V článku sa budeme zaoberať príčinami brušného ascitu.
Je to sekundárny stav, ktorý je charakterizovaný akumuláciou transudátu alebo exsudátu vo voľnej dutine pobrušnice. Ascites sa klinicky prejavuje vo forme zväčšenia brucha, pocitu plnosti, dýchavičnosti a bolesti pobrušnice. Diagnostika patológie zahŕňa CT, ultrazvuk, diagnostickú laparoskopiu, ultrazvuk s analýzou ascitickej tekutiny. Na začatie patogenetickej terapie ascitu je v každom prípade potrebné určiť príčinu, ktorá spôsobila nahromadenie tekutiny. V prípade ascitu sú symptomatickými opatreniami vymenovanie diuretík pacientovi, ako aj punkčné odstránenie tekutiny z peritoneálnej dutiny.
Ascites
Opuch brucha, známy aj ako brušná vodnateľnosť či ascites, môže sprevádzať priebeh najrozsiahlejšieho zoznamu ochorení v oblasti gynekológie, lymfológie, gastroenterológie, reumatológie, kardiológie, onkológie, endokrinológie, urológie. Akumulácia peritoneálnej tekutiny v tejto patológiicharakterizované zvýšením tlaku vo vnútri pobrušnice, zatlačením bránicovej kupole do hrudnej dutiny. Súčasne je výrazne obmedzená respiračná pulmonálna exkurzia, narušený krvný obeh, činnosť srdca a peritoneálnych orgánov. Masívny abdominálny edém môže byť tiež sprevádzaný defektmi elektrolytov a významnou stratou bielkovín. S ascitom, teda zlyhaním srdca a dýchania, sa môžu vyvinúť ťažké metabolické poruchy, v dôsledku ktorých sa prognóza hlavného ochorenia zhorší.
Príčiny brušného ascitu
Serózny obal pobrušnice je normálny - ide o produkciu malého množstva tekutiny pobrušnicou, ktorá je potrebná pre voľný pohyb črevných slučiek a prevenciu možného zlepovania orgánov. Tento exsudát je reabsorbovaný rovnakým peritoneom. V dôsledku množstva ochorení je narušená bariérová, resorpčná a sekrečná funkcia pobrušnice, čo spôsobuje ascites.
Častejšie sa vyskytuje opuch brucha u mužov s cirhózou.
Pri ascitickom syndróme je brucho zvyčajne zväčšené rovnomerne, koža je natiahnutá. U mnohých pacientov možno na brušnej stene vidieť modré vzory, ktoré pripomínajú hlavu medúzy. Ich výskyt vyvoláva portálnu hypertenziu a v dôsledku toho rozšírenie žilových ciev. Keď sa vnútrobrušný tlak zvyšuje, pupok vyčnieva smerom von. V priebehu času sa u pacientov, ktorí trpia ascitom, zistí kýla pupočníkového krúžku. Opuch brucha s cirhózou pečene sa vyskytuje v posledných štádiách patológie.
Unovorodenecký ascites sa často pozoruje pri hemolytickom ochorení plodu. V ranom veku - s exsudatívnou enteropatiou, podvýživou, vrodeným nefrotickým syndrómom. Ascites sa môže vyvinúť s rôznymi abdominálnymi poruchami:
- difúzna peritonitída tuberkulóznej, parazitickej, hubovej, nešpecifickej etiológie;
- pseudomyxoma;
- abdominálny mezotelióm;
- peritoneálna karcinóza v dôsledku rakoviny žalúdka a hrubého čreva, vaječníkov, endometria alebo prsníka.
Ascites je patológia, ktorá sa môže stať príznakom polyserozitídy (t. j. súčasného zápalu pohrudnice, perikarditídy a kvapavky pobrušnice), ktorá sa pozoruje pri systémovom lupus erythematosus, reumatizme, urémii, reumatoidnej artritíde, Meigsovom syndróme (vrátane so zahrnutím hydrotoraxu, ascitu a ovariálnych fibrómov).
Ascites je často spôsobený patológiami, ktoré sa vyskytujú pri portálnej hypertenzii - vysokom tlaku portálneho hepatálneho systému (portálna žila s vývodmi). Abdominálny edém a portálna hypertenzia sa môžu vyvinúť v dôsledku cirhózy pečene, alkoholickej hepatitídy, hepatózy; trombóza pečeňových žíl spôsobená rakovinou pečene, krvnými chorobami, hypernefrómom, rozšírenou tromboflebitídou atď.; trombóza (stenóza) dolnej dutej žily alebo portálnej žily; prekrvenie žíl pri zlyhaní pravej komory.
Nedostatok bielkovín
Ascites sa môže vyvinúť v dôsledku nedostatku bielkovín, ochorenia obličiek (chronická glomerulonefritída, nefrotický syndróm), myxedému, srdcového zlyhania, lymfostázy v dôsledku kompresielymfatický kanál hrudnej kosti, obštrukcia odtoku lymfy z peritoneálnej dutiny, lymfangiektázie, gastrointestinálne ochorenia (Crohnova choroba, pankreatitída, chronická hnačka).
Príčiny zväčšenia brucha by mal určiť lekár. Patogenéza ascitu je teda založená na komplexnom komplexe hemodynamických, zápalových, vodno-elektrolytových, hydrostatických a metabolických defektov, v dôsledku ktorých dochádza k vylučovaniu intersticiálnej tekutiny, ktorá sa hromadí v peritoneálnej dutine.
Príznaky ascitu
Opuch brucha sa v závislosti od príčin môže vyvinúť postupne, keď sa zväčšuje v priebehu niekoľkých mesiacov, alebo náhle. Pacient si zvyčajne všimne priberanie na váhe, zmeny veľkosti oblečenia alebo problémy so zapínaním opasku.
Klinické príznaky ascitu sa vyznačujú pocitom plnosti brucha, bolesťou brucha, tiahou, plynatosťou, grganím a pálením záhy, nevoľnosťou. Brucho, keď sa objem tekutiny zväčšuje, zväčšuje sa, pupok vyčnieva. V stojacej polohe - žalúdok je ochabnutý, v polohe na bruchu - sploštený, napučiava v bočných častiach (tzv. "žabie brucho"). Ak je pobrušnicový výpotok veľký, objavujú sa opuchy nôh, dýchavičnosť, ťažkosti s pohybom, najmä ohýbaním a otáčaním trupu. Silné zvýšenie tlaku vo vnútri pobrušnice s ascitom môže viesť k femorálnej alebo pupočnej hernii, hemoroidom, varikokéle a rektálnemu prolapsu.
Tuberkulózna peritonitída
Kedytuberkulózna peritonitída, ascites je spôsobený sekundárnou infekciou peritoneálnej dutiny v dôsledku črevnej alebo genitálnej tuberkulózy. Tuberkulózny ascites je tiež charakterizovaný horúčkou, stratou hmotnosti, príznakmi všeobecnej intoxikácie. Okrem ascitickej tekutiny sa v peritoneálnej dutine diagnostikujú lymfatické uzliny pozdĺž črevného mezentéria. Exsudát, ktorý bol získaný z tuberkulózneho ascitu, má hustotu viac ako 1016 a obsah bielkovín je od 40 do 60 g/l, sediment vrátane endotelových buniek, erytrocytov a lymfocytov obsahuje tuberkulózne mykobaktérie, pozitívny Riv altov test.
Opuch brucha s rakovinou je veľmi častý. Ak ascites sprevádza peritoneálnu karcinózu, vyznačuje sa mnohými zväčšenými lymfatickými uzlinami, ktoré sú hmatateľné cez prednú stenu peritonea. Hlavné sťažnosti v tejto forme ascitu sú diagnostikované umiestnením primárneho nádoru. Peritoneálny výpotok má takmer vo všetkých prípadoch hemoragický charakter, niekedy sú v sedimente atypické bunky.
U pacientok s Meigsovým syndrómom sa zisťuje ovariálny fibróm (v niektorých prípadoch zhubné nádory vaječníkov), hydrotorax a ascites. Charakterizovaná ťažkou dýchavičnosťou a bolesťou brucha. Zlyhanie pravej komory srdca, ktoré prebieha spolu s ascitom, sa prejavuje edémom chodidiel a nôh, akrocyanózou, bolesťou v pravom hypochondriu, hepatomegáliou, hydrotoraxom. Ascites pri zlyhaní obličiek je spojený s difúznym edémom podkožného tkaniva a kože - anasarka.
Trombóza golierových žíl
Ascites objavujúci sa na pozadí trombózy portálnej žily má trvalý charakter,a je tiež sprevádzaný jasným bolestivým syndrómom, miernou hepatomegáliou, splenomegáliou. V dôsledku výskytu kolaterálnej cirkulácie sa často objavuje rozsiahle krvácanie z hemoroidov alebo kŕčových žíl pažeráka. V periférnej krvi sa zisťuje trombocytopénia, leukopénia, anémia.
Ascites je ochorenie, ktoré sprevádza portálnu intrahepatálnu hypertenziu, charakterizovanú stredne ťažkou hepatomegáliou, svalovou dystrofiou. Na koži brucha je jasne viditeľné rozšírenie siete žíl vo forme „hlavy medúzy“. Pretrvávajúci ascites pri postrenálnej portálnej hypertenzii je sprevádzaný žltačkou, vracaním, nevoľnosťou a ťažkou hepatomegáliou.
Vyskytuje sa aj opuch brucha so srdcovým zlyhaním. U sedavých pacientov so srdcovým ochorením dochádza k hromadeniu tekutiny v bruchu, krížovej kosti, bokoch a panvových orgánoch. Opuch, hoci sa považuje za najcharakteristickejší znak srdcového zlyhania, nie je jediný. Pacienti majú dýchavičnosť a tachykardiu, čo naznačuje zanedbanie patológie.
Pri nedostatku bielkovín je ascites najčastejšie malý; zaznamenáva sa pleurálny výpotok, periférny edém. Pri reumatických ochoreniach je polyserozitída vyjadrená špecifickými príznakmi kože, prítomnosťou tekutiny v dutine pleury a perikardu, ascitom, artralgiou a glomerulopatiou. Pri poruchách odtoku lymfy (chylózny ascites) sa veľkosť brucha rýchlo zväčšuje. V laboratóriu v ňom ascitická tekutina mliečneho odtieňa pastovitej konzistencieštúdia určila lipoidy a tuky. Objem tekutiny v peritoneálnej dutine s ascitom môže dosiahnuť až 5-10 alebo dokonca 20 litrov.
Opuch žalúdka u starších ľudí je oveľa bežnejší ako u mladých ľudí.
Diagnostické funkcie
V prvom rade je potrebné vylúčiť iné možné príčiny zväčšovania brucha - cysta na vaječníkoch, obezita, nádory pobrušnice, tehotenstvo a pod. Na diagnostiku patológie a jej zdroja sa vykonáva palpácia a perkusie brucha, MSCT pobrušnice, ultrazvuk lymfatických a venóznych ciev, ultrazvuk peritoneálnej dutiny, scintigrafia pečene, vyšetrenie ascitickej tekutiny, diagnostická laparoskopia.
Ako určiť opuch brucha, to je pre mnohých zaujímavé.
Pri ascite je poklep brucha charakterizovaný tuposťou zvuku, ako aj posunom hranice tuposti pri zmene polohy tela. Ak položíte dlaň na stranu brucha, môžete pocítiť chvenie (príznak kolísania), keď poklepete prstami na opačnú plochu brucha. Obyčajná rádiografia peritoneálnej dutiny môže identifikovať ascites, ak je množstvo voľnej tekutiny viac ako pol litra.
S ascitom z laboratórnych testov, analýzy koagulogramu, hladín IgG, IgM, IgA, biochemických pečeňových testov, stupňa všeobecnej analýzy moču. U pacientov s portálnou hypertenziou je EGDS predpísaný na detekciu zmenených kŕčových žíl žalúdka alebo pažeráka. Na skiaskopii hrudnej kosti je možné určiť tekutinu v pleurálnych dutinách, vysoký stav bránicového fundu a obmedzenie pulmonálnej respiračnej exkurzie.
BV procese ultrazvuku orgánov peritoneálnej dutiny s ascitom sa určuje stav a veľkosť tkanív sleziny a pečene, sú vylúčené procesy nádoru a zápalu pobrušnice. Vďaka hepatoscintigrafii sa zisťuje absorpčno-vylučovacia aktivita pečene, jej štruktúra a veľkosť, závažnosť cirhotických porúch. Dopplerografia umožňuje posúdiť vaskulárny prietok krvi portálnym systémom. Na posúdenie stavu splenoportálneho lôžka sa vykonáva selektívna angiografia - splenoportografia (portografia).
Všetci pacienti s ascitom, ktorý bol zistený prvýkrát, podstúpia diagnostickú laparocentézu odberu vzoriek a analýzu povahy tekutiny: stanovenie bunkového zloženia, hustoty, obsahu bielkovín, ako aj bakteriologickú kultiváciu. Ak je ťažké rozlíšiť prípad ascitu, je indikovaná exploračná laparotómia alebo laparoskopia s cielenou biopsiou brucha.
Liečba ascitu
Pri patogenetickej terapii ascitu je potrebné eliminovať zdroj jeho rozvoja, teda primárne ochorenie. Na zmiernenie prejavov ascitu sa predpisuje obmedzovanie tekutín, bezsolná diéta, diuretiká (furosemid, spironolaktón pod rúškom liekov s draslíkom), upravujú sa poruchy metabolizmu voda-elektrolyt a pomocou antagonistov receptorov sa znižuje portálna hypertenzia. ACE inhibítorov a angiotenzínu II. Súčasne sa používajú hepatoprotektory, ako aj intravenózne podávanie proteínových prípravkov (roztok albumínu, natívna plazma).
Mnohí sa čudujú, na čo sa furosemid predpisuje.
Je to silné a rýchlo pôsobiace diuretikum (diuretikum). Mal by sa užívať v minimálnej dávke, ktorá poskytne požadovaný účinok. Furosemid sa predpisuje zvyčajne na edém spojený s:
- ochorenie srdca;
- kongescia v systémovom a pľúcnom obehu;
- hypertenzná kríza;
- poruchy obličiek (nefrotický syndróm);
- ochorenie pečene.
Lieky by mal sledovať lekár kvôli možným vedľajším účinkom a riziku predávkovania vedúcemu k dehydratácii, zlyhaniu srdca, nebezpečne nízkemu krvnému tlaku a iným nebezpečným účinkom.
Prečo sa "furosemid" predpisuje pacientom je teraz jasné.
Pri ascite, ktorý je odolný voči prebiehajúcej medikamentóznej liečbe, sa používa abdominálna laparocentéza (paracentéza), čiže punkčné odstránenie tekutiny z peritoneálnej dutiny. Na jednu punkciu je žiaduce evakuovať nie viac ako štyri až šesť litrov ascitickej tekutiny kvôli možnosti kolapsu. Ak sa vpichy často opakujú, vytvárajú sa podmienky na zápaly brucha, tvorbu zrastov a zvyšuje sa pravdepodobnosť komplikácií z ďalších sedení laparocentézy. Preto sa pri dlhotrvajúcom odstraňovaní tekutiny s masívnym ascitom inštaluje permanentný peritoneálny katéter.
Zásahy, ktoré poskytujú podmienky pre priameodstránenie peritoneálnej tekutiny je čiastočná deperitonizácia a peritoneovenózny skrat stien peritoneálnej dutiny. Pri ascite sú nepriame zásahy operácie, ktoré znižujú tlak v portálovom systéme. Patria sem manipulácie s ukladaním rôznych druhov porto-kaválnych anastomóz (intrahepatálny transjugulárny portosystémový skrat, portokaválny skrat, zníženie prietoku krvi slezinou), ako aj lymfovenózna anastomóza. V niektorých prípadoch s refraktérnym ascitom sa vykonáva splenektómia.
Terapeutická laparocentéza. Okrem toho, že tento zákrok vyžaduje veľa času pre pacienta aj lekára, vedie k strate opsonínov a bielkovín, pričom ich obsah neovplyvňujú diuretiká. Znížené hladiny opsonínov môžu zvýšiť riziko primárnej peritonitídy
Problém vhodnosti podávania koloidných roztokov pacientovi po eliminácii veľkého objemu ascitickej tekutiny zatiaľ nie je vyriešený. Cena jednej infúzie albumínu sa pohybuje od 120 do 1250 USD. Zmeny sérového kreatinínu, elektrolytov a plazmatického renínu u pacientov, ktorí nedostali koloidnú infúziu, sa nezdajú byť klinicky významné a nemajú za následok zvýšenú morbiditu alebo mortalitu.
Obchádzanie. Približne päť percent zvyčajných dávok diuretík sa stáva neúčinnými, zatiaľ čo zvyšovanie dávky spôsobuje zhoršenie funkcie obličiek. V takýchto situáciách je predpísaný posun. V niektorých prípadoch sa vykonáva portoqualový posun zo strany na stranu, ale tovyznačujúce sa vysokou úmrtnosťou. Napríklad Denver alebo peritoneovenózny skrat môže podľa Le Vin zlepšiť stav niektorých pacientov. Vo väčšine prípadov musí človek stále užívať diuretiká, ale ich dávky sa môžu znížiť. Okrem iného sa zlepšuje prekrvenie obličiek. U tridsiatich percent pacientov sa vyvinie trombóza skratu a je potrebné ich nahradiť. Peritoneovenózny skrat je kontraindikovaný pri srdcovom zlyhaní, sepse, krvácaní z kŕčových žíl a pri malígnych novotvaroch v anamnéze. Miera prežitia pacientov a miera komplikácií u ľudí s cirhózou po tejto forme bypassu je určená stupňom poškodenia funkcie obličiek a pečene. Najlepšie výsledky boli dosiahnuté u pacientov s pretrvávajúcim ascitom, ale zároveň s celkom intaktnou funkciou pečene. V súčasnosti je peritoneo-ovenózna bypassová operácia vyhradená len pre niekoľko pacientov, u ktorých zlyhala laparocentéza ani diuretiká, alebo ktorým zlyhali diuretiká u ľudí, ktorí musia príliš dlho cestovať za odborníkom, aby podstúpili terapeutickú laparocentézu raz za dva týždne
Ortopedickú transplantáciu pečene možno vykonať aj pri tvrdohlavom ascite, ak sú na to iné indikácie.
Prognóza patológie
Prítomnosť opuchu brucha výrazne zhoršuje priebeh základného ochorenia a zhoršuje prognózu. Ascites sám o sebe môže vyvinúť komplikácie, ako je spontánna bakteriálna peritonitída, hepatorenálnasyndróm, hepatálna encefalopatia a krvácanie.
Nepriaznivé prognostické faktory u pacientov s ascitom sú pokročilý vek (nad 60 rokov), zlyhanie obličiek, hypotenzia (menej ako 80 mm Hg), hepatocelulárny karcinóm, cirhóza pečene, diabetes mellitus, zlyhanie pečeňových buniek atď. Pre ascites je dvojročná miera prežitia asi päťdesiat percent.
Pravdepodobnosť recidívy a možné komplikácie
Treba mať na pamäti, že kvôli ascitu sa v každom prípade zhoršuje priebeh hlavného ochorenia, čo spôsobuje hydrotorax, respiračné zlyhanie, herniu, nepriechodnosť čriev a mnohé ďalšie komplikácie. Aj keď sa ascites dá vyliečiť, musíte byť veľmi opatrní na svoje zdravie, pretože vždy existuje šanca na relaps. Preto je aj po zbavení sa ascitu nutné dodržiavať diétu predpísanú odborníkom.
Ak sa človek čuduje, prečo sa žalúdok zväčšil, musí ísť šťavnato k lekárovi.
Akumulácia tekutiny v peritoneálnej dutine môže spôsobiť vážne nepohodlie, ale skôr ako sa tak stane, objavia sa ďalšie príznaky. Nemali by zostať bez dozoru, určite by ste sa mali poradiť s lekárom.
