Význam problému spôsobeného pôrodníckym krvácaním je spôsobený skutočnosťou, že táto patológia pôsobí ako hlavná a bezprostredná príčina smrti u 60 – 70 % žien. Z toho vyplýva, že popôrodné krvácanie je jedným z najdôležitejších miest v systéme úmrtnosti matiek. Mimochodom, je potrebné poznamenať, že vedúcu úlohu medzi pôrodníckymi krvácaniami majú hypotonické, ktoré sa otvorili po pôrode v prvých 4 hodinách.
Možné príčiny
Hlavnými príčinami možného hypotonického krvácania môžu byť: atónia a hypotenzia maternice, zlá zrážanlivosť krvi, časť miesta dieťaťa, ktorá neopustila dutinu maternice, poranenie mäkkých tkanív v pôrodných cestách.
Čo je hypotenzia maternice
Hypotenzia maternice je stav, pri ktorom sa výrazne znižuje tonus a jej schopnosť kontrahovať. Vďakačinnosti a pod vplyvom liekov, ktoré vzrušujú kontrakčnú funkciu, sa sval začne sťahovať, aj keď často sa sila kontrakčnej reakcie nerovná sile nárazu. Z tohto dôvodu sa rozvinie hypotonické krvácanie.
Atonia
Atónia maternice je stav, pri ktorom prostriedky zamerané na stimuláciu maternice na ňu nemôžu mať žiadny vplyv. Prístroj nervosvalového systému maternice je v stave paralýzy. Tento stav sa nevyskytuje často, ale môže spôsobiť vážne krvácanie.
Provokujúce faktory krvácania
Príčiny hypotonického a atonického krvácania môžu byť rôzne. Jedným z hlavných dôvodov je oslabenie organizmu, t.j. centrálna nervová sústava v dôsledku predĺženého a bolestivého pôrodu oslabuje, pretrvávajúca pôrodná aktivita oslabuje, navyše môže byť príčinou rýchly pôrod a užívanie oxytocínu. Medzi príčiny patrí aj ťažká gestóza (nefropatia, eklampsia) a hypertenzia. Popôrodné hypotonické krvácanie je veľmi nebezpečné.
Ďalším dôvodom môže byť menejcennosť maternice na anatomickej úrovni: zlý vývoj a malformácie maternice; rôzne fibroidy; prítomnosť jaziev na maternici po predchádzajúcich operáciách; choroby spôsobené zápalom alebo potratom, pri nahradení významnej časti svalu spojivovým tkanivom.
Dôsledky hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období sú navyše: dysfunkcia maternice, t.j.jeho silné natiahnutie v dôsledku polyhydramnia, prítomnosť viac ako jedného plodu, ak je plod veľký; placenta previa a nízka inzercia.
Hypotónia alebo atónia
Krvácanie hypotonického a atonického charakteru môže byť výsledkom kombinácie niekoľkých vyššie uvedených príčin. V tomto prípade sa krvácanie stáva nebezpečnejším. Na základe skutočnosti, že pri prvých príznakoch môže byť ťažké nájsť rozdiel medzi hypotonickým krvácaním a atonickým krvácaním, bude správne použiť prvú definíciu a diagnostikovať atóniu maternice, ak prijaté opatrenia boli neúčinné.
Aký je dôvod zastavenia krvácania
Zastavenie krvácania, ktoré bolo spôsobené abrupciou placenty a pôrodom placenty, sa spravidla vysvetľuje dvoma hlavnými faktormi: retrakciou myometria a tvorbou trombu v cievach miesta placenty. Zvýšená retrakcia myometria vedie k tomu, že žilové cievy sú stlačené a skrútené a špirálové tepny sú tiež vtiahnuté do hrúbky svaloviny maternice. Potom začína tvorba trombu v cievach maternice, čo je uľahčené procesom zrážania krvi. Proces tvorby krvných zrazenín môže trvať pomerne dlho, niekedy aj niekoľko hodín.
Porodné ženy s vysokým rizikom skorého popôrodného hypotonického krvácania by mali byť starostlivo anestetizované, pretože kontrakcie sprevádzané silnou bolesťou vedú k narušeniu centrálneho nervového systému anevyhnutné vzťahy medzi subkortikálnymi formáciami a podľa toho aj mozgovou kôrou. V dôsledku toho je možné porušenie generickej dominanty, ktoré je sprevádzané ekvivalentnými zmenami v maternici.
Klinicky sa takéto krvácanie prejavuje tak, že často môže začať v poporodnom období a potom prejsť do krvácania v skorom popôrodnom období.
Klinické varianty hypotenzie
M. A. Repina (1986) identifikoval dva klinické varianty hypotenzie maternice. Podľa tejto teórie je v prvom variante krvácanie od samého začiatku hojné, strata krvi je obrovská. Maternica sa stáva ochabnutou, atonickou, vykazuje slabú reakciu na zavedenie liekov, ktoré prispievajú k jej zníženiu. Rýchlo sa rozvíja hypovolémia, nastupuje hemoragický šok a často sa vyskytuje diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC).
V druhej verzii teórie je strata krvi nevýznamná, klinický obraz je charakteristický pre hypotonický stav maternice: opakovaná strata krvi sa strieda s krátkodobou regeneráciou tonusu myometria a dočasným zastavením krvácania. v dôsledku konzervatívnej liečby (ako je zavedenie redukčných činidiel, vonkajšia masáž maternice). V dôsledku relatívne malých opakovaných krvných strát si žena začína dočasne zvykať na progresívnu hypovolémiu: krvný tlak mierne klesá, je pozorovaná bledosť kože a viditeľných slizníc a nevýznamnétachykardia.
V dôsledku kompenzovanej čiastkovej straty krvi je nástup hypovolémie často pre lekárov nepovšimnutý. Keď bola liečba v počiatočnom štádiu hypotenzie maternice neúčinná, jej narušená kontraktilná funkcia začína postupovať, reakcie na terapeutické účinky sú krátkodobé a objem straty krvi sa zvyšuje. V určitom štádiu sa krvácanie začne výrazne zvyšovať, čo vedie k prudkému zhoršeniu stavu pacienta a začnú sa rozvíjať všetky príznaky hemoragického šoku a syndrómu DIC.
Určenie efektívnosti aktivít prvej etapy by malo byť relatívne rýchle. Ak na 10-15 minút. maternica sa slabo zmršťuje a hypotonické krvácanie v popôrodnom období sa nezastaví, potom by sa malo okamžite vykonať manuálne vyšetrenie maternice a mala by sa aplikovať masáž maternice na päsť. Na základe praktických pôrodníckych skúseností včasné manuálne vyšetrenie maternice, jej vyčistenie od nahromadených krvných zrazenín a následná masáž na päste pomáha zabezpečiť správnu hemostázu maternice a predchádzať veľkým stratám krvi.
Významné informácie, ktoré si vyžadujú náležité vyšetrenie maternice v prípade hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období, uvádza M. A. Repina vo vlastnej monografii „Krvácanie v pôrodníckej praxi“(1986). Podľa jej pozorovaní je u tých, ktorí na ňu zomreli, približný čas od začiatku krvácania po manuálne vyšetrenie dutiny maternice.v priemere 50-70 minút. Neúčinnosť tejto operácie a invariantnosť hypotonického stavu myometria navyše svedčia nielen o neskorom vykonaní operácie, ale aj o nepravdepodobnej prognóze zastavenia krvácania aj pri použití iných konzervatívnych metód liečby.
Metóda ukončenia podľa N. S. Baksheeva
Pri činnostiach druhého štádia je potrebné používať techniky, ktoré prispievajú k aspoň najmenšiemu zníženiu prietoku krvi do maternice, čo sa dá dosiahnuť pomocou tlaku prsta na aortu, zovretia parametria, podviazanie hlavných ciev a pod.. Dnes medzi mnohými z týchto metód je najpopulárnejšia metóda svorkovania podľa N. S. Baksheeva, vďaka ktorej sa v mnohých prípadoch podarilo zastaviť hypotonické krvácanie z maternice, čo následne pomohlo zaobísť sa bez operácie na odstránenie maternice.
Metóda N. S. Baksheeva sa používa, keď objem straty krvi nie je príliš veľký (nie viac ako 700-800 ml). Trvanie prítomnosti terminálov na parametroch by nemalo byť dlhšie ako 6 hodín. V prípadoch, keď sa v prítomnosti prekrývajúcich sa terminálov krvácanie nezastaví, aspoň v malých množstvách, je potrebné zmätok v čase otázkou odstránenia maternice. Táto operácia sa nazýva supravaginálna amputácia alebo exstirpácia maternice. Operácia na odstránenie maternice vykonaná včas je najspoľahlivejšou metódou na zastavenie hypotonického stavukrvácanie po pôrode.
Včasné a potrebné opatrenie
Je to kvôli riziku porúch krvácania. Preto je v boji proti hypotenzii maternice, ako aj na obnovenie hemodynamiky potrebné starostlivo sledovať povahu krvných zrazenín vytvorených u pacienta, ktoré vyplývajú z pohlavného traktu, ako aj výskyt petechiálnych kožných krvácaní, najmä v mieste vpichu.
Ak sa objavia najmenšie príznaky hypofibrinogenémie, začnú urgentne podávať lieky, ktoré zvyšujú koagulačné vlastnosti krvi. Keď v tomto prípade vyvstane otázka povinnej operácie na odstránenie maternice, vyžaduje sa extirpácia a nie amputácia maternice. Vysvetľuje to skutočnosť, že pravdepodobne zostávajúci pahýľ krčka maternice môže slúžiť ako pokračovanie bláznivého patologického procesu, ak dôjde k porušeniu zrážanlivosti krvi. A zastavenie hypotonického krvácania by malo byť včasné.
