Ženské telo je periodicky prestavované (prirodzené cyklické zmeny) vplyvom hormónov, ktoré riadia zložité mechanizmy súvisiace s jeho reprodukčným systémom (súbor orgánov zabezpečujúcich proces oplodnenia). Pre nástup tehotenstva musí byť splnený predpoklad – rast a normálny vývoj ovariálnych folikulov, ktoré fungujú ako akási „nádoba“na už oplodnené vajíčka.
Výklad pojmu „folikul“
Toto je malý anatomický útvar, ktorý vyzerá ako žľaza alebo vak naplnený intrakavitárnymi sekrétmi. Vaječníkové folikuly sa nachádzajú v ich kortikálnej vrstve. Sú hlavnými rezervoármi pre postupne dozrievajúce vajíčko.
Na začiatku dosahujú folikuly z kvantitatívneho hľadiska významné hodnoty v oboch vaječníkoch (200 - 500 miliónov), z ktorých každý obsahuje jednu zárodočnú bunku. Avšak po celú dobu puberty ženy (30-35 rokov)iba 400-500 exemplárov dosiahne plnú zrelosť.
Vnútorné procesy evolúcie folikulov
Pretekajú vo svojich vakoch a vyznačujú sa množením granulóznych alebo zrnitých buniek, ktoré vypĺňajú celú dutinu.
Potom granulárne bunky produkujú tekutinu, ktorá ich tlačí a odtláča od seba, pričom ich smeruje k periférnym častiam folikulu (proces plnenia vnútornej dutiny folikulárnou tekutinou).
Čo sa týka samotného folikulu, výrazne sa zväčšuje ako vo veľkosti, tak aj v objeme (až do priemeru 15-50 mm). A obsahovo je to už tekutina so soľami, bielkovinami a inými látkami.
Vonkajšie je pokrytý plášťom zo spojivového tkaniva. A práve tento stav folikulu sa považuje za zrelý a nazýva sa Graaffov vezikul (na počesť holandského anatóma a fyziológa Reniera de Graafa, ktorý túto štrukturálnu zložku vaječníka objavil v roku 1672). Zrelá „bublina“narúša dozrievanie svojich náprotivkov.
Aký veľký by mal byť folikul?
S nástupom puberty (14-15 rokov) úplne dokončí svoj vývoj. Za normálne sa považuje, ak počas folikulárnej fázy, keď sa začína menštruačný cyklus, dozrieva v oboch vaječníkoch niekoľko folikulov, z ktorých iba jeden dosahuje významnú veľkosť, a preto je uznávaný ako dominantný. Zostávajúce vzorky podliehajú atrézii (reverzný vývoj). Produktom ich životnej činnosti je estrogén, ženský pohlavný hormón, ktorý ovplyvňuje oplodnenie, pôrod, ale aj obsah vápnika a metabolizmus.
Dominantný folikul, ktorého veľkosť sa zväčšuje v priemere o 2-3 mm každý deň, dosiahne svoj normálny priemer (18-24 mm) v čase ovulácie.
Generačná funkcia ako priorita
Zvnútra je zrelý folikul vystlaný vrstevnatým epitelom, práve v ňom (v zhrubnutej oblasti - tuberkulo nesúce vajíčko) sa nachádza zrelé vajíčko schopné oplodnenia. Ako bolo uvedené vyššie, normálna veľkosť folikulu je 18-24 mm. Na samom začiatku menštruačného cyklu je na povrchu vaječníka pozorovaný jeho výčnelok (pripomínajúci tuberkulu).
Ďalej sa steny folikulu výrazne stenčujú, čo vedie k jeho prasknutiu. Takže namiesto Graaffovho vezikula sa objavuje žlté teliesko - dôležitá žľaza s vnútornou sekréciou.
Vzhľadom na množstvo hormonálnych porúch môže táto medzera chýbať, a preto vajíčko neopustí vaječník a nenastane proces ovulácie. Práve tento moment sa môže stať hlavnou príčinou neplodnosti a dysfunkčného krvácania z maternice.
Folikulometria: definícia, možnosti
Toto je ultrazvuková diagnostická štúdia, prostredníctvom ktorej je k dispozícii sledovanie vývoja a rastu folikulov. Najčastejšie sa k nemu uchyľujú ženy, ktoré trpia neplodnosťou alebo nepravidelnosťou menštruačného cyklu. Predmetná manipulácia vám umožňuje sledovať dynamiku ovulácie pomocou ultrazvuku.
Na začiatku menštruačného cykluje možné pozorovať proces rastu endometria av neskoršom období - vývoj folikulu. Takže môžete určiť presnú veľkosť folikulov podľa dňa cyklu.
Kedy je potrebná folikulometria?
Tento diagnostický test vám umožňuje:
- nastavte začiatok ovulácie presne na konkrétne dni;
- určiť veľkosť folikulu pred ovuláciou;
- analyzovať výkonnosť folikulárneho aparátu;
- naplánujte si pohlavie bábätka;
- nastaviť integritu fáz menštruačného cyklu;
- vypočítajte si najlepší deň na počatie;
- monitorujte priebeh viacpočetných tehotenstiev;
- diagnostikovať menštruačné poruchy;
- zhodnotiť individuálne hormonálne pozadie pacienta;
- monitorujte priebeh vhodnej liečby.
Hodnota ukazovateľov normy a patológie vývoja folikulov
Na samom začiatku svojho vývoja je indikátorom v stave „norma“veľkosť folikulu v priemere 15 mm. Ďalej, ako už bolo spomenuté, zvyšuje sa o 2-3 mm za deň.
Mnohé ženy zaujíma otázka: "Aká je veľkosť folikulu pri ovulácii?" Považuje sa za normálne - asi 18-24 mm. Potom sa objaví corpus luteum. Zároveň sa nevyhnutne zvyšuje hladina progesterónu v krvi.
Jednému ultrazvuku chýba schopnosť vytvoriť úplný obrazvývoj (dozrievanie) folikulu, pretože je obzvlášť dôležité kontrolovať každé jednotlivé štádium.
Hlavné patológie, ktoré narúšajú dozrievanie folikulov, sú:
1. Atrézia je involúcia neovulovaného folikulu. Aby som bol presný, po vytvorení sa vyvíja do určitého bodu a potom zamrzne a ustúpi, takže ovulácia nikdy nenastane.
2. Perzistencia - zachovanie vírusu, keď je ešte funkčne aktívny, v bunkách tkanivových kultúr alebo v tele počas obdobia charakteristického pre akútnu infekciu. V tomto prípade sa folikul tvorí a vyvíja, ale nedôjde k jeho prasknutiu, v dôsledku čoho sa nezvyšuje luteinizačný hormón. Táto forma anatomickej formácie je zachovaná až do úplného konca cyklu.
3. Folikulárna cysta je typom funkčnej formácie lokalizovanej v tkanive vaječníkov. V tejto situácii nepraskne neovulovaný folikul, existuje ďalej a najčastejšie sa v ňom hromadí tekutina a následne vzniká cysta väčšia ako 25 mm.
4. Luteinizácia je vznik žltého telieska, ktoré sa niekedy vytvorí bez prasknutia folikulu, ktorý sa následne aj vyvíja. Táto situácia je možná, ak došlo k skoršiemu zvýšeniu hodnoty LH alebo poškodeniu štruktúry vaječníka.
Veľkosti folikulov podľa dňa cyklu
Už od prvých dní nasledujúceho cyklu je pomocou ultrazvuku vidieť, že vo vaječníkoch je niekoľko antrálnych anatomických útvarov, ktoré následne rastú. Ich nárast je spôsobený vplyvomšpeciálne hormóny, z ktorých hlavné sú folikuly stimulujúci hormón (FGS) a estradiol. Za predpokladu, že ich hladina zodpovedá stanovenej norme pre obsah týchto látok v krvi, má žena najčastejšie stabilnú ovuláciu a anovulačné cykly sú pozorované maximálne dvakrát do roka.
Antrálne folikuly vo vaječníkoch, ktorých veľkosť je nevýznamná, by mali byť podľa normy prítomné v oboch gonádach v množstve nepresahujúcom deväť kusov. Spravidla nemajú priemer väčší ako 8-9 mm. Následne sú to antrálne folikuly, ktoré pod vplyvom zodpovedajúcich hormónov povedú k takému dôležitému anatomickému útvaru, akým je dominantný folikul, ktorého veľkosť ich v priemere prevyšuje 2,5-krát.
Priemerný menštruačný cyklus je 30 dní. Niekde na desiaty deň sa z celej sady antrálnych folikulov zvýrazní dominantný.
Pacienti majú často otázku: „Akú veľkosť by mal byť folikul v tomto štádiu?“Na prvom sedení folikulometrie sa veľkosť prakticky nelíši od zvyšku (12-13 mm). Je potrebné pripomenúť, že tento diagnostický ultrazvuk vám umožňuje určiť veľkosť folikulov podľa dňa cyklu.
Pri prvom stretnutí bude odborník schopný presne povedať, koľko dominantných folikulov sa už vytvorilo. Najčastejšie je to jediné (v pravom alebo ľavom vaječníku). Avšak v prípade, že pacient podstúpi špeciálnu stimuláciu ovulácie, môžu existovať takéto folikuly.niekoľko, čo vedie k viacpočetnému tehotenstvu, samozrejme, za predpokladu dozrievania dvoch alebo viacerých dominantných anatomických štruktúr.
Druhé stretnutie sa uskutoční po troch dňoch. Vo svojom kurze lekár:
- potvrdzuje prítomnosť dominantného folikulu;
- určuje veľkosť folikulu podľa menštruačných cyklov;
- fixuje (ak je to tak) opačný vývoj folikulu.
Špecialista starostlivo vyšetrí oba vaječníky ženy. Ak sledujete veľkosť folikulov podľa dňa cyklu, potom pri druhom sedení má priemer 17-18 mm. Už je to asi 13. deň.
Na treťom sedení (transvaginálny ultrazvuk) môžete vidieť, že veľkosť folikulu pred ovuláciou (vrchol jeho veľkosti) nadobudla hodnotu 22-25 mm. To naznačuje bezprostredné (v najbližších hodinách) prasknutie, v dôsledku čoho zrelé vajíčko prenikne do brušnej dutiny a potom prenikne do vajíčkovodu. Asi jeden deň je náchylná na oplodnenie a následne uhynie. Treba poznamenať, že životaschopnosť vajíčka je niekoľkonásobne menšia ako životaschopnosť spermií.
Existujú aj prípady, keď dominantný folikul rastie rôznou rýchlosťou, a preto môžu byť potrebné viac ako tri sedenia tohto ultrazvuku. Ak pacient opakovane zaznamenal svoju regresiu, potom jej lekár spravidla predpisuje dennú folikulometriu (od 9. do 10. dňa cyklu). Tým sa identifikuje začiatok regresie a potom sa určí príčina tohto javu.
Je teda vhodné ešte raz pripomenúť, že veľkosť folikulu je možné určiť pomocou cyklov včas diagnostického ultrazvukového vyšetrenia - folikulometria. Umožní nielen kontrolovať dozrievanie uvažovanej dominantnej anatomickej formácie, ale aj identifikovať príčiny odchýlok, ktoré bránia tomuto reprodukčnému procesu (ak existujú).
Stimulácia ovulácie
Iným spôsobom, jej indukcia. Ide o komplex rôznych druhov lekárskych manipulácií, ktorých účelom je nástup tehotenstva. Je žiadaný v rámci modernej gynekológie v súvislosti so ženskou neplodnosťou z mnohých dôvodov.
Na začiatok stojí za to interpretovať pojem neplodnosť - stav, keď žena do 35 rokov nemôže otehotnieť po dobu 12 mesiacov pod podmienkou aktívneho sexuálneho života, ako aj pár (žena nad 35 rokov a muž - 40 rokov), ktorého tehotenstvo nenastane skôr ako šesť mesiacov.
Indikácie a kontraindikácie pre stimuláciu
Indukcia sa vykonáva v dvoch prípadoch:
- anovulačná neplodnosť;
- neplodnosť neznámeho pôvodu.
Hlavné kontraindikácie tohto postupu sú:
- porušenie priechodnosti vajíčkovodov;
- nemožnosť úplnej diagnostiky pomocou ultrazvuku;
- mužská neplodnosť;
- vyčerpanie existujúcej folikulárnej rezervy.
Indukcia ovulácie sa nevykonáva pri dlhodobej liečbe problémov s neplodnosťou (viac ako dva roky).
Schémy postupu
Sú vyjadrené v dvoch protokoloch:
- zvýšenie minimálnych dávok;
- znižovanie vysokých dávok.
V prvom prípade sa počas tejto manipulácie najprv zavedie liek "Clomiphene" (nesteroidný syntetický estrogén), ktorý blokuje estradiolové receptory. Potom sa liek zruší a tým sa spustí mechanizmus spätnej väzby: zvýšenie syntézy gonadotropných hormónov a aktívne uvoľňovanie luteinizačných a folikuly stimulujúcich hormónov. V konečnom dôsledku by to malo viesť k dozrievaniu folikulov. Takže môžeme povedať, že klomifén je indikátorom ovulácie.
Počas tejto manipulácie, týkajúcej sa indukcie ovulácie, dozrieva len jeden folikul, čiže pravdepodobnosť viacpočetného tehotenstva a súvisiacich komplikácií (napríklad ovariálny hyperstimulačný syndróm) je prakticky vylúčená.
Po momente, keď veľkosť folikulov počas stimulácie podľa prvej schémy dosiahne priemer 18 mm (s hrúbkou endometria 8 mm), sú zavedené spúšťače (lieky napodobňujúce uvoľňovanie LH). Potom, po zavedení hCG, nastáva ovulácia približne o dva dni neskôr.
Druhá schéma manipulácie je použiteľná hlavne u žien, ktoré majú nízku ovariálnu rezervu a nízku pravdepodobnosť účinku malých dávok FSH.
Požadované indikácie pre túto manipuláciu:
- vek ženy nad 35 rokov;
- hodnota FSH nad 12 IU/l (v deň 2-3 cyklu);
- objem vaječníkov do 8 cm3 pozri;
- sekundárna amenorea a oligomenorea;
- prítomnosť operácie vaječníkov, chemoterapie alebo rádioterapie.
Viditeľný výsledokby sa mala objaviť na šiesty deň. Významným vedľajším účinkom ovplyvňujúcim vaječníky pri tejto metóde indukcie ovulácie je riziko ich hyperstimulačného syndrómu. V prípade, že sa pri ďalšom ultrazvuku zistia folikuly vo vaječníkoch, ktorých veľkosť presahuje priemer 10 mm, lekár to považuje za signál na preventívne zákroky pri tomto syndróme.
Kontrolný ultrazvuk
Je potrebné potvrdiť ovuláciu transvaginálnym ultrazvukom. Je to rovnako dôležité ako samotné monitorovanie. Už skôr bolo spomenuté, aká je veľkosť folikulu pred ovuláciou (priemer 18-24 mm), avšak ani po dosiahnutí požadovanej veľkosti sa kapsula nemusí preraziť a zrelé vajíčko sa neuvoľní do brušnej dutiny. Kontrolný ultrazvuk sa vykonáva 2-3 dni po odhadovanom okamihu ovulácie.
Na tomto sedení lekár skontroluje stav vaječníkov na príznaky ovulácie:
- žiadny dominantný folikul;
- je prítomné žlté teliesko;
- v priestore za maternicou je nejaká tekutina.
Je dôležité poznamenať, že ak odborník vykoná kontrolný ultrazvuk v neskoršom období, už nezistí tekutinu ani žlté teliesko.
Nakoniec by bolo užitočné ešte raz odpovedať na otázku: „Aká je veľkosť folikulu počas ovulácie? Tento dominantný anatomický útvar v čase ovulácie dozrieva do veľkosti približne 18 - 24 mm v priemere. Je potrebné pripomenúť, že veľkosť endometria a folikulov sa mení v závislosti od dňa menštruačného cyklu.
