Hypotyreóza je nebezpečné ochorenie. Jednou z jeho častých komplikácií je hypotyreózna kóma. Najčastejšie sa vyskytuje u starších pacientov, najmä u žien. Kóma vzniká v skupine pacientov, ktorí trpia hypotyreózou a nedostali potrebnú liečbu, alebo bola vykonaná po uplynutí termínu.
Príčiny hypotyreózy
U veľkej väčšiny pacientov (až 95 %) je hypotyreóza spôsobená patologickými procesmi vyskytujúcimi sa v štítnej žľaze. Úroveň produkcie hormónov klesá, vzniká primárna hypotyreóza.
Pri porušení stimulačných a regulačných účinkov hypofyzárneho tyreotropínu, ako aj tyreoliberínu (alebo faktora uvoľňujúceho hypotalamus), dochádza k sekundárnej hypotyreóze. Frekvencia jeho výskytu je do značnej miery nižšia ako primárna. V oboch prípadoch sa pri nedostatočnej liečbe môže vyvinúť hypotyreózna kóma.
O periférnej hypotyreóze nie je tento problém v mnohých ohľadoch ešte vyriešený. Vyskytuje sa v dôsledku metabolických porúch vna periférii hormónov štítnej žľazy alebo v dôsledku zníženia citlivosti orgánov a tkanív jadrových receptorov na hormóny štítnej žľazy?
Kontroverznou otázkou zostáva, či vekom podmienená degradácia hladiny hormónov štítnej žľazy nastáva pri poruchách periférneho metabolizmu. A pozorujú sa nezvratné javy v štítnej žľaze počas starnutia?
Hypotyroidná kóma. Dôvody
Patogenéza hypotyreoidnej kómy vo väčšine prípadov naznačuje, že liečba hypotyreózy bola nedostatočná alebo včasná. Často môže byť vysvetlením neskorá diagnóza. Nedostatok hormónov štítnej žľazy sa môže zhoršiť vysadením levotyroxínu alebo potrebou tela zvýšiť dávku náhradných hormónov. K hypotyreóznej kóme môže prispieť niekoľko faktorov:
- Hyperchladenie.
- Komorbidity (srdcový infarkt, pneumónia, mŕtvica, vírusové, urogenitálne infekcie).
- Masívna strata krvi, trauma, rádioterapia, operácia.
- Röntgenové vyšetrenia.
- Užívanie liekov, ktoré tlmia centrálny nervový systém.
- Vysoké dávky alkoholu.
- Hypoglykémia.
- Hypoxia.
Ak hladina hormónov štítnej žľazy prudko klesne, zníži sa aktivita metabolických procesov v mozgu. V dôsledku toho sa zvyšuje hypoxia, všetky typy metabolizmu a mnohé funkcie sú výrazne narušené.väčšina orgánov.
Symptómy hypotyreóznej kómy
Fenomén kómy sa vyskytuje pomaly, narastá, postupuje postupne. Spočiatku sa objavuje únava, apatia, letargia, po ktorej dochádza k chladu končatín, suchosť, opuchy nôh, bledosť kože - tieto znaky sú charakterizované hypotyreóznou kómou. Stav lokalis naznačuje pomalé dýchanie, problémy s močením, prejavy srdcového zlyhania. Arteriálny tlak klesá, uvádza sa absencia šľachových reflexov. Pri vyšetrovaní pacienta lekár pozoruje nasledujúce príznaky hypotyreoidnej kómy:
- Metabolizmus sa zhoršuje, telesná hmotnosť sa zvyšuje, krvný obeh sa spomaľuje, ukazovatele teploty klesajú na 35 stupňov.
- Dochádza k poruchám kardiovaskulárneho systému. Srdcová frekvencia sa spomaľuje, pulz je vláknitý, krvný tlak klesá, srdcová slabosť.
- Dysfunkcia dýchania. Počet nádychov a výdychov klesá, hladina kyslíka v krvi klesá, počas spánku sú možné zástavy dýchania.
-
Poruchy funkcií nervového systému. Inhibícia šľachových reflexov, progresívna stupor.
- Príznaky kože. Bledosť, suchosť, voskový odtieň pokožky, artikulárna hyperkeratóza. Lámavé nechty. Vypadávanie vlasov.
- Hladina sodíka v krvi klesá. Silný opuch tváre a končatín.
- Anémia a všetky jej príznaky.
- Hypoglykémia.
- Poruchytrávenie. Črevná obštrukcia. Zväčšenie pečene.
Klinika
Klinika hypotyreóznej kómy je nasledovná: objavuje sa slabosť, ospalosť, teplota klesá na 35 stupňov. Reč sa spomaľuje, slová sú nezmyselné, zhoršuje sa zrak a sluch. Arteriálny tlak je znížený, pulz - až 30 úderov za minútu. Dýchanie je plytké a zriedkavé. Z gastrointestinálneho traktu - plynatosť, zápcha, bolesť, vracanie. Pozoruje sa vývoj oligúrie. Šupka je svetložltá, suchá. Opuch tváre, končatín. Zmätenosť vedomia, letargia. Šľachové reflexy chýbajú. Nastáva hypotyreózna kóma.
Krv. Hypoxia, hyperkapnia, hyponatriémia, hypoglykémia, acidóza, hematokrit, TSH, T3 a T4 sú znížené, cholesterol zvýšený.
Komplikácie: pneumónia, akútne zlyhanie ľavej komory, encefalopatia, akútne zlyhanie obličiek, srdcové arytmie, mŕtvica, demencia, obštrukcia čriev.
Núdzový algoritmus
Ak má osoba hypotyreóznu kómu, algoritmus núdzovej starostlivosti je nasledujúci:
1. Prednemocničná:
- Zavolajte lekára. Poskytnite prvú pomoc.
- Zabaľte svoje telo do prikrývok, aby ste znížili prenos tepla.
- Na odstránenie hypoxie podávajte zvlhčený kyslík cez nosové katétre.
- Získajte prístup k žilám, vložte do žily katéter.
Ak dôjde k hypotyreóznej kóme, taktika sestry by mala byť jasná, spoločná práca s lekárom rýchla,dobre koordinované:
- Na diagnostiku komplikácií odoberte krv na obsah tyroxínu, tyreotropínu, trijódtyronínu, glukózy, kortizolu, chloridov, sodíka, KShchR, zloženia plynov.
- Katetrizácia močového mechúra sa vykonáva na kontrolu diurézy.
- Aby sa zabránilo vdýchnutiu zvratkov, do žalúdka sa vloží sonda.
- Na diagnostiku komplikácií - EKG, kontrola frekvencie dýchania, teploty, hemodynamiky. "Reopoliglyukin" intravenózne kvapkanie 500 ml.
- Detoxikácia - glukóza 40% IV bolus - 20-30 ml; potom sa intravenózne podá glukóza 5 % (500 ml).
2. Hospitalizovaný:
- Aby sa nahradil nedostatok hormónov, každých 6 hodín sa intravenózne podáva 250-500 mcg "Tyroxínu" (alebo 100 mcg "trijódtyronínu" cez žalúdočnú sondu), potom sa po 12 hodinách dávka zníži na 25 -100 mcg.
- Na zmiernenie adrenálnej insuficiencie sa hydrokortizón hemisukcinát (50-100 mg) podáva intravenóznou injekciou.
- Na prevenciu encefalopatie 1 ml vitamínu B1.
- Na úľavu od bradykardie sa subkutánnou injekciou podáva "Atropín" 0,1% (0,5-1 ml).
- Stimulácia dýchacieho centra - "Cordiamin" (2-4 ml).
- Na zmiernenie hypoxie mozgu - "Mildronate" (250 mg).
- Na prevenciu infekcií – antibiotiká.
- Na odstránenie hypoxie – umelá ventilácia pľúc.
Hypotyroidná kóma: núdzová starostlivosť
Pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti v žiadnom prípade nepoužívajte vyhrievacie podložky na zahrievanie pacienta - je to spôsobené zhoršením hemodynamiky. "Trijódtyronín" sa nepodáva okamžite intravenózne, aby sa predišlo riziku kardiovaskulárnych komplikácií. Veľká dávka levotyroxínu môže vyvolať akútnu nedostatočnosť nadobličiek.
Hospitalizácia sa vykonáva v polohe na chrbte na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo endokrinologickom oddelení.
Ak dôjde k hypotyreóznej kóme, núdzová starostlivosť sa v prvej hodine poskytuje zavedením „trijódtyronínu“. Predpísaná je kyslíková terapia. Prednizolón, hydrokortizónové prípravky sa podávajú intravenózne. Nevyhnutné je aj zavedenie kardiovaskulárnych liekov.
Po pol hodine alebo hodine musíte zadať ATP, vitamíny C, B. Ak je tlak vyšší ako 90 mm Hg. čl., predstavenie "Lasix". Ak je krvný tlak nižší ako tento indikátor, použijú sa Corazol, Mezaton, Cordiamin.
Ďalej každé 4 hodiny, v závislosti od stavu srdca, sa podáva "trijódtyronín" v množstve 25 mcg. Akonáhle sa srdcové kontrakcie a teplota stabilizujú, dávka sa zníži. Je potrebné pokračovať v pasívnom zahrievaní pacienta, oxygenoterapii, používať oxybutyrát sodný.
Ak sa objaví konvulzívny syndróm, Seduxen sa podáva intravenózne.
Liečba: Fáza 1
Liečbahypotyreózna kóma spravidla zahŕňa niekoľko fáz, nezačína okamžite hormonálnou substitučnou liečbou. Liečba pacientov prebieha prísne pod dohľadom resuscitátora na jednotke intenzívnej starostlivosti.
V prvej fáze sa prijímajú všeobecné opatrenia na stabilizáciu dôležitých vitálnych funkcií v prvý deň alebo dva, bez nich ďalšie užívanie hormonálnej substitučnej liečby nebude mať želaný efekt a môže dokonca ohroziť život pacienta
Udržiavanie respiračných funkcií. Ak je pacient schopný samostatne dýchať a indikátory CSF sú kompenzované, potom sa dodávka O2 (oxygenoterapia) vykonáva cez nosové kanyly alebo tvárovú masku. Pacienti majú spravidla poruchy spontánneho dýchania, oxid uhličitý sa hromadí v krvi. Vyžaduje sa použitie ventilátora. Stabilizuje tak hladinu kyslíka a oxidu uhličitého v krvi, zabraňuje rozvoju hypoxie a eliminuje jej negatívny vplyv na všetky tkanivá a orgány.
Volemická korekcia straty. Hypotyroidná (myxedematózna) kóma je charakterizovaná zadržiavaním tekutín. Faktom však je, že sa hromadí v intersticiálnych priestoroch, cievne lôžko v tomto čase trpí a je nedostatok tekutín, z tohto dôvodu sa môže znížiť krvný tlak. Korekcia sa vykonáva pomocou hypertonického roztoku NaCl, koloidných a soľných roztokov. Pri vykonávaní postupu je dôležité vziať do úvahy úroveň centrálneho venózneho tlaku. Indikátor v normálnom rozsahu alebo nadhodnotený vám umožňuje zadať nie viac ako jeden liter roztoku denne. ATinak je možné vyvolať zvýšenú srdcovú záťaž, zatiaľ čo sodík v krvi sa výrazne zníži.
Pasívne zahrievanie tela pacienta prikrývkami alebo zvýšenie teploty vzduchu v miestnosti o 1 stupeň. V žiadnom prípade by sa nemalo vykonávať aktívne zahrievanie pacienta pomocou rôznych horúcich zábalov, vyhrievacích podložiek. To povedie k zhoršeniu periférnej vazodilatácie, dôjde k vazodilatácii. Krvný tlak môže klesať ešte viac prostredníctvom relatívnej hypovolémie.
Korekcia kardiovaskulárneho systému. Hypotyreózna kóma spôsobuje vážnu ranu kardiovaskulárnemu systému. V prvej fáze je potrebné liečiť bradykardiu a stabilizovať krvný tlak. Na liečbu bradykardie sa používajú M-anticholinergiká (napríklad Atropín), možno použiť Eufillin. Ak sa krvný tlak nedá stabilizovať úpravou vaskulárnej hypovolémie, je potrebná lekárska podpora. Používa sa adrenalín, mezatón, norepinefrín. Tu musíte byť mimoriadne opatrní, pretože citlivosť receptorov sa počas liečby hormónmi štítnej žľazy zvyšuje. Možná porucha srdcového rytmu, príznaky fibrilácie predsiení alebo tachykardia.
Korekcia parametrov elektrolytov (chlór, sodík, vápnik, draslík), ako aj hladín glukózy v krvi.
Používanie (GCS) glukokortikosteroidov. Stresové dávky sú nevyhnutné pri vyčerpaní funkcií kôry nadobličiek u pacientov s tyreoiditídou, ku ktorej došlo na pozadí dlhodobého užívania hormónov, s poklesomhladiny indikátorov T3 a T4, s poruchami v hypotalamo-hypofyzárnom systéme. Hydrokortizón sa zvyčajne podáva každých šesť hodín pri výpočte dennej dávky 200 až 400 mg. Po stabilizácii stavu pacienta sa dávka po dvoch až troch dňoch zníži.
Akútna hemodialýza alebo liečba obličiek. Je indikovaný u pacientov s rozvinutou oligoanúriou, so zvýšením kreatinínu, močoviny, draslíka.
Liečba pacienta musí začať okamžite. Čím skôr prejde prvým štádiom, obnovia sa potrebné životné funkcie, tým skôr bude možné začať s hormonálnou substitučnou liečbou. Šance na uzdravenie sa mnohonásobne zvyšujú.
2 fáza
V 2. štádiu liečby má hypotyreózna kóma už iný stav. Tu je potrebná substitučná liečba štítnej žľazy.
Hlavnými zložkami sú prípravky T4. "Levothyroxín" sa zvyčajne predpisuje v dávke 1,8 mcg / kg denne. Po 6 hodinách začína pôsobenie a po dni sa dosiahne plný účinok. Spočiatku sa za hodinu zobrazí 100 až 500 mcg lieku. Potom sa počas dňa podáva zvyšná denná dávka. Potom je udržiavacia dávka za deň 75-100 mcg. Po stabilizácii pacienta je "Levothyroxine" predpísaný vo forme tabliet.
V ťažkom stave sa lieky T3 podávajú v dávke 0,1 až 0,6 mcg/kg za deň. Pri dennej dávke 75-100 mcg sa podáva 12,5-25 mcg každých 6 hodín. Ak má pacient kardiovaskulárne patológie, denná dávkaaplikované minimum – 25 – 50 mcg.
3 fáza
V 3. štádiu, po stabilizácii stavu pacienta, nastupuje liečba základného ochorenia, ktoré viedlo k rozvoju kómy. Môže ísť o nejaký druh infekčného alebo zápalového procesu štítnej žľazy, traumu a iné faktory.
Hypotyroidná kóma je pre pacienta život ohrozujúci stav. Lekárske odporúčania sa musia prísne dodržiavať a vykonávať. V opačnom prípade môžu nastať vážne komplikácie, ktoré ohrozujú život. Samoliečba je v tomto prípade prísne zakázaná. Ak máte podozrenie na príznaky kómy, okamžite vyhľadajte lekársku pomoc.
Tyrotoxická kóma
Hypotyroidná kóma alebo kríza štítnej žľazy sa môže vyskytnúť na pozadí ťažkej tyreotoxikózy s neliečenou tyreotoxickou strumou. Častejšie k tomu dochádza na pozadí neuropsychického stresu po chirurgickom odstránení štítnej žľazy. Hlavné články patogenézy sú:
- Ostrý skok hormónov štítnej žľazy v krvi.
- Hypoxia.
- Endotoxikóza.
- Toxické poškodenie kardiovaskulárneho a nervového systému, nadobličiek, pečene.
- Zhoršený bunkový metabolizmus a rovnováha vody a elektrolytov.
Tyrotoxická kríza predchádza rozvoju kómy. Pacient má nasledujúce príznaky: duševná nadmerná excitácia, často sprevádzaná halucináciami, bludmi. Tremor končatín, tachykardia (až 200 úderov za minútu). Telesná teplotastúpne na 38-41 stupňov. Silné potenie. Hnačka, vracanie. Možná žltačka.
Ak neexistuje adekvátna liečba, stav pacienta sa prudko zhorší:
- znižovanie krvného tlaku;
- suchá pokožka;
- atriálna fibrilácia;
- mydriáza;
- cyanosis;
- bulbárne poruchy.
Reflexy sú inhibované, svalový tonus sa znižuje, pozoruje sa nekontrolované močenie, duševné poruchy, kóma. Diagnostický význam majú údaje v anamnéze, ktoré naznačujú prítomnosť tyreotoxikózy: tachykardia, horúčka, strata hmotnosti, vracanie, nepokoj, silná hnačka.
Krvný test odhalí: zvýšené hladiny hormónu štítnej žľazy viazaného na jódový proteín, bilirubín (v dôsledku poškodenia pečeňovými toxínmi), 17-hydroxyketosteroidy, metabolickú acidózu.
V tomto stave pacient potrebuje núdzovú starostlivosť. Zahŕňa nasledujúce aktivity:
- Intravenózne podaný izotonický roztok chloridu sodného v množstve 1 l.
- Roztok glukózy 5%.
- "Hydrokortizón" v dávke 350 až 600 mg.
- "Prednizolón" od 120 do 180 mg.
- "Korglikon" alebo "StrophanthinK" 0, 5-1 ml.
- Seduxen alebo iné antikonvulzíva.
- "Mercazolil" (liek proti štítnej žľaze) - 60-80 mgza deň.
Ak má pacient vyššie uvedené príznaky, je potrebné urýchlene zavolať sanitku a hospitalizovať pacienta na endokrinologickom oddelení.
