Epiretinálna membrána (skrátene ERM) je bežné očné ochorenie, ktoré sa prejavuje tvorbou tenkého priesvitného filmu na sietnici v oblasti makuly, čo vedie k zhoršeniu jasnosti a skresleniu centrálneho videnia bez ovplyvnenia bočného vízie. Podiel výskytu tejto patológie pri mnohých očných poruchách je 7%. ERM nevedie k úplnej slepote.
Čo je ERM
Epiretinálna membrána je tenká vrstva vláknitého bunkového materiálu, ktorý vyzerá ako celofánový film. Takáto štruktúra pozostáva z vláknitého tkaniva a je vytvorená v zóne žltej škvrny, ktorá sa nachádza v zadnej časti oka. Táto časť sietnice je zodpovedná za centrálne videnie.
V medicíne má epiretinálna membrána 2 synonymné označenia:
- celofánová macula (takto pomenovaná kvôli vizuálnej podobnosti s paketomfilm);
- epimakulárna membrána (EMM).
Tieto pojmy možno rovnako považovať za chorobu aj za histologickú štruktúru, ktorá slúži ako jej príčina.
Všeobecná charakteristika choroby
Epiretinálna membrána je prevažne choroba súvisiaca s vekom. Najčastejšie je diagnostikovaná u pacientov vo veku 65 až 70 rokov a len v 3,7 % prípadov sa zistí u ľudí mladších ako 60 rokov.
ERM sa najčastejšie tvorí iba v jednom oku, ale existuje aj bilaterálna patológia. Rýchlosť rozvoja ochorenia je veľmi pomalá.
Štruktúra a tvorba ERM
Epiretinálna membrána oka pozostáva z fibrózneho zjazveného tkaniva a je vytvorená na vitreomakulárnom povrchu z buniek sietnice a (alebo) pigmentového epitelu umiestneného pod ňou.
Štruktúra ERM pozostáva z 2 hlavných komponentov:
- cells;
- extracelulárna matrica.
Tento obsahuje kolagénové vlákna typu I, II, III, IV a VI schopné kontrakcie, ako aj fibronektín a laminín. Pomer zložiek závisí od štádia vývoja membrány. Takže extracelulárna matrica neskorého ERM pozostáva hlavne z kolagénu prvého a druhého typu, šiesty je tiež prítomný vo veľkých množstvách. Predpokladá sa, že táto slúži na pripojenie epiretinálnej membrány k sietnici.
Kolagénové vlákna tvoria nehomogénnu sieť tenkých extracelulárnych fibríl orientovaných ľubovoľným smerom. Ich priemer sa pohybuje od 6 do 15 nm. Ide o kolagénové fibrilyposkytujú schopnosť ERM kontrahovať, čo následne vedie k zvrásneniu povrchu sietnice v makule.
Príčiny choroby
Z hľadiska pôvodu je ERM idiopatický (neznámeho pôvodu) alebo sekundárny. V druhom prípade má tvorba vláknitého filmu charakter sprievodnej patológie a môže sprevádzať také očné ochorenia ako:
- uveitis;
- tupé a prenikajúce poranenia oka;
- slzy sietnice;
- vaskulárne ochorenie sietnice;
- onkologické vzdelávanie;
- diabetická retinopatia;
- odlúčenie sietnice;
- Sklovcové krvácanie.
Vo väčšine prípadov je epiretinálna membrána idiopatická a nemá žiadnu súvislosť s inými očnými chorobami. Príčinou tvorby filmu na povrchu makuly sú v tomto prípade prirodzené (najčastejšie vekom podmienené) zmeny v štruktúre sklovca, ktoré vedú k uvoľneniu buniek zo sietnice a pigmentovej vrstvy do jeho dutina. Usadia sa na makule a začnú vylučovať kolagénové vlákna, čím sa vytvorí ERM.
Pathogenéza
Klinický obraz ERM je spôsobený dvoma faktormi:
- film pokrýva povrch sietnice, bráni prístupu svetla a skresľuje jeho lúče, čo znižuje ostrosť a správnosť zrakového vnímania;
- zmršťovanie kolagénových fibríl spôsobuje zvrásnenie samotnej sietnice, čo spôsobuje skreslenie centrálneho videnia.
Úroveň symptomatických prejavov v ERM závisína stupni vývoja ochorenia. V počiatočných štádiách nie je prítomnosť vláknitej membrány klinicky evidentná, pretože je tenká a vrstva sietnice ešte neprešla deformáciou.
Typické symptómy progresívneho ERM sú:
- zníženie ostrosti centrálneho videnia;
- metamorphopsia;
- vizuálne zdvojenie objektov;
- rozmazané videnie;
- rozmazanie obrazu;
- problémy s čítaním malého textu.
Metamorfopsia je skreslenie viditeľných obrysov predmetov. Pri takejto chybe sa priame čiary môžu javiť ako zakrivené alebo zvlnené. Tento účinok sa pozoruje, keď ERM silne stiahne povrch sietnice v oblasti makuly. Periférne videnie zároveň zostáva nezmenené.
V niektorých prípadoch môže progresívna epiretinálna membrána viesť k závažným patologickým poruchám v sietnici (edém, odchlípenie, ruptúra), ako aj k fibrotickým zmenám.
Väčšina ERM je tenká, mäkká a má malý alebo žiadny vplyv na zrak. Takéto štruktúry sa najčastejšie zisťujú nie na základe sťažností pacienta, ale pri náhodnom vyšetrení. Klinická symptomatológia ERM sa prejavuje len v prípade zvrásnenia povrchu sietnice v dôsledku kontrakcie kolagénových fibríl membrány, ktorá sa vyskytuje pomerne zriedka.
Štádiá ochorenia
Epiretinálna membrána oka má 3 štádiá:
- výskyt štrukturálnych porúch sietnice s priemerom nie väčším ako 400 mikrónov;
- zväčšenie priemeru patologických zmien (viac400 mikrónov);
- tvorba Weissových prstencov.
Prvé štádium nemá patologický účinok na fotoreceptory, a preto nemá žiadne symptomatické prejavy.
Choroba sa vyznačuje pomerne pomalým vývojom, v ktorom sa rozlišujú 2 štádiá:
- a-obdobie – zodpovedá vzhľadu malej žltej škvrny v centrálnej jamke, ktorá sa nachádza na vnútornej strane fundusu;
- in-period - zodpovedá vytvoreniu plochého kruhového obrysu na jamke.
Najčastejšie sa patologický proces vyskytuje iba v jednom oku. V prípade bilaterálnej patológie sa choroba vyvíja asymetricky.
Diagnostika
Počiatočná detekcia ERM sa zvyčajne vyskytuje počas rutinného vyšetrenia očného pozadia, počas ktorého oftalmológ vidí tento útvar vo forme lesklého, zvrásneného filmu pokrývajúceho makulu. V počiatočných štádiách ochorenia nemusí byť táto štruktúra viditeľná.
Vyšetrenie očného pozadia nemusí byť účinné v prípade zakalenia priehľadného média oka (skléra, šošovka). V tomto prípade, ak je podozrenie na ERM, je predpísaný ultrazvuk oka.
Na posúdenie stupňa vývoja epiretinálnej membrány a ňou spôsobených štrukturálnych porúch sú predpísané hlbšie štúdie, ktoré zahŕňajú:
- optická koherentná tomografia (OCT);
- fluoresceínová angiografia – umožňuje posúdiť stupeň makulárneho edému.
Hardvér a vizuálERM diagnostika sa zvyčajne kombinuje s očným testom, ktorý zahŕňa konvenčnú visometriu (detekciu ostrosti) a Amslerovu mriežku (určenie stupňa metamorfopsie).
Liečba
Jediným spôsobom liečby epiretinálnej membrány oka je chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa odstránenie výsledného vláknitého filmu z povrchu sklovca. Vedecký názov tohto postupu je vitrektómia.
Na odstránenie epiretinálnej membrány je najprv potrebné získať prístup k povrchu sietnice. Preto sa v prvej fáze operácie na očnej sklére urobia rezy a sklovcový gél sa odstráni a nahradí sa fyziologickým roztokom. Potom sa pomocou špeciálnych nástrojov oddelí epiretinálna membrána od sietnice. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii. Otvory vytvorené v sklére sú zošité.
V niektorých prípadoch, aby sa predišlo recidíve, sa spolu s odstránením ERM vykonáva membránový peeling sietnice. Účinnosť tohto postupu pri znižovaní rizika recidívy celofánovej makuly je však stále diskutabilná.
Podľa odborných názorov na epiretinálnu membránu oka by vitrektómiu mal určiť chirurg na základe anamnézy a dôkladného vyšetrenia. V tejto veci sa však zohľadňuje aj želanie pacienta. Ak teda prítomnosť ERM neznamená vážne komplikácie a problémy so zrakom nie sú pre pacienta kritické, potom to sám určípotreba liečby.
Úspech operácie určujú tri hlavné faktory:
- trvanie ERM;
- štádium choroby;
- membránový pôvod (liečba idiopatickej choroby je úspešnejšia ako sekundárna ERM).
Liečba epiretinálnej membrány oka medicínskymi metódami nemá žiadny účinok, pretože lieky nedokážu zmeniť mechanické poruchy spôsobené vláknitým filmom. Okuliare a kontaktné šošovky sú v tomto prípade tiež zbytočné.
Predtým používané lieky na liečbu epiretinálnej membrány sa v súčasnosti nepoužívajú kvôli ich vysokej toxicite pre oči.
Komplikácie po operácii
Vitrektómia je vo väčšine prípadov bez komplikácií a napriek tomu je operácia indikovaná iba v prípade viditeľného poškodenia zraku. V opačnom prípade je ERM jednoducho kontrolované pozorovaním pacienta oftalmológom.
Možné komplikácie vitrektómie zahŕňajú:
- odlúčenie sietnice (1 zo 100 prípadov);
- progresia katarakty – zakalenie šošovky v oku;
- endoftalmitída (1 z 1000 prípadov) – pooperačná infekcia, môže viesť k slepote;
- zvýšený vnútroočný tlak.
Riziká chirurgického zákroku zahŕňajú aj krvácanie, rozmazané videnie, zjazvenie, poklesnuté viečka a komplikácie súvisiace s anestéziou. V 10 percentách prípadov sa po vitrektómii opäť vytvorí epiretinálna membrána.
