V súčasnosti medicína používa niekoľko metód zavádzania liekov do tela pacienta. Jedným z nich je intratekálne podanie. Druhým názvom pre túto manipuláciu je endolumbálna infúzia. Na rozdiel od parenterálnej infúzie tento spôsob zahŕňa dodanie liečiva priamo do intratekálneho priestoru mozgu. Čo je intratekálne podanie lieku? Aká je zvláštnosť tohto spôsobu infúzie liekov a ako sa vykonáva v nemocniciach?
Prečo injekčne podávať drogy endolumbálne
Lieky sa vstrekujú do subarachnoidálneho priestoru po punkcii dura mater mozgu. Na túto manipuláciu je oprávnený iba neurochirurg. Spočiatku intratekálne podávanie liekov bolo spôsobené potrebou dlhodobej úľavy od bolesti a účinnej hormonálnej terapie. Do epidurálu sa vstrekujú aj anestetiká a kortikosteroidypriestor.
Hlavné výhody a nevýhody intratekálnej metódy
Za hlavné výhody tohto spôsobu podávania liekov považujú neurochirurgovia schopnosť zabezpečiť maximálnu koncentráciu účinnej látky v mozgových tkanivách a mozgovomiechovom moku. Okrem toho sa môžu podávať intratekálne lieky, ktoré nepreniknú cez krvno-mozgovú prepážku. Infúziou lieku priamo do koncovej nádrže je možné znížiť dávkovanie účinných látok a minimalizovať ich systémové nebezpečné účinky.
Medzi nedostatky metódy patrí najmä komplexná technika podávania liekov, ktorú vlastnia len skúsení a vysokokvalifikovaní neurochirurgovia. Pri zákroku sa berie do úvahy riziko možného poklesu intrakraniálneho tlaku. Intratekálny spôsob podávania je spôsob podávania tekutých roztokov priamo do mozgu. Emulzie a suspenzie sa týmto spôsobom nedajú zaviesť do CSF. Ďalšou nevýhodou je možnosť poškodenia mozgu, no pri dodržaní pravidiel pre vykonávanie lumbálnej punkcie je riziko minimálne.
Na meningitídu
Najčastejším dôvodom manipulácie je bakteriálna meningitída. Ide o nebezpečný stav, ktorý sa vyznačuje zápalom mozgových blán. Ak je pacient indikovaný na intratekálne podanie, čo to znamená? S najväčšou pravdepodobnosťou existuje naliehavá potreba naliehavého použitia antibakteriálnych látok. Na urýchlenie účinku antibiotík a posilnenieterapeutický účinok, lieky sa vstrekujú priamo do cerebrospinálnej tekutiny prepichnutím bedrového priestoru.
Tento postup sa odporúča iba vtedy, ak od parenterálnej infúzie antibiotík uplynulo viac ako 72 hodín, no stav pacienta sa nezlepšil. Ak počas tohto obdobia nikdy nedošlo k sanitácii mozgovomiechového moku na pozadí prebiehajúcej terapie, intratekálne podanie antimikrobiálnych liekov je povinným krokom.
Aké antibiotiká možno podať priamo do CSF
Výber antibakteriálnych liečiv na endolumbálnu aplikáciu pod subarachnoidálnu membránu je založený na type patogénu, jeho rezistencii na antibiotiká tejto skupiny. Pri bakteriálnej meningitíde sa používa niekoľko antibakteriálnych liečiv vo forme roztoku na intratekálne podanie. Aké sú tieto lieky? Zoznam najúčinnejších zahŕňa:
- "Amicacín";
- Vankomycín;
- Tobramycín;
- "Dioxydin";
- Gentamicin;
- Polymyxín.
Jeden z týchto liekov môže byť predpísaný, kým nebudú k dispozícii výsledky bakteriologickej štúdie. V prípade príznakov toxických účinkov a zníženia hladiny bielkovín v mozgovomiechovom moku sa antibiotikum vysadí a predpíše sa ďalšie.
Riešenia, ktoré by sa nemali vstrekovať do subarachnoidálneho priestoru
Nie všetky antibakteriálne lieky sa môžu podávať injekčne do cerebrospinálnej tekutinypriestoru súčasne s inými liekmi. Napríklad kombinácia penicilínových liekov a Polymyxínu môže viesť k bleskovej smrti.
Endolumbálne podávanie antibiotík navyše neodstraňuje potrebu etiotropnej liečby, ktorú pacient dostáva intravenózne alebo intramuskulárne. Pri výbere liekov treba brať do úvahy sklon k alergickým reakciám, vlastnosti konkrétnych liekov.
Pred vykonaním lumbálnej punkcie musí neurochirurg posúdiť stupeň mozgového edému u pacienta na základe výsledkov oftalmoskopie. Ak je opuch jasne vyjadrený, intratekálne zavedenie do terminálnej nádrže neprinesie významné výsledky. Navyše opuch zvyšuje riziko poškodenia mozgového tkaniva.
Zavedenie cytostatík pri nádoroch mozgu
Do mozgovomiechového moku je povolené endolumbálne podávanie chemoterapeutických liekov, ak majú pacienti viacero onkologických ochorení. Patria sem meningeálna karcinomatóza, meningeálny lymfóm, neuroleukémia a metastázy do vzdialených orgánov.
Netreba zabúdať, že intratekálne podanie chemoterapie niekedy vedie ku komplikáciám. Niektoré cytostatiká, akonáhle sú v subarachnoidálnom priestore, môžu vyvolať meningeálnu reakciu rôznej závažnosti. Jeho potvrdenie sa považuje za zvýšený obsah bielkovín s normálnym množstvom glukózy. Toto porušenie rýchlo prechádza, ale v niektorých prípadoch vedie karachnoiditída alebo myelitída. Neexistujú presné informácie o frekvencii komplikácií.
Chemoterapia s metotrexátom
Tento liek sa používa pri liečbe mnohých neuroonkologických ochorení. Intratekálne podávanie "Metotrexátu" v dávke 0,25 mg účinnej látky na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta začína týždeň po operácii. Tento liek, ako každé iné cytostatikum, má vedľajšie účinky.
Nevýhodou "Metotrexátu" je jeho zvýšená toxicita. Po endolumbálnej injekcii majú pacienti zvýšený edém v mieste chirurgickej liečby a intrakraniálnu hypertenziu. Okrem metotrexátu sa používa ešte jeden liek, ktorý sa môže podávať injekčne priamo do subarachnoidálneho priestoru – ide o Cytosar, ktorý má podobné zloženie a princíp účinku. Analógy týchto liekov sa mylne považujú za "Velcade", "Bortezomib". Tieto chemoterapeutické lieky by sa nemali podávať injekčne do CSF. V návode na použitie tohto protinádorového činidla je uvedené riziko smrteľného výsledku, ak sa podáva intratekálne. Chemoterapia s týmto činidlom sa môže vykonávať iba parenterálnou cestou.
Príprava na postup
Pred podaním liekov endolumbálne musí lekár posúdiť priechodnosť priestoru CSF po prepichnutí tvrdej škrupiny. Na tento účel neurochirurgovia vykonávajú liquorodynamické testy. Toto prípravné štádium je obzvlášť dôležité, ak je pacientovi diagnostikovaný nádor alebo metastatické lézie.miechové membrány. Ak sú cesty cerebrospinálnej tekutiny zablokované, lieky sa nebudú môcť dostať k léziám endolumbálnou cestou. Okrem toho sa môže zvýšiť myelotoxický účinok lieku v dôsledku nemožnosti rovnomernej distribúcie v cerebrospinálnom moku.
Ako podávať lieky intratekálne?
Spôsob užívania drog ich infúziou do subarachnoidálneho priestoru pozostáva z niekoľkých krokov:
- Dávka hlavného aktívneho liečiva sa musí zriediť v 2-3 ml fyziologického roztoku (0,9% chlorid sodný).
- Po dokončení lumbálnej punkcie vykonanej na úrovni stavcov L3-S1 (ihla prepichne epidermis, interspinózne a žlté väzy vertebrálnych výbežkov a dura mater) sa kanyla injekčnej striekačky posunie do pavilónu punkčnej ihly.
- Vstreknite 5-6 ml cerebrospinálnej tekutiny do striekačky, potom vstreknite 2-3 ml lieku do cerebrospinálnej tekutiny.
- Injekčná striekačka sa potom znovu naplní cerebrospinálnou tekutinou a zvyšný obsah sa pomaly vstrekne.
- Prepichovacia ihla je odstránená.
- Ak je stav pacienta uspokojivý, odporúča sa mu nevstávať z postele ďalšiu pol hodinu.
Intratekálne systémy podávania liekov
Na zníženie spasticity, ktorá sprevádza niektoré ochorenia mozgu a miechy, sa na endolumbálnu inzerciu používajú špeciálne zariadenia. S pumpou a vloženým katétromkoncová nádrž vstrekovaná látkou baklofén, známejšou pod obchodným názvom "Lioresal".
Systém na intratekálne podávanie bol vyvinutý pred niekoľkými rokmi rostovskými neurochirurgmi. Ich vynález ocenili poprední ruskí odborníci v oblasti neuroonkológie. Vďaka rozvoju majú pacienti s ťažkým spastickým syndrómom, ktorý sa vyskytuje na pozadí malígnych lézií mozgu a miechy, rôznych poranení, roztrúsenej sklerózy, mŕtvice, meningitídy, možnosť zastaviť bolesť a zlepšiť kvalitu života. V dôsledku syndrómu silnej bolesti sa u pacientov vyvinuli závažné poruchy pohybového aparátu, sekundárne ireverzibilné fibrotické zmeny v kĺboch.
Pred použitím intratekálnych implantovateľných systémov sa v liečbe používali fyzioterapeutické metódy, používali sa perorálne myorelaxanciá, ktoré mali len čiastočný terapeutický efekt.
Liečba chronickej bolesti opiátmi
Tieto systémy na podávanie endolumbálnych liekov sa používajú aj ako paliatívna starostlivosť o pacientov s rakovinou. Prítomnosť syndrómu silnej bolesti, ktorý sa hodnotí na vizuálnej analógovej stupnici na úrovni 60-100 %, je hlavnou indikáciou na použitie opioidných narkotík ("morfín") ako analgetík. Systém je nainštalovaný u pacientov, ktorí dosiahli plnoletosť a ktorí poskytli písomný súhlas na používanie systému.
Operácia sa vykonáva takto:
- Najprv sa určí individuálna citlivosť pacienta na „morfín“podaný endolumbálnou cestou. Ak chcete zistiť, či bola mikrodávka lieku účinná, pomáha špeciálne zariadenie s ultrazvukovými senzormi.
- Ak test prejde pozitívne a neexistujú žiadne kontraindikácie pre implantáciu pumpy, implantácia sa spustí.
- Katéter pripojený k naprogramovanej pumpe sa vloží intratekálne pod kožu v chrbtici.
- Po inštalácii systému lekár pristúpi k nastaveniu implantovaného zariadenia (fixuje rýchlosť podávania liekov, poskytuje možnosť zapnúť a vypnúť pumpu a tiež aktivuje možnosť urgentného pridania dávky droga, keď sa bolesť zvyšuje).
Zariadenie je potrebné doplniť približne raz za niekoľko mesiacov a pacient bude upozornený: ak sa minul liek, intratekálna pumpa zapípa. Chemoterapia pomocou tohto systému sa ešte nevykonáva, ale neuroonkológovia už na tejto problematike pracujú.
