Klostrídiové a neklostridiové infekcie priťahujú pozornosť vedcov na celom svete už viac ako storočie. Choroby vyvolané anaeróbmi ľudia ťažko tolerujú a s vysokou pravdepodobnosťou povedú k závažným komplikáciám a smrti. V modernej lekárskej literatúre sa klostrídiová infekcia označuje aj pod množstvom iných názvov. Pozrime sa podrobnejšie, o aký patologický stav ide.
Podmienky a koncepty
Klostridiová infekcia je plynová gangréna. V niektorých zdrojoch sa nazýva plynový flegmón. Ďalším bežným názvom patologického stavu je malígny edém. Celkovo možno v lekárskej literatúre nájsť asi 70 rôznych výrazov označujúcich rovnaký stav – infekčný proces spôsobený Clostridium. Tieto mikroorganizmy sú anaeróbne a sú vysoko patogénne.
Klostrídiová infekcia u psov, mačiek, ľudí sa vyznačuje rýchlym priebehom. Ochorenie je charakterizované aktívnymi nekrotickými procesmi, ktoré sa rýchlo šíria po celom tele. organické tkanivározpadá sa za vzniku plynnej atmosféry. Pacient trpí ťažko tolerovanou celkovou otravou organizmu. Klostridiová infekcia zároveň nespôsobuje javy charakteristické pre typický zápalový proces.
História a veda
Klostrídiové anaeróbne infekcie sa spomínajú vo vedeckých prácach, ktoré sa datujú do našich dní od staroveku. Dokonca aj Galén, Hippokrates vedel o tomto fenoméne. Informácie o ňom možno nájsť aj v dielach Ambroise Pare. V roku 1854 bol sformulovaný prvý klasický popis choroby. Jeho autor, vedec Pirogov, použil termín „mefitická gangréna“. Práce na popise sa uskutočnili počas krymskej vojenskej kampane. Keďže v tom čase bola klostrídiová infekcia v chirurgii celkom bežná, Pirogov zvážil patologický stav vo svojej významnej práci o chirurgickej starostlivosti v teréne.
V klasickom popise patológie sú zmienky o prvých príznakoch, ktoré umožňujú podozrenie, že sa začína anaeróbne ochorenie. Akútny serózny proces, ako poznamenal Pirogov, hnisavý infiltrát spôsobuje subkutánny krepitus. Tento jav naznačuje, že sa priebeh patológie zmenil, začalo sa gangrenózne štádium.
Nuansy fenoménu
Štúdium klostrídiových anaeróbnych infekcií Pattol vo Walese v roku 1892 zistilo, ktorá mikroskopická forma života vyvoláva patologický stav. Zistilo sa, že pôvodcom je Clostridia z rodu Perfringens. Zo štatistík je známe, že táto choroba sa vyskytuje mimo nepriateľských akciípomerne zriedkavé. Väčšinou sa štatistická základňa o klostridiových infekciách nahromadila počas obdobia nepriateľstva. Miera prežitia a nuansy priebehu prípadov sa v jednotlivých obdobiach výrazne líšia. Je to spôsobené pokrokom v lekárskej podpore, podmienkami evakuácie obetí, ako aj nuansami prevencie. V priemere sa výskyt klostrídiovej infekcie pohybuje medzi 0,5-15%. Pravdepodobnosť úmrtia sa odhaduje na 15-20%.
Z histórie medicíny je známe, že v roku 1938 počas vojenskej kampane pri jazere Khasan sa klostridiová infekcia vyskytla u 1,5 % obetí. Podobné čísla (o desatinu percenta menej) boli charakteristické pre bitky pri rieke Khalkhin Gol. Ešte menšia frekvencia bola počas bitiek sovietskych a fínskych síl - asi 1,25 %.
Infekcia a liečba
Ako ukázala prax, pravdepodobnosť vzniku klostrídiovej infekcie čriev, končatín a iných orgánov do značnej miery závisí od kvality a rýchlosti primárnej lekárskej starostlivosti o ranených. Je známe, že počas druhej svetovej vojny medzi tými americkými vojakmi, ktorí vstúpili na chirurgické oddelenie poľnej nemocnice v prvých 24 hodinách po zranení, sa miera výskytu odhadovala na 8%. Pre francúzske jednotky operujúce na zranených osobách v prvých 48 hodinách udalosti boli riziká 13 %. Medzi nemeckými vojakmi, ktorí boli zajatí, toto číslo predstavovalo viac ako polovicu obetí - asi 51%. Tento rozdiel sa vysvetľuje skutočnosťou, že kvalifikovaná pomoc bola vojnovým zajatcom poskytnutá až 3-4 dni potomzraniť sa.
Je známe, že medzi sovietskymi námorníkmi sa klostrídiová infekcia vyvinula iba vtedy, ak boli pacienti z pristávacej jednotky prijatí na operáciu.
Lokalizácia a nuansy
Podľa informácií nahromadených počas dlhého obdobia pozorovania v chirurgii sa klostrídiová anaeróbna infekcia častejšie pozoruje, ak sa rana dostane do oblasti nohy. Výskyt takýchto lézií sa odhaduje na 58 – 77 %. Riziká sú vyššie, ak je bedra zlomená v dôsledku strelnej rany a dolnej časti nohy. Prvý variant rany predstavuje až 46% všetkých zaznamenaných prípadov, druhý - asi 35%. V roku 1943 bola zostavená štatistika, z ktorej vyplývalo, že rany po guľkách boli príčinou asi 55,3 % prípadov. Výrazne vyššie riziko vzniku uvažovaného stavu pri poranení črepinou – až 83 % pacientov sa stretlo s patologickým procesom.
Kategórie a typy
Vzhľadom na vysokú úmrtnosť v dôsledku včasnej lekárskej starostlivosti upútal opísaný patologický stav pozornosť vedcov z rôznych oblastí poznania a najmä chirurgie. Anaeróbna klostrídiová infekcia, ako sa zistilo, je tvorená klostrídiom schopným vytvárať spóry. Ide o grampozitívne patologické formy života. Pri objasňovaní nuansy etiológie a patológie ochorenia sa zistilo, že celkovo existuje asi 90 druhov nebezpečných mikroorganizmov. Medzi nimi sa našli štyri formy, ktoré sú bežnejšie ako iné. Podľa Kuzinu ide o histolyticum, septicum, edematiens, perfringens. ichbol daný kódový názov „Skupina štyroch“.
Výskum perfringens umožnil vytvoriť šesť druhov mikroflóry, ktoré tvoria 12 toxických zlúčenín, enzýmov. Jeden z toxínov je neurolytický, hemolytický, ktorý má výrazné nekrotické vlastnosti. Práve on má najsilnejší vplyv na vznik klostrídiovej infekcie.
4 typy boli identifikované v edematiens, ktoré vytvárajú 8 nebezpečných látok. Najškodlivejší je kapilárny jed, ktorý mení priepustnosť stien ciev. To spôsobuje opuch svalových vlákien, vlákna pod kožou.
Septikum má dva typy, tvorí štyri alebo viac jedov, toxických pre krv. Vyvolávajú rýchlo rastúci edém, svaly a vlákna sú nasýtené serózno-hemoragickou látkou.
Histolyticum vytvára tri nebezpečné látky, ktoré roztápajú svalové tkanivo. Tým sa bunky premenia na amorfnú želé hmotu.
Vlastnosti patogénov
Liečba klostrídiovej infekcie je náročná vzhľadom na skutočnosť, že anaeróbne formy života sa bežne vyskytujú v črevnom trakte ľudí a zvierat. Vo väčšej miere je to vlastné bylinožravcom. Prenikajú do zeme črevnými sekrétmi. Zistilo sa, že všeobecné, lokálne faktory môžu spôsobiť infekciu.
Pri zvažovaní príčin je potrebné venovať pozornosť predovšetkým zraneniam: úlomky a guľky s vysokou pravdepodobnosťou vedú k takejto komplikácii. Tento faktor sa považuje za lokálny. Existuje vysoká pravdepodobnosť infekcie pri poranení, pretože modernéprojektily pri zasiahnutí cieľa spôsobujú početné nekrotické ohniská. Okrem toho sú miestnymi faktormi slepé rany, pri ktorých spadla zem, ako aj rany, pri ktorých bola narušená integrita panvových kostí, dolnej časti nohy a stehna.
Keďže predmetná choroba je charakteristická nielen pre ľudí, ale aj pre zvieratá, vedci sa zaoberali aj príčinami klostrídiovej infekcie u mačiek a psov. Zistilo sa, že choroba sa často pozoruje na pozadí zranení. Vyššia pravdepodobnosť pri kontaminácii pôdy. Zviera sa môže zraniť v dôsledku rôznych faktorov vrátane nehody s vozidlom.
O faktoroch: Pokračujúce úvahy
Štatistiky ukazujú, že výskyt klostrídiovej infekcie priamo súvisí s kvalitou lekárskej starostlivosti. Čím horšie bolo spracovanie vykonané, čím viac defektov bolo urobených, tým vyššie boli riziká. Anaeróbne infekcie sa vyvinú s väčšou pravdepodobnosťou, ak sa lekárska starostlivosť oneskorí.
Medzi bežné faktory, ktoré môžu vyvolať patologický stav, patrí rozsiahla strata krvi a šok. Okrem toho je pravdepodobnosť infekcie väčšia, ak človek hladuje alebo je príliš unavený, má nedostatok vitamínov v tele. Úlohu môže zohrávať všeobecná hypotermia.
Pravdepodobnosť klostrídiovej infekcie je mimoriadne vysoká, ak už v tele existujú nekrotické oblasti tkaniva. Riziká sú väčšie, ak sa zníži potenciál tkaniva oxidovať a regenerovať sa. Štúdie, ktoré to potvrdili, boli zorganizované v roku 1991.
Klostridia môže existovať v symbióze saeróbne formy života a iné infekčné patogény, v dôsledku ktorých sa zvyšuje virulencia a priebeh procesu sa sťažuje. Absorpcia kyslíka aeróbmi vytvára podmienky, ktoré sú pohodlné pre anaeróbne formy života, infekcia sa aktívne šíri prietokom krvi a lymfy, ako aj kontaktom. V dôsledku toxickej otravy dochádza k spazmu a stagnácii v malých krvných cievach. Stav postupne progreduje do paralýzy, čím sa zvyšuje anemizácia organických štruktúr.
Kategórie a tok
V roku 1962 bolo navrhnuté rozdeliť všetky prípady do dvoch typov: celulitída a myozitída sprevádzaná nekrózou. V roku 1951 bola v Rusku vyvinutá ďalšia klasifikácia - bola to ona, ktorá bola nedávno použitá. Tento systém bol vytvorený s prihliadnutím na rýchlosť postupu, klinický obraz a anatomické nuansy prípadu. Všetky situácie boli rozdelené na okamžité, rýchle, pomalé. Každá z nich sa týka plynu, edematóznej alebo zmiešanej formy. Zohľadnilo sa, že proces môže byť povrchný alebo hlboký.
Je známe, že pri okamžitej forme vznikajú vážne komplikácie pár hodín po prijatí rany. Za deň alebo dva je možná smrť. Pri rýchlom postupe ochorenia sa prvé príznaky klostrídiovej infekcie (črevá, končatiny alebo iné oblasti) objavia 2-3 dni po prijatí rany. Bez adekvátnej pomoci pacient do 4-6 dní zomiera. S pomalým pokrokom, na 5.-6. deň, možno vidieť prvé prejavy patológie a smrť je možná do konca tretieho týždňa.
Nuansy symptómov
Prvými príznakmi klostrídiovej infekcie sú nepokoj, sklon k zhovorčivosti a pacientove obavy. Pulz sa stáva častým (120 úderov za minútu a viac), horúčka je až 39 stupňov.
Jeden z hlavných príznakov ochorenia, ktorý sa objavuje takmer okamžite a neustále znepokojuje - bolesť v oblasti rany. Narkotické lieky proti bolesti nepomáhajú. Pocity sú opísané ako praskavé, niektorí sa sťažujú na intenzívny tlak pod obväzom. Na kontrolu šírenia edému sa navrhlo, aby sa na podviazanie postihnutej oblasti použila hodvábna niť. Na základe vloženia vlákna je možné určiť, ako veľmi stav pokročil. V súčasnosti sa táto metóda nevykonáva, pretože symptóm, ako je stanovený, je charakteristický nielen pre klostridiovú infekciu, ale aj pre zlomeniny. Okrem toho ide o pomerne pomalú diagnostickú metódu, čo znamená, že sa stráca drahocenný čas.
Na začiatku vývoja klostridiovej infekcie sa prejavujú príznaky celkovej otravy tela. Pri skúmaní poškodenia sa zistí krepitus, špecifický zvuk. V neskoršom štádiu môže hemodialýza erytrocytov spôsobiť subikterickú skléru. Ťažkú otravu sprevádza euforický stav a zmena tváre, ktorá sa v medicíne opisuje ako fades hyppocratica.
Prejavy a špecifiká
Pri skúmaní oblasti zranenia môžete vidieť viacfarebné škvrny. To tiež naznačuje vývoj klostrídiovej infekcie. Škvrny sa vysvetľujú hemoragickou impregnáciou a odtieň závisí od postupu rozkladných procesov. Na základe odtieňov škvŕn sa stav hodnotí ako hnedá, modrá,bronzová flegmóna. Berie sa do úvahy, že vzhľad poranenej oblasti je do značnej miery určený meraním poškodenia. Ak je rana malá, výtok je zvyčajne malého objemu, krvavý, niekedy spenený. Pri veľkých ranách sa svalové tkanivo podobá vosku, časom získava šedý odtieň vareného mäsa. Pri silnej koži, fasciálnych defektoch môže opuchnutý sval vyčnievať nad povrch rany.
V akejkoľvek forme je infekcia Clostridium sprevádzaná tvorbou sivastého povlaku. Choré tkanivá sú bez života, svaly sú matne sfarbené, krehké, nepružné. Vyšetrenie odhalí krvácanie v danej oblasti.
Aktualizácia stavu
Pomerne presným spôsobom diagnostiky je röntgen. Inštrumentálne vyšetrenie pomáha identifikovať malé plynové formácie, ktoré nemožno určiť palpáciou, perkusiou. Okrem toho je možné pomocou röntgenových lúčov objasniť stav, ak existujú pseudopolypy. Pri klostridiovej infekcii nie je takáto komplikácia vždy pozorovaná a inými spôsobmi, s výnimkou röntgenových lúčov, nie je zistená.
Bakteriologická analýza môže ukázať množstvo hrubých tyčiniek vo svalových tkanivách. Pre presnosť štúdie je potrebné odoberať vzorky v prostredí bez kyslíka.
Bakterioskopia vyvinutá v roku 1988 dokáže odhaliť klostridiovú infekciu len za 40 minút.
Čo robiť?
Terapeutický kurz anaeróbnej infekcie musí byť komplexný. Hlavným prvkom je urgentná operácia. Konzervatívna liečba v 100% prípadov vedie ksmrteľný výsledok. Hlavnou úlohou chirurga je zabrániť vitálnej aktivite patologickej mikroflóry, odstrániť posuny vyvolané chorobou. Okrem toho je v rámci liečby potrebné zvýšiť odolnosť pacienta voči mikroflóre.
Počas operácie sa urobia pruhové rezy, otvoria sa fasciálne puzdrá. Je známe, že počas druhej svetovej vojny sa takéto rezy praktizovali v 37% prípadov a až 8% pacientov bolo podrobených postupu na vyrezanie iných tkanív. Pri šírení infekčného procesu, amputácii končatiny, je potrebná disartikulácia. Amputácia je indikovaná, ak je postihnutá hlavná cieva, zlomenina je sprevádzaná vážnym narušením integrity, šetriace zásahy nepreukázali účinok. Navyše indikáciou na amputáciu je totálna rana, aktívne šírenie procesu, ktorý ohrozuje trup. Asi 45 % ranených počas druhej svetovej vojny prežilo amputáciu. Až 37 % prípadov sa vyskytlo v deň úmrtia alebo deň predtým.
Nuansy liečby
Operácia na pozadí klostridiovej infekcie by mala byť ukončená uvoľnenou tamponádou. Mal by sa použiť manganistan draselný a peroxid vodíka. Rana by mala byť otvorená čo najširšie. Mäkké tkanivá by sa mali hojne ošetrovať antimikrobiálnymi látkami a malo by sa zabrániť akémukoľvek pohybu postihnutej končatiny. Najlepšie výsledky sa pozorujú pri kontinuálnej injekcii klindamycínu do svalu. Frekvencia procedúr je každých 8 hodín. Dávkovanie - 0,3-0,6 g Tiež by mal pacient dostať 1 g metronidazolu denne. Je možné použiť rezervné antibiotiká: doxycyklín, karbapeném, cefoxitín.
V poslednej dobe sa hyperbarická oxygenoterapia osvedčila pri klostridiových infekciách. Tento prístup sa používa striktne ako prvok komplexnej liečby. Vyberá sa preto, že hyperoxia má antibakteriálny účinok. Toto je indikované, ak medzi klinické prejavy patrí hypoxia.
Ako predchádzať?
Prevencia klostrídiovej infekcie zahŕňa včasné poskytnutie pomoci pacientovi s hemoragickým šokom, traumatickým. Chirurgická intervencia by mala byť včasná, v niektorých prípadoch radikálna, ak sú riziká vysoké. Dôležité aspekty prevencie plynovej gangrény sú zodpovedné znehybnenie postihnutej končatiny a adekvátne použitie antimikrobiálnych látok.
