Zhoršenie zraku pri hypertenzii je sekundárny jav. Je spojená so zmenami v krvných cievach. Stupeň poškodenia orgánov zraku môže byť rôzny a prejavuje sa vo forme edému bradavky zrakového nervu, krvácania, odlúčenia, nekrózy sietnice a iných degeneratívnych procesov. Oči sú spolu s obličkami, mozgom a krvnými cievami cieľovými orgánmi najviac postihnutými hypertenziou.
Oči sú zrkadlom kardiovaskulárnych patológií
Podľa rôznych odborníkov sa zmena dňa oka pri hypertenzii pozoruje u 50-95% pacientov. Pravidelné vyšetrenia oftalmológom sú jedným z povinných typov diagnostických štúdií pre takýchto pacientov. Kontrola stavu cieľových orgánov sa vykonáva na tieto účely:
- určenie prognózy arteriálnej hypertenzie (AH);
- kontrola priebehu ochorenia a zhoršovanie zraku;
- hodnotenie účinnosti a bezpečnostiterapeutické techniky.
V moderných medzinárodných odporúčaniach pre manažment pacientov s arteriálnou hypertenziou sa sústavne aktualizuje a rozvíja systém kritérií charakterizujúcich riziko a stupeň poškodenia rôznych orgánov pri hypertenzii. Zmeny v očnom pozadí pri hypertenzii sú obzvlášť dôležité v počiatočných štádiách tohto ochorenia, pretože zhoršenie je často asymptomatické.
Prívod krvi do zrakového nervu vo vnútri očnice je cez zadné ciliárne artérie. Centrálna žila sietnice zabezpečuje krvný obeh v sietnici. Porušenie prietoku krvi pod vplyvom nepriaznivých faktorov vedie k zhoršeniu metabolizmu v sietnici a zrakovom nerve.
Klasifikácia
Zmena fundusu pri hypertenzii prechádza niekoľkými štádiami (Keith-Wagnerova klasifikácia):
- Rozptýlené alebo segmentové, mierne zúženie malých krvných ciev a tepien. Žiadna hypertenzia (vysoký krvný tlak).
- Silnejšia vazokonstrikcia, posunutie sietnicových žíl do jej hlbších vrstiev, vznik otlakov s tepnami v dôsledku tlaku arteriálnych stien.
- Poškodenie sietnice v dôsledku závažných vaskulárnych porúch (jej edém, malé a veľké krvácania, objavenie sa nekrvavých ložísk, ako sú „vatové škvrny“). Celkový stav pacienta je charakterizovaný poruchou činnosti srdca a obličiek, vysokou hypertenziou.
- Zhoršenie alebo úplná strata zraku v dôsledku vážneho zúženia tepien a arteriol, opuch sietnice a optického diskunerv (ON), objavenie sa pevných exsudátov okolo neho. Vážny stav pacienta.
Táto klasifikácia bola prvýkrát navrhnutá v roku 1939 a v súčasnosti je najbežnejšou v lekárskej praxi. Zároveň sa dokázalo, že stav fundusových ciev pri hypertenzii je prognostickým parametrom letálneho výsledku u pacientov s hypertenziou. Nevýhody tejto klasifikácie zahŕňajú ťažkosti pri určovaní počiatočného štádia poškodenia sietnice (retinopatia), nedostatok jasného vzťahu medzi štádiami a závažnosťou hypertenzie. Niektoré znaky sa môžu vyvíjať nekonzistentne, čo súvisí s individuálnymi charakteristikami prekrvenia orgánov zraku.
Výskyt retinopatie
Zmeny vo funduse pod tlakom sú spôsobené nasledujúcimi mechanizmami:
- Krátkodobé zúženie malých krvných ciev v počiatočnom štádiu ako výsledok spustenia mechanizmu autoregulácie krvného toku. Zvýšenie rýchlosti krvi v dôsledku zvýšenia tlaku. Zmena vaskulárneho odporu ako výsledok adaptačnej schopnosti tela udržiavať stabilný prietok krvi.
- Zhrubnutie vnútornej vrstvy tepien a žíl v dôsledku chronického zvýšenia vaskulárneho tlaku, aktívneho novotvaru vlákien hladkého svalstva a deštrukcie fibrilárneho proteínu. Generalizované zúženie malých tepien.
- S rastom deštruktívnych procesov prenikajú veľké molekuly z krvných ciev do sietnice, smrťbunky hladkého svalového tkaniva a vrstva lemujúca tepny. Zásobovanie sietnice krvou je výrazne zhoršené.
Diagnostika
Vyšetrenie očného pozadia na hypertenziu sa vykonáva dvoma hlavnými metódami:
- Oftalmoskopia - vyšetrenie oftalmoskopom, ktoré je súčasťou štandardnej diagnostiky oftalmológom
- Fluoresceínová angiografia. Pred zákrokom sa intravenózne vstrekne špeciálna látka fluoresceín sodný. Potom sa pri ožarovaní svetelným zdrojom vytvorí séria fotografií, v dôsledku čoho táto zlúčenina začne vyžarovať elektromagnetické vlny. Normálne farbivo nepreniká za cievnu stenu. Ak sa vyskytnú chyby, stanú sa viditeľnými na obrázku. Trvanie procedúry je približne pol hodiny.
U starších ľudí vo veku nad 65 rokov môže byť hypertenzný syndróm nesprávne diagnostikovaný, pretože krvácanie do sietnice a únik tekutín cez krvné cievy sú často spôsobené inými príčinami. Podľa niektorých údajov je diagnóza hypertenzie na základe výsledkov oftalmologického vyšetrenia správna len u 70 % pacientov. V neskorom štádiu ochorenia sa absencia špecifických zmien v cievach sietnice pozoruje len u 5-10 % pacientov.
Diferenciálna diagnostika počas štúdia fundu pri hypertenzii sa vykonáva s patológiami, ako sú:
- diabetes mellitus;
- dôsledky vystavenia žiareniu;
- obštrukcia lúmenu žíl a krčnej tepny (očný ischemický syndróm);
- ochorenia spojivového tkaniva.
Kľúčovým znakom hypertenznej retinopatie je zmena krvného tlaku.
Popis fundu pri hypertenzii
V oftalmológii existujú 2 typy zmien na očnom pozadí – s retinopatiou a bez nej. V prvom prípade sa pozorujú počiatočné premeny cievnej siete, tepny majú stále priamy priebeh, ale ich steny sa už stávajú hustými a tlačia na žily, čím sa znižuje ich lúmen. Pri dlhodobom stave vzniká retinopatia, ktorá je komplikovaná krvácaním a sekrétom exsudátu z malých tepien.
Nasledovné patologické procesy sa vyskytujú v očnom pozadí s hypertenziou:
- angiopatia;
- arterioskleróza;
- retino- a neuroretinopatia.
U pacientov s vysokým krvným tlakom sa môže vyvinúť infarkt sietnice, ktorý vedie k trvalému poškodeniu zraku. Vnútorný povrch oka normálne vyzerá takto:
Fotka očného pozadia pri hypertenzii v závislosti od povahy lézií je uvedená nižšie.
Zmeny v krvných cievach
V spodnej časti oka sa vynímajú 2 cievne stromy: arteriálny a venózny, ktoré sa vyznačujú niekoľkými parametrami:
- expresivita;
- vetvovanie a jeho funkcie;
- pomer priemerov (normálny arterio-venózny pomerje 2:3; s hypertenziou sa znižuje);
- krutosť pobočiek;
- reflex svetla.
Pri hypertenzii sa artérie často stávajú menej "svetlými", štruktúra krvných ciev sa zhoršuje (rovnaký jav sa pozoruje pri krátkozrakosti). Je to spôsobené znížením intenzity prietoku krvi. S pribúdajúcim vekom vyzerá aj arteriálny strom menej nápadne v dôsledku zhrubnutia steny cievy. Žily naopak získajú tmavšiu farbu a sú lepšie vizualizované. U niektorých pacientov s dobrou vaskulárnou elasticitou sa v arteriálnom aj venóznom strome pozoruje nadbytok.
Zúženie artérií počas štúdie fundusu pri hypertenzii pozorované len u polovice pacientov. Môže mať nasledujúce vlastnosti:
- arteriálna asymetria v pravom a ľavom oku;
- nerovný prierez jednej tepny vo forme reťaze zvieracích a dilatovaných úsekov;
- zmeniť iba jednotlivé pobočky.
V počiatočných štádiách hypertenzie je to spôsobené nerovnomerným sťahovaním krvných ciev v rôznych oblastiach a v období sklerotických zmien, keď sú funkčné tkanivá nahradené spojivovým tkanivom, je to spôsobené lokálnym zhrubnutím steny ciev. Dlhodobá hypertenzia vedie k chronickej hypoxii sietnice, poruche jej funkcií, bielkovinovej dystrofii.
Vzájomné umiestnenie
Jedným z bežných príznakov angiopatie je narušenie normálneho rozvetvenia a usporiadania krvných ciev v fundu s hypertenziou. U zdravého človeka sú tepny rozdelené na dverovnaké vetvy, ktoré sa rozchádzajú v ostrom uhle. U pacientov s hypertenziou je tento uhol zväčšený (príznak "býčích rohov"). K tomu dochádza v dôsledku zvýšeného pulzu krvi. Zväčšenie uhla divergencie prispieva k spomaleniu prietoku krvi v tejto oblasti, čo vedie k nasledujúcim negatívnym dôsledkom:
- sklerotické zmeny;
- upchatie krvných ciev;
- zničenie arteriálnej steny v dôsledku bočného a pozdĺžneho naťahovania.
Jedným z najdôležitejších a najbežnejších diagnostických príznakov porúch očného pozadia pri hypertenzii je dekusácia tepien a žíl, nazývaná Gunn-Salus symptóm. Tento jav je však charakteristický aj pre artériosklerózu bez hypertenzie.
V tomto prípade sú žilové krvné cievy stlačené. Tento jav sa vyvíja v 3 fázach:
- zúženie priemeru žily pod tepnou;
- stlačenie cievy a jej posunutie hlboko do sietnice;
- úplná venózna kompresia, žiadna vizualizácia cievy.
Arterioskleróza sietnice
Charakteristické symptómy retinálnych lézií pri hypertenzii spojenej s artériosklerózou sietnice sú nasledovné:
- Vzhľad svetlých pruhov pozdĺž ciev (v oftalmológii sa im hovorí „prípady“). Tento jav je spojený so zhrubnutím cievnej steny a zhoršením jej priesvitnosti.
- Široký a menej jasný reflex na arteriálnych cievach.
- Syndróm "medeného drôtu" (žltý odtieň, zistený hlavne na veľkých konároch) a "strieborného drôtu" (jasne biela žiara, ktorá sa najčastejšie vyskytuje na malých tepnách, ktorých priemer nepresahuje 50 mikrónov).
Výskyt svetelného reflexu pozdĺž ciev sa vysvetľuje sklerotickými zmenami v nich, impregnáciou ich stien exsudátom, ako aj usadeninami látok podobných tuku. Nádoby zároveň zblednú a zdajú sa prázdne.
Hemorágie
Krvácanie v očnom pozadí s hypertenziou sa objavuje z nasledujúcich dôvodov:
- únik krviniek cez porušenú vaskulárnu bariéru;
- prasknutie aneuryzmy (miesta, kde sa stena tepny naťahuje a vydutie) v dôsledku vysokého krvného tlaku;
- mikrotrombóza.
Najčastejšie sa objavujú v blízkosti optického disku vo forme radiálne smerovaných ťahov, „jazykov plameňa“a pruhov. V centrálnej oblasti sietnice sú hemorágie lokalizované aj radiálne k periférii. Menej často sa vo vrstve nervových vlákien tvoria škvrny vo forme škvŕn.
Exsudáty
Ďalším znakom negatívnych zmien na očnom pozadí pri hypertenzii sú exsudáty sivobielej farby, mäkkej, sypkej konzistencie, pripomínajúce vatu. Počas niekoľkých dní sa rýchlo rozvíjajú, ale navzájom sa nespájajú. Vo svojom jadre tieto útvary predstavujú infarkt vrstvynervových vlákien, vznikajúcich v dôsledku zhoršenia prietoku krvi v cievach. Dochádza k porušeniu spojenia medzi telom neurónu a jeho koncom. Nervové vlákna napučiavajú a následne kolabujú. Tieto nekrotické procesy sú charakteristické aj pre iné patológie:
- diabetická retinopatia;
- zablokovanie lúmenu centrálnej sietnicovej žily trombom;
- kongestívna ONH alebo opuch očnej platničky bez zápalu, ktorý je výsledkom spomalenia toku tekutiny z očnej gule do mozgu (tento stav sa môže vyskytnúť pri zmene vnútrolebkového tlaku).
Štruktúra pevných exsudátov v sietnici zahŕňa tuky, vysokomolekulárne bielkoviny, zvyšky buniek a makrofágy. Tieto formácie môžu mať rôzne tvary a veľkosti. Ich vzhľad je spojený s penetráciou krvnej plazmy cez steny malých krvných ciev a degeneráciou okolitých tkanív. Exsudáty môžu spontánne ustúpiť v priebehu niekoľkých mesiacov, ak existuje trend zlepšenia.
Tvorba edému
Výskyt edému sietnice a optického disku v očnom pozadí s hypertenziou naznačuje malígny priebeh hypertenzie. Akumulácia edematóznej tekutiny v dôsledku zhoršeného zásobovania krvou vedie k zvýšeniu obsahu bielkovín. V dôsledku toho sa sietnica stáva nepriehľadnou.
Edém zrakového nervu môže byť v rôznych formách – od miernej až po rozvoj kongestívneho ONH syndrómu s krvácaním, exsudátmi v centrálnej zóne sietnice aohniská miestneho infarktu.
Súbor príznakov angiopatie opísaný vyššie, edémy, krvácania a exsudáty sú typickým obrazom hypertenznej neuroretinopatie (nezápalové lézie sietnice a zrakového nervu). V neskorom štádiu je pozorovaná nezvratná deštrukcia sklovca.
Vizuálne funkcie
Jedným z prvých subjektívnych príznakov hypertenzie je zhoršená adaptácia videnia v tme. V zriedkavejších prípadoch si pacient môže všimnúť, že sa zraková ostrosť zhoršila. Je to spôsobené krvácaním a opuchom v centrálnej časti sietnice. Inštrumentálny výskum tiež ukazuje nasledujúce zmeny, ktoré sa vyskytujú v očnom pozadí s hypertenziou:
- obmedzenie zorných polí;
- posun čiar zodpovedajúcich oblastiam sietnice s rovnakou citlivosťou na svetlo;
- rozšírenie „slepej škvrny“, oblasti sietnice necitlivej na svetelné lúče (výstupný bod zrakového nervu);
- skotómy – oblasti zorného poľa, kde je oslabené alebo úplne chýba.
Pokles zrakovej ostrosti pri retinopatii v prvom a druhom štádiu je zvyčajne nevýznamný. V posledných štádiách je výraznejšia v dôsledku edému sietnice a jej odlúčenia. Nebezpečenstvo očných chorôb ako komplikácií hypertenzie spočíva v tom, že keď pacient spozoruje negatívne procesy, chirurgická korekcia zraku je často neúčinná.
Prevencia
Prevencia a hlavné smery liečby oka pri hypertenzii sú spojené s liečbou základného ochorenia. Korekcia tlakudokonca aj v pokročilých štádiách môže zlepšiť zrakovú ostrosť (najčastejšie so zvyškovou stratou zraku).
Existujú 2 typy prevencie:
- Primárne. Je určený pre zdravých ľudí, ktorí sú ohrození výskytom hypertenzie (dedičná predispozícia, sedavý spôsob života, časté fyzické a emocionálne preťaženie, pitie a fajčenie, ochorenia obličiek, obezita, ženy po menopauze). Ak je prítomný aspoň jeden z rizikových faktorov, aj keď tlak neprekračuje normálne hodnoty, odporúča sa začať s preventívnymi opatreniami uvedenými nižšie.
- Sekundárny – udržiavanie optimálnej hladiny krvného tlaku liekmi predpísanými lekárom a zmena životného štýlu podľa odporúčaní primárnej prevencie. Sekundárna prevencia sa vykonáva u ľudí, u ktorých už bola diagnostikovaná hypertenzia.
Preventívny balík opatrení obsahuje nasledujúce odporúčania:
- znížte soľ (nie viac ako 1 čajovú lyžičku denne), alkohol (nie viac ako 20 g pre ženy a 30 g pre mužov);
- kontrola telesnej hmotnosti a v prípade potreby jej úprava (pomer výšky v cm k hmotnosti v kg by mal byť v rozmedzí 18-25);
- robenie mierneho vytrvalostného cvičenia (chôdza, plávanie, beh, bicyklovanie), zvýšenie intenzity na 3-5 sedení týždenne;
- konzumácia prirodzenej stravy bez konzervačných látok, zvýšenie množstva ovocia a zeleniny v stravediéta, redukcia tukov živočíšneho pôvodu, škrobové potraviny a sladkosti (pretože prispievajú k obezite);
- zvyšovanie odolnosti voči stresu prostredníctvom psychologického tréningu, športu, koníčkov, komunikácie s domácimi zvieratami;
- vzdanie sa zlých návykov.
Nakoľko negatívne zmeny očného pozadia pri hypertenzii sú v počiatočných štádiách asymptomatické, je potrebné absolvovať pravidelné prehliadky u oftalmológa (1-2x ročne).
