Odontogénne infekcie (OI) sú hlavným dôvodom konzultácií v zubnej praxi. Postihujú ľudí všetkých vekových kategórií a väčšina z nich dobre reaguje na súčasné lekárske a chirurgické liečby. Niektoré z nich sa však môžu rozšíriť do životne dôležitých a hlbokých štruktúr, potlačiť imunitný systém hostiteľa, najmä u diabetických, imunokompromitovaných pacientov, a dokonca byť smrteľné. Flegmóna dna úst v ICD - 10 je uvedená pod kódom K12.2. Stojí za to dozvedieť sa viac o tejto chorobe. Koniec koncov, nesie so sebou mnoho nebezpečenstiev a v niektorých prípadoch môže byť smrteľné.
Angina Ludwig
Ludwigova angína je ťažká forma difúznej celulitídy, ktorá môže mať akútny nástup a veľmi rýchlo sa šíri, obojstranne postihuje hlavu a krk a môže byť aj život ohrozujúca. Uvádza sa prípad závažnej zubnej infekcie s dôrazom na dôležitosť udržiavania dýchacích ciest nasledovanej chirurgickou dekompresiou s primeraným krytím.antibiotiká.
Čo je to za infekciu?
Odontogénne infekcie (OI) sú celkom bežné a zvyčajne sa dajú vyriešiť lokálnymi medicínsko-chirurgickými prostriedkami, hoci v niektorých prípadoch môžu byť komplikované a viesť k smrti. Odontogénne flegmóny dna úst sú zvyčajne sekundárne pri nekróze drene, periodontálnom ochorení, perikoronitíde, apikálnych léziách alebo komplikáciách určitých stomatologických výkonov.
Kedy sa infekcia rozvinie?
Šírenie infekcie závisí od rovnováhy medzi stavom pacienta a mikrobiálnymi faktormi. Mikrobiálna virulencia spolu s lokálnymi a systémovými stavmi pacienta určuje rezistenciu hostiteľa. Systémové zmeny, ktoré podporujú šírenie infekcie, možno pozorovať v situáciách, ako je HIV/AIDS, dekompenzovaný diabetes mellitus, imunitná depresia, alkoholizmus alebo oslabené stavy.
Smrteľné riziko
Ludwigova angína je infekcia hlavy a krku charakterizovaná rýchlou progresiou, opuchom a nekrózou mäkkých tkanív krku a dna úst a je spojená s vysokou mortalitou. Ochorenie zahŕňa progresívne trenie mäkkých tkanív a súčasnú zmenu sublingválnych, submandibulárnych a submentálnych priestorov s eleváciou a následným posunutím jazyka, čo môže nakoniec upchať a zničiť dýchacie cesty. Pred užitím antibiotíkmortalita u pacientov s Ludwigovou angínou bola viac ako 50 %. So zavedením antibiotík a zlepšením zobrazovania a chirurgickej liečby klesla úmrtnosť na približne 8 %.
V posledných 10 – 15 rokoch však došlo k opätovnému nárastu ťažkostí pri liečbe takýchto prípadov, pravdepodobne v dôsledku rezistencie na antibiotiká spôsobenej nerozlišujúcim používaním a progresívnym starnutím populácie spojeným s chronickými ochoreniami, ako napr. diabetes.
Závažnosť infekcie
Umiestnenie infekčného procesu v anatomických priestoroch klimatofaciálnej oblasti určuje riziko ohrozenia dýchacieho traktu a ovplyvnenia životne dôležitých štruktúr a orgánov. Existuje dlho zjednodušená klasifikácia závažnosti OI, ktorá priraďuje skóre 1 až 4 (stredné, stredne ťažké, ťažké, extrémne ťažké) anatomickým priestorom v závislosti od stupňa poškodenia dýchacích ciest a/alebo vitálnych štruktúr, ako napr. mediastinum srdca alebo obsah lebečnej dutiny.
Zvýšená závažnosť infekcie a komplikácie predlžujú pobyty v nemocnici, komplikujú chirurgickú liečbu a zvyšujú dopyt po špecializovaných jednotkách starostlivosti. V tomto ohľade môže byť identifikácia rizikových faktorov spojených so zvýšenou závažnosťou a komplikáciami flegmóny dna úst dôležitá pre stanovenie včasnej diagnózy a liečby.
Popisujeme prípad závažnej odontogénnej infekcie a stanovujeme koreláciemedzi ochorením a systémovými rizikovými faktormi, ako je diabetes mellitus a možná rezistencia na empirickú antibiotickú liečbu.
Prípad flegmóny na dne úst
Mnoho pacientov s touto diagnózou sa radí kvôli náhlemu, progresívnemu a bolestivému krvácaniu v ľavej submandibulárnej oblasti za posledných 48 hodín.
Flegmóna na dne úst v anamnéze naznačuje, že mnohí pacienti majú diabetes 2. typu liečený glibenklamidom (50 mg/deň) a artériovú hypertenziu. Posledných 12 mesiacov neboli obe choroby pod dohľadom lekárov.
Čo sa predpisuje pacientom?
Na začiatku by mal byť pacient diagnostikovaný a liečený zubným lekárom na príznaky perikoronitídy postihujúcej zub 3.8, pričom by mu mal byť predpísaný perorálny antibiotík ("Amoxicilín" 500 mg + kyselina klavulanová 125 mg 3-krát denne) a perorálne ne -steroidné protizápalové lieky ("Ibuprofen" 400 mg 3-krát denne). Po obmedzenej reakcii na počiatočnú liečbu flegmóny na poschodí sa pacienti rozhodnú konzultovať s oddelením maxilofaciálnej chirurgie.
Pri konzultácii je pacientom často diagnostikovaná asténia, dehydratácia, horúčka (38,5 °C), dysfágia, ťažký trizmus a submandibulárna adenopatia. Rozvíja sa aj tachykardia a tachypnoe (23 otáčok za minútu) spojené s inspiračným stridorom a SatO2 93 %. Pacienti majú závažnú asymetriu tváre s bolestivou induráciou.
Ďalšie choroby
Napriek ťažkostiam pri intraorálnom podanívyšetrením v dôsledku trizmu možno identifikovať bolestivú retromolárnu palčivosť vo vzťahu k tretiemu moláru 3, 8 siahajúcemu až po ipsilaterálne dno úst.
Panoramatická röntgenová štúdia ukázala uvedený tretí molárny polčas života vo vzdialenej polohe. Bola diagnostikovaná flegmóna na dne úst (Ludwigova angína) sekundárne po akútnej purulentnej perikorinitíde zuba. V tomto prípade sa urobí rez flegmónom na dne úst. Ale iba v prípade, že sa pacientov stav rapídne zhorší.
Zhoršenie
Vzhľadom na závažnosť symptómov sú pacienti hospitalizovaní a podpisujú informovaný súhlas s registráciou a chirurgickým zákrokom. Empirická intravenózna antibiotická liečba (klindamycín 600 mg každých 8 hodín a ceftriaxón 2 g každých 24 hodín). Pacient s hnilobným nekrotickým flegmónom dna úst má po prijatí spravidla ukazovatele: leukocytóza (20 000 buniek / mm3), koncentrácia C-reaktívneho proteínu 300 mg / l, hladina glukózy v krvi 325 mg / l a glykozylovaný hemoglobín (HbAlc) 17,6 %. V tomto prípade je predpísaná inzulínová liečba.
Zdravie pacienta
V priebehu niekoľkých hodín sa klinický stav zhorší v dôsledku veľkého opuchu ústnej dutiny a ťažkostí s dýchaním. Vyšetrenie pomocou priamej laryngoskopie a núdzová tracheotómia vykonaná z dôvodu nemožnosti intubácie a ventilácie môže stabilizovať stav pacienta.
Po týchto opatreniach pacientumiestnené pod ochrannú mechanickú ventiláciu a prevezené na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) na pokračovanie lekárskej starostlivosti a stabilizáciu. Je potrebné urobiť CT vyšetrenie hlavy a krku a tiež sa uistiť, že u pacienta nedošlo k akútnemu zlyhaniu obličiek s koncentráciou kreatinínu v plazme 5,7 mg / dl.
Po stabilizácii by mal byť kauzálny zub extrahovaný a zrastený, po čom by mala nasledovať rozšírená cervikotómia. Kultúry môžu byť pozitívne na Acinetobacter baumannii (AB) a meticilín-rezistentný Staphylococcus aureus (MRSA), takže lekár môže predpísať liečbu tigecyklínom (50 mg každých 12 hodín počas 14 dní).
Po takýchto opatreniach má pacient všetky šance na priaznivý výsledok so znížením zápalových parametrov a obnovením funkcie obličiek. Extubácia sa vykonáva po dvoch týždňoch, ak je dobrá respiračná a hemodynamická funkcia, so skóre glasgowskej kómy 15.
S ustupovaním horúčky sa skóre zápalu zlepšuje. Spontánna ventilácia sa rýchlo obnoví bez potreby dodatočného kyslíka. Pacient by mal byť na 22. deň hospitalizácie v celkovom dobrom stave, hemodynamicky stabilizovaný, s operačnou ranou bez známok infekcie a normalizovanými zápalovými parametrami. Spravidla po prepustení je pacient naplánovaný na ambulantné vyšetrenia po 7, 14 a 30 dňoch.
Najčastejšou príčinou smrti u pacientov s OI je obštrukcia dýchacích ciest. Preto by mal lekár zhodnotiť tento aspektpočas počiatočného hodnotenia pacienta. Je veľmi dôležité identifikovať určité znaky a symptómy, keď sú narušené anatomické priestory.
Zmenšiť dieru
Bukálny otvor, ktorý sa zmenšil o 20 mm alebo viac v krátkom časovom období so silnou bolesťou, sa považuje za indikáciu infekcie v anatomických priestoroch perimandibuly, kým sa nepreukáže opak (2, 8, 10). Bez ohľadu na triis by však ošetrujúci lekár mal posúdiť dysfágiu a vizualizovať orofarynx na možnú infekciu.
V prípade čiastočnej obštrukcie dýchacích ciest budete počuť abnormálne zvuky, ako je tvrdosť a pískanie v dôsledku turbulentného prechodu vzduchu cez dýchacie cesty. V týchto prípadoch pacient zvyčajne nakloní hlavu dopredu alebo presunie krk na opačné rameno, aby narovnal dýchacie cesty a tým zlepšil ventiláciu.
Saturácia kyslíkom pod 94 % u predtým zdravého pacienta je znakom nedostatočného okysličenia tkaniva. V kombinácii s klinickými príznakmi čiastočnej alebo úplnej obštrukcie by sa mala vykonať operácia a urgentná endotracheálna intubácia na zabezpečenie dýchacích ciest prostredníctvom tracheotómie alebo kryocytotómie.
Je dôležité poznamenať, že v štúdiách vykonaných na počiatočnej úrovni je počet leukocytov dôležitým ukazovateľom pre urgentnú hospitalizáciuchorý na túto chorobu. Leukocytóza nad 12 000 buniek/mm3 spôsobuje syndróm systémovej zápalovej odpovede (SIRS), ktorý je dôležitým faktorom pri určovaní hospitalizácie v dôsledku OI (13).
Ak sú napríklad leukocyty pacienta navrhnuté tak, aby prijali 20 000 buniek/mm3 s horúčkou (38,5 °C), potom to zvýši metabolický a kardiovaskulárny dopyt nad rezervnú kapacitu, kde je významná strata tekutín a zvýši sa spôsobiť ťažkú dehydratáciu.
