Palpácia je jednou z najinformatívnejších diagnostických metód, ktorú vykonáva lekár v štádiu vstupného vyšetrenia pacienta. Dnes sa o ňom porozprávame.
Anatómia pečene
Pred pristúpením k štúdiu problematiky palpácie pečene je potrebné určiť anatómiu a funkcie orgánu. Pečeň sa nachádza bezprostredne pod bránicou, na pravej strane na samom vrchu brušnej dutiny a iba malá časť orgánu u dospelého človeka je umiestnená vľavo (v súlade so strednou čiarou). U novorodencov zaberá pečeň významnú časť brušnej dutiny.
Topograficky má pečeň dva povrchy a dva okraje. Predozadný (horný) povrch prilieha k povrchu bránice a vyčnieva v súlade s jej zakrivením. Spodná časť je umiestnená za a pod ňou a má niekoľko dojmov zo susedných orgánov. Dolná a horná plocha sú oddelené spodnou ostrou hranou, druhá hrana (posterior superior) je naopak veľmi tupá, a preto ju možno pripísať zadnej ploche orgánu.
V pečeni sú dva laloky: veľký pravý a menší ľavý, oddelené falciformným väzivom, v ktorého voľnej časti leží vláknitý hustý povrazec - takzvaný kruhový väz, ktorý sa tiahne od pupok a nie jenič iné ako prerastená pupočná žila.
Pravý lalok je rozdelený brázdami na niekoľko sekundárnych lalokov. V jednej z týchto drážok sú žlčník a dutá žila (dolná), oddelené kúskom pečeňového tkaniva, čo sa nazýva caudatus.
Jednou z dôležitých častí orgánu je priečna hlboká ryha, ktorá sa nazýva brány pečene. Prostredníctvom tejto formácie vstupujú do orgánu veľké pečeňové tepny, portálna žila a nervy a opúšťa ho eferentný pečeňový kanál (odvádzanie žlče do žlčníka) a lymfatické cievy.
V pravom laloku orgánu je izolovaný štvorcový lalok, ktorý je ohraničený bránami pečene, okrúhlym väzivom a jamkou zo žlčníka a chvostovým lalokom, ktorý sa nachádza medzi bránami pečene. pečeň a portálna žila.
Funkcie pečene
- Metabolický (kontrola výmeny tekutín, stopových prvkov a vitamínov, hormónov, aminokyselín, lipidov, bielkovín, sacharidov).
- Ukladanie (BJU, vitamíny, stopové prvky, hormóny sa hromadia v tele).
- Secretory (produkcia žlče).
- Detoxikácia (uskutočňuje sa vďaka prirodzenému pečenému filtru - pečeňové makrofágy).
- Vylučovacie (v dôsledku viazania toxických látok kyselinami glukurónovými a sírovými: indol, tyramín, scotol).
- Homeostatická (účasť pečene na kontrole antigénnej a metabolickej hemostázy tela).
Vďaka morfologickým a funkčným vlastnostiampečeň je pomerne často postihnutá rôznymi neprenosnými a infekčnými ochoreniami. Preto je pri prvej návšteve pacienta potrebné tento orgán prehmatať.
Pohmat a perkusie pečene
Pred sondovaním pečene sa odporúča určiť jej hranice pomocou perkusie. To umožní nielen predpokladať zvýšenie orgánu, ale aj pochopiť, kde presne by mala palpácia začať. Pri poklepaní pečeňové tkanivo vydáva tupý (hluchý) zvuk, ale vzhľadom na to, že spodná časť pľúc ho čiastočne prekrýva, je možné určiť dve hranice: pravú a absolútnu pečeňovú tuposť, častejšie však iba hranicu (dolná a horná) absolútnej tuposti je určená.
Pohmat orgánu (technika)
Pri sondovaní pečene je potrebné dodržiavať určité pravidlá:
- Poloha subjektu leží na chrbte, pričom hlava je mierne zdvihnutá a nohy sú sotva pokrčené v kolenách alebo narovnané. Ruky spočívajú na hrudníku, aby sa obmedzila jeho pohyblivosť počas nádychu a uvoľnili sa brušné svaly.
- Lekár je umiestnený vpravo, tvárou k pacientovi.
- Lekár položí svoju mierne pokrčenú pravú dlaň naplocho na brucho pacienta v oblasti pravého hypochondria, o tri až päť centimetrov nižšie ako je hranica pečene, predtým určená poklepom. Lekár si ľavou rukou zakryje hrudník (jeho spodnú časť vpravo), pričom štyri prsty musí položiť dozadu a jeden (palec) prst položiť na rebrový oblúk. Táto technika zabezpečí nehybnosť hrudníka počas nádychu a zvýši posun bránice smerom nadol.
Keď pacient vydýchne, lekár bez námahy stiahne kožu a zaborením prstov pravej ruky do brušnej dutiny vyzve pacienta, aby sa zhlboka nadýchol. V tomto čase okraj (spodná časť) orgánu klesá, preniká do vytvoreného vrecka a posúva sa cez prsty. V tomto prípade by mala sonda zostať nehybná. Ak z nejakého dôvodu nebolo možné nahmatať pečeň, postup sa opakuje, ale prsty sú posunuté o niekoľko centimetrov nahor. Táto manipulácia sa vykonáva, pohybuje sa vyššie a vyššie, až kým pravá ruka nezakopne o rebrový oblúk alebo kým nie je prehmataný okraj pečene
Funkcie
- Pečeň sa zvyčajne palpuje pozdĺž priameho abdominis svalu (jeho vonkajšieho okraja) alebo strednej klavikulárnej pravej línie. Ak však takáto potreba vznikne, vykoná sa sondovanie pozdĺž piatich línií (od prednej axilárnej vpravo po peristernálnu ľavú).
- V prípade nahromadenia veľkého objemu tekutiny v bruchu je palpácia náročná. Potom sa uchýlia k hlasovaniu trhaným sondovaním orgánu. Za týmto účelom vykonáva druhý, tretí a štvrtý prst pravej ruky šokové šoky na prednej stene brucha, začínajúc zdola a končiac rebrovým oblúkom, až kým sa nenájde hustá formácia - pečeň. Počas zatlačenia sa orgán najskôr dostane hlboko a potom sa vráti a narazí do prstov (príznak sa nazýva „plávajúci ľad“).
Interpretácia výsledkov (norma)
Aké výsledky by mala ukázať palpácia pečene?
- BZa normálnych okolností sa u 88 % pacientov dolný okraj orgánu nachádza v blízkosti rebrového oblúka v súlade so strednou klavikulárnou líniou vpravo.
- U zdravého človeka je okraj orgánu ostrý alebo mierne zaoblený. Je mäkká, bezbolestná, pri dotyku sa ľahko zastrčí, dokonca.
Vyhodnotenie prijatých údajov (patológia)
- Ak je pečeň zväčšená, pri palpácii sa bude nachádzať pod rebrovým oblúkom, čo môže tiež naznačovať jej posunutie. Na potvrdenie toho či onoho tvrdenia je potrebné vykonať perkusie, aby sa určili hranice orgánu.
- Ak sa veľkosť pečene nemení, ale hranice tuposti pečene sú posunuté nadol, je to znak prolapsu orgánu.
- Posunutie iba dolnej hranice naznačuje zväčšenie pečene, ku ktorému dochádza pri venóznej kongescii, zápale žlčových ciest a pečene, akútnych infekciách (malária, cholera, brušný týfus, úplavica), cirhóze (na začiatku etapa).
- Ak sa spodná hranica posunie nahor, potom možno predpokladať zmenšenie veľkosti orgánu (napríklad v terminálnych štádiách cirhózy).
- Zmena polohy hornej hranice pečene (dole alebo hore) len zriedka naznačuje poškodenie samotného orgánu (napríklad pri echinokokóze alebo rakovine pečene). Častejšie sa to pozoruje v dôsledku vysokej polohy bránice počas tehotenstva, ascitu, plynatosti, v dôsledku nízkej polohy bránice pri enteroptóze, pneumotoraxe, emfyzéme a tiež v prípadoch oddelenia bránice od pečene v dôsledku plynatosti akumulácia.
- Infarkt pľúc, zvrásnenie ich spodnej časti, zápal pľúc, pravostrannýPleuréza môže tiež napodobňovať posun hornej hranice orgánu smerom nahor.
- V niektorých prípadoch je k dispozícii nielen palpácia okraja pečene, ale aj celého orgánu. Na tento účel sú prsty umiestnené priamo pod pravým rebrovým oblúkom. Lekár jemne stláčaním kĺzavými pohybmi skúma pečeň, pričom hodnotí jej povrch (kopcovitý, hladký, rovnomerný), konzistenciu (hustá, mäkká), prítomnosť / neprítomnosť bolesti.
- Mäkký, rovný, hladký povrch a zaoblená, bolestivá hrana pri palpácii sú príznakmi zápalových procesov v orgáne alebo prejavom akútnej stagnácie krvi v dôsledku zlyhania srdca.
- Kopcovitý, nerovný, hustý okraj pozorovaný pri echinokokóze a syfilise. Veľmi hustá („drevená“) pečeň sa zistí, keď je orgán poškodený rakovinovými bunkami.
- Hustý okraj pečene naznačuje hepatitídu a v kombinácii s tuberositou - cirhózu.
- Bolesť pri palpácii pečene sa môže objaviť v dôsledku zápalových procesov alebo v dôsledku nadmerného natiahnutia jej puzdra (pri kongestívnej pečeni).
Palpácia pečene u detí
Palpácia pečene novorodenca sa spravidla vykonáva na úrovni strednej klavikulárnej a prednej axilárnej línie posuvnou palpáciou. Ruka vyšetrujúceho pediatra sa zároveň zošmykne z okraja pečene, čo umožňuje nielen určiť veľkosť orgánu, ale aj prehmatať jeho okraj. Normou pre novorodencov je vyčnievanie okraja pečene spod rebrového oblúka.dva (ale nie viac) centimetre. Hodnotenie sa vykonáva pozdĺž strednej klavikulárnej línie. Okraj orgánu by mal byť nebolestivý, hladký, ostrý a jemne elastický.
U zdravých detí mladších ako sedem rokov okraj pečene spravidla vyčnieva spod pravého rebrového oblúka a je prístupný na palpáciu. U zdravých detí do troch rokov sa považuje za normálne určiť okraj pečene 2 alebo 3 centimetre pod pravým hypochondriom. Po siedmich rokoch hranice pečene zodpovedajú hraniciam u dospelých.
Vyšetrenie pečene Kurlovovou metódou
Na potvrdenie diagnózy konkrétnej patológie, ktorá vedie k skresleniu veľkosti orgánu, je potrebné palpovať pečeň podľa Kurlova. Aby ste to dosiahli, pomocou poklepania (perkusie) sa určí horná hranica a potom sa dolná hranica určí palpáciou (alebo perkusiou). Navyše, v súlade so šikmým priebehom dolného okraja jeho okraja, ako aj vzdialenosť medzi horným a dolným okrajom, sú určené tromi bodmi.
Prvá zodpovedá strednej klavikulárnej línii, druhá - strednej klavikulárnej línii a tretia - ľavému rebrovému oblúku. V miestnosti by mali byť miery 9, 8, 7 cm v tomto poradí.
