Strabizmus je odchýlka oka od spoločného bodu fixácie, čo vedie k zhoršeniu binokulárneho videnia.
Sprievodný konvergentný strabizmus sa u detí vyskytuje pomerne často, keďže ešte nie je ukončený vývoj systému okohybných svalov, ktoré vplyvom vonkajších faktorov ľahko strácajú stabilitu.
Príčinou sú ochorenia mozgu, refrakčné chyby (krátkozrakosť, hypermetropia, astigmatizmus), nízka zraková ostrosť.
V súčasnosti je hlavnou teóriou vývoja sprievodného zostupného strabizmu (kód ICD-10 má H 50.0) teória závislosti akomodácie (práca oka na fixácii obrazu na diaľku a blízko) a konvergencia (zmenšenie očí pri pohľade na blízky predmet). Tieto procesy spolu súvisia a v momente sledovania objektu, ktorý je v tesnej blízkosti, sa oči zbiehajú a keď je vzdialený, dochádza k určitému rozporu. Pri ďalekozrakosti dochádza k nadmernému stimulu akomodácie,súvisí so samotnou podstatou tohto ochorenia. Nadmerná akomodácia vedie k nadmernej konvergencii, čo vedie k nadmernému zarovnaniu oka s nosom (konvergentný strabizmus).
Opačný efekt nastáva pri krátkozrakosti, keď je podnet na akomodáciu buď veľmi malý, alebo úplne chýba. Výsledkom je nedostatočná konvergencia očí a jedno oko sa začne vychyľovať smerom von.
Klasifikácia zrakového postihnutia
Na strane, na ktorú sa prižmúrené oko odchyľuje:
- Ezotropia, pri ktorej oko žmúri smerom k nosu.
- Exotropia, charakterizovaná odchýlkou oka k spánku.
- Hypertropia – oko sa odchyľuje nahor.
- Hypotropia – vychýlenie oka smerom nadol.
Podľa charakteru odchýlky je klasifikácia zrakového postihnutia nasledovná:
- Monolaterálne. Pri tomto type strabizmu trpí jedno oko a iba ono neustále kosí.
- Striedavý. Striedavé kosenie prebieha jedným okom a potom druhým.
Podľa stupňa závislosti od korekcie okuliarov sa sprievodný konvergentný strabizmus (kód ICD 10 - H 50.0) vyskytuje nasledovne:
- Akomodačné (strabizmus zmizne pri nosení okuliarov).
- Čiastočne akomodatívne (uhol strabizmu sa zmenšuje, ale úplne nezmizne).
- Neakomodačné (nosenie okuliarov nemení uhol strabizmu).
Ako skontrolovať zrak na strabizmus?
Sivtsevov stôl na kontrolu zraku v špeciáli. inštitúcie alebo domáce prostredie zahŕňa12 riadkov veľkých písmen, ktorých objem sa znižuje v ustálenom vzore zhora nadol. Na ľavej strane každého riadku je vyznačená veľkosť D. Znamená vzdialenosť v metroch, z ktorej musí človek s výborným zrakom zreteľne rozlíšiť všetky písmená v tabuľke. Na pravej strane je uvedená veľkosť V. Ide o relatívnu časť, ktorá znamená zrakovú ostrosť. Normou je, ak jednotlivec vidí desiatu čiaru V=1, 0 zo vzdialenosti 5 metrov (podľa toho D=5, 0).
Treba poznamenať, že v tabuľke Sivtsev sa na testovanie zraku používa iba 7 písmen (M, K, H, W, Y, I, B). Pri štandardnej refrakcii je bod zreteľného videnia v nekonečne, čo pre ľudské oko v skutočnosti začína vo vzdialenosti 5 metrov. Z tohto dôvodu je zraková ostrosť diagnostikovaná v takej vzdialenosti od samotného stola.
Optická korekcia refrakčných chýb
Pri výskyte strabizmu hrá dôležitú úlohu neopraviteľná refrakčná chyba. Je potrebné vybrať správne okuliare pre dieťa, na tento účel sa vykonáva cykloplégia (uvoľnenie ciliárneho svalu) vkvapkávaním špeciálnych kvapiek.
Po dosiahnutí cykloplégie sa vykoná autorefraktometria a začne sa nasadzovanie okuliarových šošoviek.
Pre hypermetropiu sú okuliare priradené o 0,5 – 1,0 dioptrie menej, ako je zistená hodnota. Úplná korekcia krátkozrakosti je opodstatnená iba vtedy, keď eliminuje uhol strabizmu a slabšie šošovky nedávajú požadovaný efekt.
Ak po korekcii takýmito okuliarmi strabizmus na diaľku zmizne, alesa objaví znova pri pohľade na blízko, má zmysel predpísať bifokálne okuliare, ktoré obsahujú dve šošovky v jednom skle na prácu na diaľku aj na blízko.
Krátkozrakosť pri súbežnom strabizme je menej častá, ale tiež ju treba korigovať. Ak hodnota krátkozrakosti nepresiahne 6,0 dioptrií, je možné priradiť plnú korekciu. Ak sú hodnoty vyššie, korekcia bude priradená podľa prenosnosti týchto okuliarov.
Pleoptika
Pleoptika sú metódy zamerané na korekciu amblyopie (slabého videnia).
Hlavnou metódou pleoptickej terapie u detí s tupozrakosťou je oklúzia – vypnutie zdravého oka od aktu videnia. Umožňuje prepnúť celú zrakovú záťaž na škúliace, horšie vidiace oko, čo vedie k jeho aktivite. Na oklúziu môžete použiť plastové okluzory alebo si vyrobiť vlastný obväz alebo záves pomocou obväzu a náplasti. Čas, ktorý dieťa strávi so zatvoreným okom, sa líši v závislosti od stupňa slabozrakosti. Pre niekoho to môže byť niekoľko hodín denne, pre iného celý deň.
Je možné, že sa zraková ostrosť zdravého oka, ktoré je dlhodobo pod obväzom, znižuje. Aby ste tomu zabránili, je potrebné zmeniť nalepené oko s rozvrhom 6/1 alebo 5/1. Hlavným bodom oklúzie je zníženie zrakovej práce zdravého oka tak, aby sa amblyopické oko stalo hlavným.
Penalizácia
Penalizácia je pleoptická metóda založená na vytvorení umelej chybnej refrakcie. To vedie k zhoršeniu zrakovej ostrosti lepšie vidiaceho oka. Nasleduje rovnaký proces ako pri oklúzii – horšie vidiace oko preberá zrakové funkcie a vystupuje na vrchol. Na penalizáciu sa používajú okuliarové sklá, ktoré výrazne zhoršujú videnie lepšie vidiaceho oka.
Ortoptika
Ortoptika je ďalší spôsob, ako sa zbaviť strabizmu. Ide o systém metód na tréning a rozvoj fúzie (spojenie dvoch obrazov v mozgu) a binokulárneho videnia (schopnosť vidieť oboma očami súčasne).
Ortoptické cvičenia sú možné len po dosiahnutí zrakovej ostrosti oboch očí nad 0,3. Vykonávajú sa na zariadení schopnom rozdeliť zorné polia (synoptofor).
Cieľom procedúr je zníženie alebo úplné odstránenie funkčného skotómu. Rovnako ako zlepšenie schopnosti fúzie. Na dosiahnutie efektu sa používa niekoľko techník svetelnej stimulácie:
- Premenná, v ktorej sa testovacie objekty postupne zobrazujú každému oku.
- Simultánne, počas ktorých dochádza k súčasnému účinku na obe oči.
Testovacie objekty sú fixované v požadovanom uhle strabizmu a začnú blikať s premenlivou frekvenciou.
Uskutočňujú sa aj cvičenia na rozvoj fúznych rezerv, pri ktorých sú testované objekty inštalované na prístroji v požadovanom uhle a po ich fixácii pacientompomaly zvyšujte a znižujte uhol vychýlenia.
Chirurgická liečba
Cieľom operácie strabizmu je obnoviť symetriu v postavení očí. Tento efekt sa dosiahne zmenou rovnováhy vplyvu okohybných svalov na očnú buľvu.
V súčasnosti chirurgovia strobizmu dodržiavajú taktiku viacstupňového zásahu so silnými uhlami odchýlky. To znamená, že v prípadoch, keď je potrebný zásah na viacerých svaloch naraz, je časovo rozdelený do viacerých operácií. Takáto schéma umožňuje vyhnúť sa hyperefektu prvej operácie a podrobne sledovať dynamiku normalizácie svalovej rovnováhy.
V chirurgii sa na odstránenie strabizmu používajú dve hlavné metódy:
- Posilnenie ochabnutých svalov.
- Oslabenie silných.
Posilnenie ochabnutých svalov
Prvý typ operácií zahŕňa:
- Resekcia svalu. Operačný postup je nasledovný: časť svalu sa odreže v závislosti od uhla strabizmu a zvyšné konce sa opäť zašijú.
- Tenorrhaphy. Pri tejto operácii sa spevnenie svalu dosiahne vytvorením záhybu vo svale alebo šľache.
- Antepozícia. Na zvýšenie účinku svalu ho možno transplantovať pred miesto pôvodného prichytenia, čím sa zvýši pákový efekt.
Oslabenie silných svalov
Operácia strabizmu zahŕňa:
- Recesia. Podstatou operácie je transplantácia svalu nanové umiestnenie, ktoré je za pôvodným umiestnením prílohy. To spôsobí oslabenie trakcie.
- Tenotómia. Úplné prerezanie šľachy svalu sa vykonáva bez ďalšieho pripevnenia k oku. Sval má okrem hlavného miesta úponu aj spojenie s Tenonovým puzdrom, takže aj pri takejto operácii je zachovaný určitý vplyv na prácu svalu.
- Čiastočná myotómia. Pri tejto operácii sa sval nareže z oboch okrajov. To vedie k jeho čiastočnému predĺženiu a oslabeniu nadmernej kontrakcie.
- Predĺženie svalu. Na takúto operáciu sa používajú rôzne plastové materiály, ktoré sa prišijú na konce prerezaného svalu, čím sa zväčší jeho dĺžka.
Na operáciu konvergentného strabizmu sa používa nasledujúci algoritmus:
- Uvoľnite vnútorný rectus.
- Posilnite vonkajšiu priamku.
Liečba sprievodného zostupného strabizmu
Liečba monolaterálneho strabizmu sa začína operáciou škúliaceho oka, keďže pohybové poruchy sú na ňom výraznejšie. Logika takejto operácie sa pacientovi oveľa ľahšie vysvetľuje, aby pochopil, prečo riskuje. Psychologicky je pre človeka jednoduchšie rozhodnúť sa pre operáciu chorého oka ako zdravého.
Pri liečbe striedavého strabizmu vyvstáva otázka, ktorým okom začať, pretože obe kosia. Správne by bolo začať od oka, v ktorom sú odchýlky výraznejšie. Takéto odchýlky budú zahŕňať zhoršenú pohyblivosť alebo zníženú zrakovú ostrosť.
Pri vykonávaní operácie nastrabizmus by nemal zabúdať na ich účinok na palpebrálnu štrbinu. Je známe, že operácie na posilnenie svalov vedú k čiastočnému zúženiu palpebrálnej štrbiny. Naproti tomu uvoľňovacie operácie rozširujú palpebrálnu štrbinu.
Odporúčanie na liečbu strabizmu aj pri veľkých uhloch odchýlky nie je vykonávať manipulácie na mnohých svaloch naraz. V pooperačnom období to môže spôsobiť hyperefekt. Správna bude taktika postupných operácií s odstupom 6 mesiacov, čo vám umožní spoľahlivo posúdiť efekt liečby.
Ak sa oko vychyľuje nielen horizontálne, ale má aj vertikálnu zložku, liečba by sa mala začať operáciou horizontálnych svalov. Toto odporúčanie je spôsobené skutočnosťou, že vertikálny prvok strabizmu môže byť výsledkom vertikálnej fórie, ktorá zmizne, keď je oko vycentrované po prvej operácii.
V prípadoch, keď vertikálna zložka strabizmu prevažuje nad horizontálnou, je potrebné začať s ňou.
V pooperačnom období sa môže vyskytnúť sekundárna exotropia (vonkajšia odchýlka oka), spojená s oslabením vnútorného priameho svalu pri laxatívnych operáciách.
Rizikové faktory
Rizikové faktory pre sekundárnu exotropiu:
- Zintenzívnenie refrakcie v detstve a dospievaní.
- Anizometropia (rozdiel v refrakcii) viac ako dve dioptrie.
- Nesprávna korekcia refrakčných chýb okuliarmi.
- Nedá sa spojiť binokulárny obraz.
Vyhnúť sa tomuobjavenie sa sekundárnej odchýlky oka, je potrebné pozorovať dieťa do 5 rokov po operácii. Správnu okuliarovú korekciu alebo korekciu by ste mali vykonať aj pomocou mäkkých kontaktných šošoviek. Liečte poruchu binokulárneho videnia.
Pri slabom stupni sa používajú cvičenia na strabizmus. Ich účinnosť bola overená dlhoročným používaním. Problém je však v tom, že sú vhodnejšie na prevenciu.
