Bilirubínová encefalopatia (tiež nazývaná kernikterus) je stav charakterizovaný smrťou mozgových buniek v dôsledku toxického účinku vysokej koncentrácie bilirubínu (nepriama frakcia) na ne. Tento stav je najčastejší u novorodencov a vyžaduje okamžitú liečbu, inak môže viesť k invalidite a dokonca k smrti pacienta.
Etiológia ochorenia
Možné príčiny bilirubínovej encefalopatie u novorodencov sú nasledovné:
- hemolytická choroba (nekompatibilita matky a dieťaťa Rhesus alebo skupinová inkompatibilita);
- diabetes matky;
- sepsa novorodencov;
- traumatizácia dieťaťa pri pôrode s tvorbou rozsiahlych hematómov;
- toxoplazmóza (vnútromaternicová infekcia);
- žltačka u predčasne narodených detí.
Pod vplyvom ktoréhokoľvek z uvedených procesovnepriamy bilirubín (to znamená nespracovaný hepatocytmi) sa uvoľňuje do krvi vo veľkých množstvách, čo spôsobuje neurotoxický účinok na mozgové tkanivo.
Patologické znaky
Povrch mozgu má svetložltý odtieň. Časť preparátu odhaľuje charakteristické žlté sfarbenie mozgových štruktúr (mozoček, hipokampus, talamus, trup a iné). Aj nenatreté miesta však podliehajú patologickým zmenám.
V postihnutých oblastiach v dôsledku odumierania neurónov vzniká glióza a dochádza k atrofii nervového tkaniva. Patomorfologický obraz je zároveň podobný ako pri hypoxických léziách, čiže možno s vysokou mierou pravdepodobnosti predpokladať, že neviazaný bilirubín, poškodzujúci bunkové membrány, vedie k poruche využitia kyslíka v mozgových tkanivách. A hypoxické poškodenie vedie k ešte väčšiemu zvýšeniu citlivosti neurónov na toxické účinky bilirubínu.
To znamená, že jadrová žltačka (bilirubínová encefalopatia) nie je len zmena farby mozgových štruktúr pod vplyvom bilirubínu. Je to tiež celý rad patologických špecifických procesov prebiehajúcich na bunkovej úrovni.
Bilirubínová encefalopatia u dospelých
Príčiny poškodenia mozgových štruktúr bilirubínom u dospelých spočívajú v ťažkých dekompenzovaných patológiách pečene (cirhóza, hepatitída).
Choroba u dospelých sa vyvíja postupne a je sprevádzaná nárastom neurologických symptómov. Zároveň sa do popredia dostávajú psychické poruchya motorická aktivita, prejavujúca sa nespavosťou, kognitívnymi zmenami, zníženou aktivitou atď.
Klinické prejavy
Prvé príznaky patológie sa najčastejšie vyskytujú u donosených detí na 2. až 5. deň a u predčasne narodených detí - na 7. deň. Prítomnosť hyperbilirubinémie však môže viesť k rozvoju ochorenia počas celého novorodeneckého obdobia (až 28 dní).
Skoré symptómy takejto encefalopatie sú nešpecifické a môžu sa zhodovať s príznakmi hypoglykémie, sepsy, intrakraniálneho krvácania, hypoxie a iných akútnych patologických stavov novorodenca.
Prvými príznakmi začínajúceho poškodenia mozgu je spravidla zníženie sacieho reflexu, ospalosť a vymiznutie Morovho reflexu. S zhoršovaním (progresiou) ochorenia miznú šľachové reflexy, dochádza k poruche dýchania, vzniká opistotonus, napätá veľká fontanela, kŕčovité zášklby tvárových svalov a svalov končatín, dieťa prenikavo kričí.
Potom sa objavia kŕče sprevádzané prudkým natiahnutím paží a otočením rúk, zovretých v päste, dovnútra.
Ďalšia aktivita procesu často vedie k smrti, inak sa stav dieťaťa zlepšuje a vývoj je normálny. Po roku sa však svalová stuhnutosť, opistotonus a hyperkinéza znova objavia. Do druhého roku života kŕče a opistotonus zmiznú, avšak mimovoľné nepravidelné pohyby spojené s hypotenziou alebo svalovou stuhnutosťou pretrvávajú a stabilizujú sa.
V troch rokoch nadobúda bilirubínová encefalopatia u detí trvalý a zreteľný charakter, ktorý sa prejavuje poruchou sluchu na zvuky s vysokou frekvenciou, choreoatetózou, kŕčmi, dyzartriou, strabizmom, oligofréniou, extrapyramídovými poruchami. Niekedy sa vyskytuje ataxia, hypotenzia a pyramídové poruchy.
Pri miernej bilirubínovej encefalopatii sa následky môžu prejaviť ako strata sluchu, stredne ťažké alebo mierne poruchy motorickej koordinácie, syndróm hyperaktivity v kombinácii s poruchou pozornosti (minimálna mozgová dysfunkcia). Tieto príznaky môžu byť kombinované alebo prítomné oddelene. Encefalopatia však nemusí byť diagnostikovaná až do vstupu do školy.
Štádium procesu
Patológia má štyri štádiá vývoja:
- Symptómy bilirubínovej encefalopatie sú nešpecifické: objavuje sa slabosť, zvracanie, monotónny plač bez emócií. Svalový tonus a chuť do jedla sú znížené.
- Objavujú sa príznaky encefalopatie, dieťatko má ohnuté končatiny, nedá sa ohnúť, brada je prisunutá k hrudníku, dieťa neprirodzene plače. V niektorých prípadoch je možná hypertermia a epizódy apnoe.
- Stav pacienta (zvyčajne 10-12 dní života bábätka) sa citeľne zlepšuje, no tento jav nie je spojený s uzdravovaním, naopak, proces napreduje. Svalová stuhnutosť ustupuje, nie sú žiadne kŕče.
- Vyvíja sa v 2 mesiacoch života dieťaťa. Príznaky sú na vzostupe. Existujú príznaky podobné ako pri detskej mozgovej obrne. Dieťa výrazne zaostávapsychoemocionálny a fyzický vývoj.
Diagnostické opatrenia
Hyperbilirubinémiu možno považovať za fyziologickú iba v prípadoch vylúčenia absolútne všetkých patologických faktorov jej výskytu. Berúc do úvahy skutočnosť, že hyperbilirubinémia je najčastejšie spôsobená hemolytickými alebo fyziologickými príčinami, vyšetrenie pacienta by malo zahŕňať nasledujúce testy:
krvný test (všeobecný) s povinným výpočtom počtu retikulocytov a mikroskopiou krvného náteru;
- Coombsov test (nepriamy a priamy);
- určenie skupiny a Rh-príslušnosti krvi matky a dieťaťa;
- určenie množstva nepriameho a priameho bilirubínu;
Zvýšenie obsahu bilirubínu v pupočníkovej krvi, prítomnosť príznakov žltačky v prvý deň života, ak je hladina nekonjugovanej frakcie vyššia ako 34 µmol/l, svedčí o prítomnosti patologickej žltačky.
V niektorých prípadoch môžu byť pri bilirubínovej encefalopatii predpísané MRI, ultrazvuk a CT.
Kondičná terapia
Detský kernikterus (bez ohľadu na jeho štádium) lieči detský neurológ. Takéto deti sú spravidla hospitalizované.
Liečba choroby u dospelého sa tiež vykonáva v nemocnici pod neustálym dohľadom lekára.
Liečba ochorenia spočíva v odstránení príčin hyperbilirubinémie a obnovení normálnej koncentrácie bilirubínu v krvi. Používa sa ako liečbafototerapia.
Vplyvom žiarenia sa toxický nepriamy bilirubín premieňa na špeciálny izomér, ktorý sa ľahko vylučuje obličkami a pečeňou a neviaže sa na krvné albumíny. V prípadoch, keď sa koncentrácia bilirubínu vplyvom fototerapie nezníži, je predpísaná transfúzia plazmy.
Ak boli predchádzajúce metódy neúčinné alebo symptómy rýchlo narastali, pacientovi sú predpísané priame transfúzie krvi.
Užité drogy
Ak z nejakého dôvodu nie je možná priama transfúzia, predpisujú sa lieky, ktoré ovplyvňujú syntézu a transformáciu bilirubínu („protoporfyrín“).
Vzhľadom na to, že kernikterus je výsledkom toxických účinkov bilirubínu na neuróny, pri jeho liečbe sa vždy používajú neuroprotektory.
Antikonvulzívna liečba sa podáva, keď je to indikované.
V prípade hemolytickej choroby s priamym pozitívnym Coombsovým testom sú účinné intravenózne imunoglobulínové infúzie.
Frekvencia výskytu, dôsledky a predpovede
Podľa údajov z pitvy sa kernikterus vyskytuje u novorodencov v akomkoľvek gestačnom veku bez adekvátnej liečby hemolytickej choroby a koncentrácií bilirubínu nad 25-30 mg.
Výskyt ochorenia u predčasne narodených detí s hyperbilirubinémiou sa pohybuje od 2 do 16 %. Presnejšie čísla nie je možné určiť kvôli širokej škále symptómov choroby.
Prítomnosť výrazného komplexu neurologických symptómov je nepriaznivým prognostickým znakom. Úmrtnosť v tomto prípade teda dosahuje 75% a 80% prežívajúcich pacientov má bilaterálnu choreoatetózu sprevádzanú mimovoľnými svalovými kontrakciami. Okrem toho sú celkom bežné komplikácie ako hluchota, mentálna retardácia a spastická tetraplégia.
Deti s anamnézou hyperbilirubinémie by mali byť vyšetrené na hluchotu.
Napriek zlepšenej diagnóze sa kernikterus stále vyskytuje. Existujú informácie o jeho výskyte na pozadí hyperbilirubinémie bez akýchkoľvek dôvodov. Odborníci preto odporúčajú povinné sledovanie bilirubínu 1-2 deň života u všetkých novorodencov, aby sa identifikovali pacienti s vysokou pravdepodobnosťou rozvoja závažnej hyperbilirubinémie a v dôsledku toho encefalopatie.
Preventívne opatrenia
Je dôležité študovať koncentráciu bilirubínu v prípade žltačky v prvý deň života a v prítomnosti hyperbilirubinémie - aby sa vylúčil rozvoj hemolytickej choroby.
Sledovanie stavu bábätka je povinné do 3 dní po prepustení, najmä u predčasne narodených (do 38 týždňov) detí, ktoré boli prepustené z pôrodnice pred 2. dňom života.
Frekvencia pozorovaní je určená vekom, v ktorom bolo dieťa prepustené, a prítomnosťou rizikových faktorov. Niektoré deti sú pozorované počas dňa. Riziká možno predvídať posúdením úrovnehodinové zvýšenie bilirubínu.
