Jednou z dôležitých jednotiek v zdravotníckom informačnom systéme je elektronický zdravotný záznam. S týmto dokumentom sa stretáva takmer každý zdravotnícky ústav, pri svojej činnosti ho využívajú lekári, sestry a figuranti. V súlade s GOST sa elektronická anamnéza vzťahuje na typ zdravotnej dokumentácie, od ktorej závisí kvalita starostlivosti.
Prečo potrebujeme elektronickú dokumentáciu v nemocniciach
Prevažnú časť informačných systémov v zdravotníctve tvorí túžba po úplnej automatizácii účtovných funkcií (účtovanie služieb a spotrebného materiálu), vytvorenie kvalitnej elektronickej zdravotnej knižky a kontrola kvality starostlivosť o pacientov sú vlastne druhoradé záležitosti. Nie je prekvapujúce, že takáto informatizácia komplikuje prácu zdravotníckemu personálu a spôsobuje ťažkosti pri realizácii.
Vedenie elektronickej anamnézy so správnou implementáciou je veľajednoduchšie ako bežné lekárske záznamy na papieri v chápaní väčšiny ruských lekárov. Táto forma dokumentácie má niekoľko výhod:
- zbavuje lekárov potreby robiť rutinnú „papierovú“prácu;
- minimalizuje pravdepodobnosť lekárskych chýb;
- pomáha zlepšovať kvalitu starostlivosti prostredníctvom širokej škály odborných znalostí a analýz;
- zvyšuje úroveň dôvery pacienta v zdravotnícke zariadenie.
Lekár má vždy možnosť vytlačiť si výsledky štúdie, vyšetrenia, zoznámiť sa s odporúčaniami iných odborníkov, ich lekárskymi predpismi. Pacient má tiež právo dostať do rúk výpis a všetky potrebné informácie. Na tento účel sa musí obrátiť na register lekárskej inštitúcie. Okrem toho je možné z elektronickej zdravotnej knižky (GOST R 52636-2006) vytiahnuť potrebné informácie pre účtovníctvo, pričom je dôležité, aby v ohlasovacej dokumentácii neboli žiadne nezrovnalosti a nezrovnalosti. Napríklad, keď je služba zaplatená a uvedená v účtovnom oddelení, ale v zdravotnom zázname pacienta nie je nič uvedené.
Štandardy zdravotníckych informácií v Rusku a zahraničí
O problémoch v oblasti informatizácie medicíny sa u nás diskutuje pravidelne. Mnohí odborníci ako zástancovia zavádzania elektronických systémov považujú medzinárodné a európske normy za príkladné. Systémy elektronickej anamnézy vychádzajú zo skúseností a praxe zahraničných lekárov. Zároveň je ťažké pomenovať krajinu, v ktorej sa problémy prechodu zpapierové záznamy na elektronické možno považovať za úplne vyriešené.
Hlavným dôvodom nedokonalosti informatizácie v rôznych krajinách sveta je rôznorodosť štandardov a informačných systémov, ktoré si neustále konkurujú na úrovni vývoja, ako aj neúspechy významných a veľmi perspektívnych európskych projektov. Preto by bolo nesprávne klasifikovať Rusko v tejto oblasti ako outsidera. Informatizačné inštitúcie vyspelých krajín sú stále vo štartovacej pozícii, vrátane USA: tu sú relevantné projekty na automatizáciu vyhotovovania a údržby lekárskych dokumentov približne na rovnakej úrovni ako naše domáce.
Implementácia takýchto programov do značnej miery závisí od národných charakteristík systému zdravotnej starostlivosti, takže nie vždy je vhodné a užitočné riešenie osvojiť si skúsenosti iných mocností.
Čo je to „BARS“?
Elektronický zdravotný záznam neexistuje sám o sebe. Takýto dokument môžete vytvoriť v rámci špeciálneho informačného systému. Jednou z nich je skupina BARS. Ide o univerzálny nástroj na automatizáciu práce zdravotníckych zariadení bez ohľadu na profil a špecializáciu, počet pobočiek, zdravotníckych stredísk atď.
Tento informačný produkt zahŕňa vytvorenie funkcionality na automatické zúčtovanie všetkých štádií diagnostického a liečebného procesu, od objednania sa k lekárovi až po vystavenie elektronického zdravotného záznamu akončiac správou dokumentov, finančným výkazníctvom. Informačné systémy BARS Group sú určené aj na tvorbu individuálnych projektov s prihliadnutím na potreby konkrétnej inštitúcie.
Jadrom elektronického zdravotného záznamu pacienta vytvoreného v rámci tohto systému je jednoduchý počítačový program, ktorý vám umožňuje efektívne a efektívne organizovať prácu kliniky automatizáciou všetkých cyklov služieb a obchodných procesov.
Výhody medicínskeho informačného systému BARS zahŕňajú:
- garancia produktívnej práce zdravotníckeho personálu;
- zvyšovanie lojality návštevníkov;
- obsluha existujúcich zákazníkov a možnosť prilákať nových;
- kvalitné riadenie zdrojov a kontrola toku pacientov s cieľom analyzovať konkurencieschopnosť;
- schopnosť objektívne posúdiť kvalitu poskytovaných služieb a pracovať na jej zlepšovaní.
Systém má jednoduché a nekomplikované rozhranie, ktoré je veľmi výhodné pre používateľov, ktorí majú len základné počítačové zručnosti. Používatelia môžu získať prístup k elektronickým zdravotným záznamom nielen v nemocnici, ale aj kdekoľvek na svete prostredníctvom internetu.
Systém má centralizovanú databázu s bezpečným vzdialeným prístupom pre používateľov. Pre lekárov, ošetrovateľský personál a pacientov je k dispozícii klientsky režim cez webový prehliadač, ktorý funguje v akomkoľvek operačnom prostredí (Microsoft Windows, Mac OS, Linux atď.). Samotný informačný systém je postavený na tom, čo IT odborníci nazývajú základným princípom trojvrstvovej architektúry. Obsahuje databázový server Oracle a webový server, ako aj webový prehliadač. Tento komplex poskytuje vysokú spoľahlivosť uložených údajov a poskytuje skvelé príležitosti na integráciu informácií.
Používatelia elektronických zdravotných záznamov
Keď už hovoríme o elektronických záznamoch o pacientoch, treba rozumieť súborom softvérových a hardvérových metód a nástrojov, ktoré vám umožnia úplne sa vyhnúť používaniu papierových nosičov informácií v procese ich diagnostiky a liečby. Navyše, použitie tohto pojmu si nevyžaduje faktické upustenie od papierovej dokumentácie a röntgenových snímok, ktoré sa v dôsledku rôznych okolností budú dlhodobo používať súčasne s elektronickým zdravotným záznamom.
Podmienky používania informačných systémov nie sú v rozpore s papierovým workflow, preto neexistujú žiadne prekážky pre ich paralelnú existenciu. V tejto súvislosti vyvstáva otázka, či by vývojári mali viesť proces implementácie informačných systémov tak, aby sa dosiahol úplný prechod na bezpapierové technológie. V najbližšom období sa plánuje ukončenie realizácie projektu, ktorý by väčšine oddelení liečebného ústavu umožnil vyriešiť mnohé problémy. Elektronický zdravotný záznam je určený pre niekoľko skupín používateľov s rôznymi cieľmi.
Takže napríklad pre správu inštitúcie slúžia elektronické zdravotné záznamy ako nástroj na operatívnekontrolu nad procesom liečby. Vďaka zavedeniu informačnej základne majú primár, primári oddelení, pracovníci oddelenia lekárskej štatistiky a registra možnosť kedykoľvek získať spoľahlivé zovšeobecnené informácie.
Elektronická anamnéza poskytuje bežnému zdravotníckemu personálu neustály prístup k podrobným informáciám o pacientoch, ich anamnéze, predchádzajúcich odvolaniach. Pre vedcov sú lekárske záznamy predmetom pravidelného zberu a analýzy údajov používaných vo vývoji a výskume. Elektronická anamnéza zohráva úlohu aj pre zamestnancov plánovacích a ekonomických štruktúr inštitúcie. Zdravotná karta pomáha sledovať finančné transakcie počas lekárskeho a diagnostického procesu.
Všetky vyššie uvedené skupiny používateľov majú vlastnú predstavu o úlohe elektronickej anamnézy, a preto má proces implementácie systému svoje vlastné požiadavky, ktoré sa často ukážu ako protichodné. V tomto zmysle je úlohou projektových manažérov pre zavedenie elektronických zdravotných záznamov nájsť rozumný kompromis medzi používateľmi vo všetkých fázach vývoja a modernizácie systému.
Interný obsah
Aký dokument upravuje štruktúru elektronického zdravotného záznamu? Ciele a zásady normalizácie v Ruskej federácii sú jasne definované federálnym zákonom z 27. decembra 2002 „O technickom predpise“a pravidlá praktického používania národných noriem Ruskej federácie sú GOST R 1.0-2004 „Štandardizácia“. v Ruskej federácii. Základné ustanovenia“. Základnéprávnym aktom, ktorý upravuje túto oblasť informatizácie zdravotníctva je národná norma Ruskej federácie „GOST R 52636-2006 Elektronický zdravotný záznam“.
Automatizované zdravotné záznamy možno klasifikovať podľa typu informácií, ktoré obsahujú. Všetky informácie v elektronickom zázname pacienta pozostávajú z niekoľkých častí:
- formálna časť vrátane pasových údajov, nozologického formulára, všeobecného popisu manipulácií, záverov konzultantov, diagnostikov atď.;
- čiastočne formalizované informácie (popis ťažkostí a symptómov, posúdenie celkového stavu pacienta pri prijatí do zdravotníckeho zariadenia, výsledky laboratórnych testov);
- informácie, ktoré nemožno formalizovať.
Do poslednej kategórie patrí samotná anamnéza, komentáre ošetrujúceho lekára alebo iných vysoko špecializovaných špecialistov k diagnóze, pozorovacie denníky pacienta a ďalšie časti, ktoré si vyžadujú podrobný, ale nie vždy štandardom zodpovedajúci popis. Navyše, rozdelenie do viacerých skupín nie je spôsobené ani tak množstvom informácií, keďže tento faktor nemá pre automatizované procesy zásadný význam, ale možnosťou ich konsolidácie. Vzor elektronického zdravotného záznamu obsahuje nasledujúce údaje:
- informácie o prijatí (dátum a čas, počiatočná diagnóza, stav v čase príchodu);
- kódy oddelení počas hospitalizácie (ak pacient využíva platené služby);
- klinická diagnóza na základe vyšetrenia;
- dátum prepustenia;
- štatistické informácie;
- údaje o návštevách a poskytovaných službách;
- dokumentácia primárnych a následných inšpekcií;
- diagnostické výsledky;
- formy listov dočasnej invalidity;
- protokoly chirurgických zákrokov, anestéziologická starostlivosť;
- karta na pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Aké sú požiadavky na elektronický zdravotný záznam
V súlade s GOST 52636-2006 nie je zakázané používať elektronický zdravotný záznam ako primárny lekársky dokument. Takáto zdravotná karta obsahuje záznamy o pravidelných pozorovaniach pacienta, predpísané diéty, hárky s predpismi, laboratórne testy s výsledkami, poznámky o manipuláciách, fyzioterapii, masážach, cvičebnej terapii atď. Správy o prepustení vo väčšine moderných kliník sú tiež zostavované elektronicky. Výpis alebo potvrdenie zo zdravotnej karty získate oveľa rýchlejšie.
Zdravotný záznam v elektronickej podobe prechádza povinným štádiom kódovania - ide o automatickú aktualizačnú operáciu v systéme informácií o lekárskych predpisoch a diagnóze pacienta. Okrem toho sa v podobnom režime automaticky vyplní štatistický kupón. Využitie elektronickej zdravotnej knižky a súvisiacich programov, doplnkových subsystémov prispieva ku konečnému prechodu na elektronickú správu dokumentov v rámci polikliniky, lôžkových alebo iných oddelení zdravotníckeho zariadenia.
V súlade s GOST,Elektronická zdravotná knižka musí spĺňať množstvo požiadaviek. Zvlášť dôležité je:
- dostupnosť všetkých informácií súvisiacich s popisom zdravotného stavu pacienta, predchádzajúcimi vyšetreniami alebo liečbou;
- zaručenie používania systému pacientmi a zdravotníckym personálom zdravotníckeho zariadenia za rovnakých podmienok;
- nemožnosť zmeniť už zadané údaje za účelom ochrany informácií pred falšovaním;
- vzdialený prístup;
- prijímanie údajov na generovanie účtovných správ;
- dostupnosť informácií, ktoré môžu byť potrebné na špecializované vyšetrenie.
Hlavným problémom obmedzujúcim vedenie elektronického zdravotného záznamu je chýbajúci jasne vyvinutý mechanizmus na obmedzenie prístupu a zákaz spätných zmien záznamov, ako aj nedostatok podrobných informácií o každom zázname (kto ho vytvoril a keď), slabá ochrana proti úniku.
Elektronické záznamy pacientov v poliklinikách
V súčasnosti poznáme niekoľko modelov elektronických zdravotných záznamov a množstvo programov, ktoré sa používajú v zdravotníckych zariadeniach vrátane verejných nemocníc. Poliklinika je hlavným miestom, kde sa generujú záznamy o pacientoch. V niektorých inštitúciách sa používa elektronický model správy dokumentov s využitím osobných elektronických digitálnych podpisov pacientov, zvyčajne napevno uložených na médiu (USB kľúč, sociálna karta atď.). Môže tiež ukladať údaje zdravotného poistenia.
Druhá kópia elektronického podpisu je uložená elektronicky. Kľúče sa odosielajú do šifrovaného trezoru inštitúcie. Všetci špecialisti a ošetrovateľský personál majú svoj osobný kľúč na hmotnom nosiči, ktorý im umožňuje prístup do elektronickej podateľne. Každý záznam do databázy sa zaznamená a automaticky sa vygeneruje záznam všetkých epizód prístupu. Po každej návšteve pacienta sa vytvorí nový súbor XML, ktorý sa podpíše kľúčom lekára a zašifruje digitálnym podpisom pacienta. Tieto akcie potvrdzujú totožnosť špecialistu a pacienta, na konci je uvedený dátum záznamu.
Ak chcete získať vzdialený prístup alebo vytvoriť záložnú kópiu elektronického zdravotného záznamu, musíte synchronizovať databázu lekárskeho zariadenia s federálnym serverom, ktorý tiež poskytuje ochranu proti falšovaniu a falšovaniu informácií so starou platnosťou. Zároveň nie je možné čítať záznamy na samotnom federálnom serveri, pretože to vyžaduje osobné kľúče lekárov a pacientov.
Ak chce pacient ísť do iného zdravotníckeho zariadenia alebo potrebuje hospitalizáciu, musí si zobrať kľúč a odovzdať ho do dočasného úložiska personálu tejto nemocnice. To umožní vzdialený prístup k hlavnej mape a novým záznamom. Ak to chcete urobiť, musíte najprv požiadať o informácie z lokálneho servera. Ak nie je k dispozícii, žiadosť sa odošle do federálnych databáz. Ak pacient počas hospitalizácie nemá platný kľúč, vygeneruje sa mu dočasný kľúč, ktorý bude slúžiť na vedenie zdravotnej dokumentácie. Zároveň denneúdaje sú synchronizované s federálnou informačnou základňou.
Riziko úniku informácií
V každom príklade elektronického zdravotného záznamu sú informácie pre správy obsiahnuté nielen v samotnom zdravotnom zázname, ale aj v samostatnej databáze zdravotníckeho zariadenia. Časť údajov o návšteve a termínoch pacienta sa automaticky prenáša vo forme depersonalizovaných informácií, pomocou ktorých možno jednoducho určiť počet obsadených a voľných lôžok a vypočítať percento chorobnosti. Inštalované spúšťače zabezpečujú automatické vyplnenie diagnostických polí a vydanie výpisu.
Keďže viete len o všeobecných ustanoveniach elektronického zdravotného záznamu, je ľahké usúdiť, aké pohodlné je jeho používanie. Ošetrujúci lekár a každý úzkoprofilový odborník, na ktorého sa pacient so svojím ochorením obráti, bude mať prístup k celej anamnéze, a nie jej jednotlivým fragmentom, výpisom. Pacient má právo kedykoľvek požadovať poskytnutie tej či onej informácie na papieri. Bezpečnosť systému je navyše zaistená aj v prípade, že v programe dôjde k nejakému zlyhaniu: v tomto prípade sa automaticky vytvoria záložné kópie materiálu. Poskytuje tiež ochranu pred nezákonnou úpravou záznamov a únikom informácií.
Zároveň existujú nedostatky v elektronickej zdravotnej knižke. V rozkaze Rostekhregulirovanie z 27. decembra 2006 N 407-st., Ed. zo dňa 06.01.2009), ktorá schválila GOST R 52636-2006, neexistuje jasné obmedzenie počtu možnýchvyšetrenie pred rozhodnutím súdu. Dnes je za štandardných podmienok možné vykonať viacero vyšetrení na základe elektronickej zdravotnej knižky a ak bude pred rozhodnutím súdu umožnený prístup každému, kto o to požiada, zvýši sa riziko úniku dôverných informácií.
Kľúčové výhody elektronických zdravotných záznamov
Zadávanie informácií súvisiacich s výsledkami vyšetrení a testov, ďalšie zdravotné informácie vykonávajú priamo pri vytváraní záznamov lekári rôznych špecializácií (terapeuti, chirurgovia, otorinolaryngológovia, oftalmológovia, kardiológovia, pneumológovia, infektológovia atď.). Moduly elektronických zdravotných záznamov sa dodávajú s vyplnenými formulármi na zadávanie údajov. Vyvíjajú sa za účasti lekárov pomocou systémov, ktoré boli rokmi odladené a používajú sa v zdravotníckych zariadeniach vo verejnom a komerčnom sektore.
Informačný systém predpokladá použitie nástrojov určených na rýchlejšie zadávanie textu. Kontextové adresáre sú priradené k vstupným poliam a poskytujú najbežnejšie frázy a terminológiu. Vďaka hierarchickej štruktúre referenčných kníh je možné zostaviť dlhé frázy. Inštalácia štandardného modulu elektronickej anamnézy umožňuje zahrnutie mnohých adresárov naraz, ktoré sú k dispozícii na samostatné pridávanie, a aktuálny režim vyhľadávania vám umožňuje rýchlo nájsť potrebné výrazy v adresári. Takže napríklad vďaka farmaceutickým referenčným knihám môže lekár predpísať liek podľa pripravenej šablóny, pričom uvedie iba jednotlivéparametre (dávkovanie, trvanie liečby atď.).
Na základe všeobecných ustanovení je elektronický zdravotný záznam pohodlným systematizovaným nástrojom, ktorý umožňuje každému používateľovi rýchlo zadávať informácie o pacientovi. Informačný systém zabezpečuje maximálnu bezpečnosť prístupu k zdravotnej dokumentácii za prítomnosti prístupových práv a kľúčov vo formáte elektronického digitálneho podpisu. Najpopulárnejší MIS "BARS Group" vám umožňuje prezerať záznamy pacientov a rýchlo nájsť potrebné údaje v akomkoľvek objeme. Pri použití funkcie makro substitúcie je možné skopírovať informácie z predchádzajúcich záznamov zdravotnej dokumentácie a uľahčiť zadávanie rovnakého typu formálnych informácií (operačné protokoly, pozorovacie denníky, preventívne lekárske prehliadky a pod.).
Používateľ si môže na základe elektronického zdravotného záznamu generovať výpisy, potvrdenia, tlačiť ich alebo uchovávať kópie týchto dokumentov, ako aj vizuálne prezerať informácie o pacientovi, predchádzajúce epizódy jeho choroby, oboznamovať sa s odborné posudky na diagnózu, zoznamy receptov.
V elektronickej forme anamnézy je vhodné vytvárať protokoly pre špecialistov akéhokoľvek profilu. Lekári majú možnosť pripojiť ku karte dokumenty a dokonca aj hlasové správy. Formát elektronickej zdravotnej knižky vám umožňuje preniesť ju na akékoľvek médium, ktoré možno pripojiť k počítaču alebo iným zariadeniam na prezeranie alebo vykonávanie zmien. V medicínskom informačnom systéme BARS je modul elektronických zdravotných záznamov pacienta úzko integrovaný s takými systémovými modulmi, ako je finančnýúčtovná inštitúcia, lôžkový fond, lekáreň atď.
Dokončuje sa
Elektronický zdravotný záznam už dávno prestal byť považovaný za niečo zvláštne a výstredné. Dnes tento informačný nástroj využíva väčšina zdravotníckych zariadení, mnohé zdravotnícke zariadenia oň prejavujú záujem a už sa pripravujú na implementáciu tohto systému. Aby sa elektronická zdravotná knižka stala nenahraditeľnou súčasťou toku nemocničných dokumentov, musí administratíva inštitúcie stanoviť ciele krok za krokom a dôsledne riešiť problémy súvisiace s používaním automatického informačného bloku.
Regulačným právnym aktom, ktorý stanovuje pravidlá pre vedenie elektronickej zdravotnej dokumentácie, je nariadenie Rostekhregulirovanie. Jeho zverejnenie umožnilo výrazne uľahčiť prácu personálu a zautomatizovať proces, čiastočne odbúrať nekonečné papierovanie. Program pomáha lekárom vytvárať záznamy, analyzovať anamnézu, podmienky liečby a brať do úvahy ďalšie informácie obsiahnuté v predchádzajúcich záznamoch o diagnózach, predpísanej terapii, sťažnostiach, postupoch.
