikoagulačný účinok sa prejaví do jedného týždňa po užití "Warfarínu". Užívanie iných antikoagulancií (heparín, rivaroxaban, apixaban,edoxaban, dabigatran, argatroban) môže viesť k predĺženiu PTV.
- Dysfunkcia pečene. Pečeň syntetizuje faktory zrážanlivosti závislé od vitamínu K aj nezávislé od vitamínu K. Metabolizuje sa v ňom "warfarín". Ochorenie pečene je spojené s predĺžením PTT. So zvýšenou hodnotou nie sú pacienti „auto-antikoagulanciami“, pretože odrážajú homeostatické abnormality v koagulačných faktoroch a zvyšujú riziko trombózy.
- Nedostatok vitamínu K. Podvýživa, dlhodobé užívanie multispektrálnych antibiotík a syndróm malabsorpcie tukov môžu predĺžiť PTT.
- Intravaskulárna diseminovaná koagulácia predlžuje protrombotický čas.
- Nedostatok faktorov zrážanlivosti vo vonkajšom trakte, získané inhibítory fibrinogénu alebo kombinovaný nedostatok môže viesť k predĺženiu PTP.
- Antifosfolipidové protilátky. Lupusové antikoagulanciá môžu predĺžiť protrombotický čas.
Normálne a kritické výsledky
Pre normálnych pacientov, ktorí neužívajú antikoaguláciu, je medzinárodný normalizovaný pomer zvyčajne 1,0. U pacientov, ktorí sú na antikoagulácii, sa INR pohybuje od 2 do 3. Hladiny nad 4,9 sa považujú za kritické a zvyšujú riziko krvácania. Terapeutický rozsah INR sa u pacientov s protetickou chlopňou líši:
- S mechanickou bikuspidálnou aortálnou chlopňou bez iných rizikových faktorov tromboembólie International Normalized Ratioje 2-3 počas prvého trimestra po operácii chlopne. Za tri mesiace – od 1,5 do 2.
- S klapkovým ventilom novej generácie je INR 2,5.
- S mechanickou protetickou aortálnou chlopňou a ďalším rizikovým faktorom pre tromboembolické príhody (fibrilácia predsiení, predchádzajúci tromboembolizmus, systolická dysfunkcia ľavej komory, hyperkoagulačný stav) alebo mechanická protetická aortálna chlopňa staršej generácie je medzinárodný normalizovaný pomer 3.
- Pri mechanickej mitrálnej alebo trikuspidálnej protetickej chlopni je cieľové INR 3.
interferujúce faktory
Niekoľko faktorov, ktoré môžu ovplyvniť hodnotu medzinárodného normalizovaného pomeru, je uvedených nižšie:
- Pravidlá používania antikoagulancií. Kontrola a úprava dávky spolu s potravinovými a liekovými interakciami sťažujú liečbu v klinickej praxi.
- Drogové interakcie. Lieky, ktoré spôsobujú zvýšenie INR: antibiotiká, antimykotiká, chemoterapeutiká, antidepresíva tretej generácie, amiodarón, alopurinol. Niekoľko liekov môže znížiť hodnotu INR. Napríklad dikloxacilín, nafcilín, azatioprín, antiepileptiká, vitamín K, extrakt z ľubovníka bodkovaného.
- Chronické ochorenie pečene môže interferovať s dávkovaním warfarínu, hodnotou INR a homeostázou koagulácie.
- Akútne infekcie a gastrointestinálne infekciechoroby môžu ovplyvniť manažment INR.
Možné riziká
Hladiny INR pod cieľovým rozsahom sú spojené so zvýšeným rizikom trombózy. Štúdie ukázali, že viac ako trojnásobné riziko rekurentného venózneho tromboembolizmu je spojené so subterapeutickou úrovňou medzinárodného normalizovaného pomeru.
INR vyššie ako je terapeutické rozmedzie je spojené so zvýšeným rizikom krvácania, z ktorých najalarmujúcejším stavom je intrakraniálne krvácanie. Môže to byť aj hematúria alebo gastrointestinálne krvácanie.
Bezpečnosť pacienta a vzdelávanie
Na zníženie nežiaducich účinkov spojených s antikoagulanciami bola navrhnutá intenzívna edukácia pacientov prostredníctvom distribúcie letákov. Klinické usmernenia odporúčajú testovať pacientov na znalosti základov medzinárodného normalizovaného pomeru. Prenosné zariadenia na jej meranie sa stávajú dostupnými pre väčšinu pacientov.
Klinický význam
Včasné monitorovanie INR a vzdelávanie zamerané na pacienta o jeho manažmente sa považuje za nevyhnutné v starostlivosti o pacienta. Medzinárodný normalizovaný pomer v terapeutickej nomenklatúre je prísľubom optimálnych výsledkov pacientov prostredníctvom usmernení pre klinickú prax.
