Počet rôznych lekárskych dokumentov, ktoré lekári v súčasnosti používajú, je veľmi veľký. Zároveň jedno z centrálnych miest zaberá zdravotná karta stacionára. Tento dokument má pevný formát, avšak v závislosti od konkrétneho strediska a jeho zamerania sa môže v menších detailoch líšiť.
Aké sekcie sú v zdravotnom zázname?
Na prednej strane je miesto na uvedenie priezviska, mena a priezviska pacienta, názvu oddelenia a čísla oddelenia, konečnej diagnózy, ako aj dátumov prijatia a prepustenia.
Po titulnej strane nasleduje administratívna časť. Sú tam uvedené všetky možné údaje o pacientovi. Hovoríme o jeho priezvisku, mene a priezvisku, mieste registrácie, čísle pasu, forme liečby (rozpočtovej alebo platenej), organizácii, ktorá pacienta poslala na hospitalizáciu.
Diagnostika
Po všeobecných informáciách o pacientovi pokračuje zdravotná dokumentácia hospitalizovaného pacienta listom s diagnózou. Po vstupe pacienta na prijímacie oddelenie je v tejto časti indikovaná diagnóza odosielajúcej organizácie. Treba si uvedomiť, že nie vždy je to pravda. Potom nasleduje miesto pre klinickú diagnostiku. Túto časť vypĺňa lekár zo špecializovaného odboru, na ktorom sa pacient lieči. Túto časť je potrebné absolvovať do 3 dní (toľko času dostane ošetrujúci lekár na zistenie príčiny ochorenia). Po ňom je špeciálny formulár, ktorý označuje konečnú diagnózu, teda tú, s ktorou je pacient prepustený. Môže mať určité rozdiely od klinických. Tu sa zadáva nielen názov samotnej patológie, ale aj jej kód, ktorý je určený podľa klasifikácie ICD-10.
Dynamický dohľad
Tým sa zdravotný záznam hospitalizovaného pacienta nekončí. Vzorka akéhokoľvek zdravotného záznamu obsahuje informácie o stave, v ktorom bol pacient prijatý. Na to sú určené dve sekcie. V zdravotnej dokumentácii hospitalizovaného pacienta je na prijímacom oddelení miesto pre podrobné údaje o vyšetrení lekárom. Druhým z nich je „Vstupné vyšetrenie u ošetrujúceho lekára“. Okrem toho môže byť vykonaná nezávisle, spolu s primárom oddelenia alebo spolu s lekármi iného profilu.
Zdravotný záznam hospitalizovaného pacienta navyše obsahuje požadovanú sekciuaby lekár mohol do anamnézy zapísať informácie o periodických prehliadkach pacienta. Táto časť je určená pre lekára, aby mohol sledovať klinický priebeh konkrétnej patológie. Vďaka tomuto stĺpcu je uľahčená kontinuita medzi zdravotníckymi pracovníkmi. Napríklad sa stáva, že pacienta najskôr ošetrí jeden lekár a potom sa presunie k inému špecialistovi. Bez informácií odrážajúcich, čo sa pacientovi stalo predtým, bude pre nového lekára problematické okamžite navigovať v pláne liečby.
Okrem toho formulár so záznamom o hospitalizácii obsahuje časť, ktorú vyžadujú konzultujúci lekári.
Diagnostická sekcia
Zahŕňa akýkoľvek zdravotný záznam hospitalizovaného pacienta. Formulár s prijatými analýzami, ako aj výsledkami inštrumentálnych štúdií pomôže lekárovi rýchlo sa zorientovať a stanoviť jedinú správnu diagnózu.
Na týchto stránkach môže lekár porovnať všetky potrebné ukazovatele, na základe ktorých vznikne podozrenie na určitú patológiu. Táto časť môže byť časom doplnená o výsledky nového výskumu.
Epikríza
Registrácia zdravotného záznamu hospitalizovaného pacienta pokračuje písaním epikrízy. Táto časť je akýmsi krátkym úryvkom zo všetkých ostatných častí histórie prípadu. Tu lekár uvádza všetky najdôležitejšie informácie o počiatočnom stave pacienta, diagnóze, výsledkochlaboratórne testy a inštrumentálne štúdie, ako aj objem a účinnosť liečby. Zvyčajne sa v epikríze vypĺňanie lekárskeho záznamu hospitalizovaného pacienta končí.
Statement
Po tom, čo osoba dokončí celú liečebnú kúru v nemocnici, je prepustená z oddelenia. Súčasne už bývalý pacient dostane doklad o jeho pobyte v nemocnici. V mnohom to pripomína epikrízu. Tento výpis je pre človeka potrebný z toho dôvodu, že potvrdzuje skutočnosť, že lekár stanovil konkrétnu diagnózu. Treba ho odniesť na kliniku v mieste bydliska. Je to potrebné, aby lekár, ktorý lieči človeka ambulantne, mal úplné informácie o patológii, ktorá je prítomná u jeho pacienta. Okrem toho môžu byť potrebné originálne výpisy z nemocnice, ak osoba potrebuje zaregistrovať skupinu so zdravotným postihnutím prostredníctvom MREC.
V konečnom dôsledku je prepustenie nevyhnutné pre samotného pacienta. Ide o to, že jeho poslednými bodmi sú „odporúčania“. Tam lekár indikuje pacientovi všetko, čo je potrebné urobiť, aby proces obnovy prebehol čo najrýchlejšie a bez relapsov. Dodržiavanie odporúčaní je najdôležitejšou podmienkou prevencie progresie existujúceho chronického ochorenia, ako aj zníženia pravdepodobnosti akútnej patológie.
Prečo je potrebná anamnéza?
V prvom rade je to legálnedokument, ktorý môže byť jedným z kľúčových v procese riešenia niektorých sporov. Ak sa pacient sťažuje na svojho lekára alebo naopak, zdravotnícky personál sa sťažuje na osobu podstupujúcu ústavnú liečbu v ich ústave, všetka pozornosť sa opäť upriamuje na anamnézu.
Ďalšou dôležitou úlohou každého nemocničného zdravotného záznamu je komunikácia medzi lekármi z rôznych inštitúcií. Faktom je, že extrakt sa vydáva na základe anamnézy. V nemocnici sú stanovené obe diagnózy, ako aj všetky výsledky laboratórnych a inštrumentálnych štúdií vykonaných v nemocnici. V prípade, že osoba vezme svoju výpoveď na kliniku, jej lekár bude mať o nej úplnejšie informácie.
V súčasnosti sa v záujme čo najužšej komunikácie medzi zdravotníckymi zariadeniami vyvíjajú nové prístupy k prenosu prepustení z nemocnice do siete ambulancií. V prvom rade hovoríme o počítačových technológiách, ktoré umožňujú prenášať veľké množstvo informácií cez internet. Táto metóda je celkom pohodlná, ale vyžaduje si vývoj seriózneho softvéru na uľahčenie vyhľadávania kliniky, ku ktorej je osoba pridelená, ako aj úplnú ochranu prenášaných údajov pred neoprávneným prístupom tretích strán.
