Dĺžka tenkého čreva u zdravého človeka je asi 6 metrov. Celková plocha sliznice tenkého čreva je obrovská - asi 500 m2, čo je úmerné ploche tenisového kurtu; dvojbodka - 4 m2 - rovná sa ploche stolného tenisu. Keď sa odstráni veľká časť čreva, jeho funkcia sa výrazne zníži, čo vedie k zlyhaniu čreva a vzniku syndrómu krátkeho čreva. Zotavenie je obzvlášť ťažké, ak sa zachovajú menej ako 2 metre čreva.
Hlavné dôvody veľkej resekcie čreva:
- trombóza a embólia črevných ciev (30-90%);
- Crohnova choroba (50%);
- Gardnerov syndróm (20%);
- periarteritis nodosa (15%);
- črevné nádory (1-16%);
- postradiačná enteritída (10 %);
- Črevná angiomatóza (4%).
Anatómia čreva
Vstupuje jedlo zo žalúdkatenké črevo pozostávajúce z troch častí, ktoré sa líšia svojimi funkciami. Ďalej sa do hrubého čreva, ktoré sa tiež skladá z troch častí, dostáva hrudka natrávenej potravy – chymus. Medzi nimi je ileocekálny ventil, ktorý funguje ako tlmič. Spodná časť hrubého čreva - konečník - slúži na hromadenie výkalov, končí konečníkom.
Možnosti prevádzky
V závislosti od lokalizácie patológie, kvôli ktorej sa operácia vykonáva, možno odstrániť časť alebo celé tenké črevo, časť hrubého čreva alebo konečníka. Existujú tri typy resekcie.
- Odstránenie časti tenkého čreva pri zachovaní časti ilea, ileocekálnej chlopne a hrubého čreva. Títo pacienti majú zriedkavo závažné pooperačné komplikácie.
- Odstránenie časti jejuna, celého ilea a ileocekálnej chlopne s vytvorením spojenia (anastomóza). Takíto pacienti budú mať steatoreu, nutričné nedostatky a iné poruchy. Časom sa však telo dokáže prispôsobiť novým podmienkam.
- Resekcia hrubého čreva (kolektómia) s vytvorením umelej fistuly od jejuna (jejunostómia) alebo ilea (ileostómia) cez brušnú stenu smerom von. Cez vytvorenú dieru budú odvádzané výkaly, preto sa nazýva neprirodzený konečník. U týchto pacientov nie je pozorovaná adaptácia čreva. Možný konštantný príjem fyziologického roztoku, glukózy, liekov proti hnačke, u niektorých pacientov - parenterálnejedlo.
Vlastnosti pooperačných porúch v závislosti od miesta resekcie
V závislosti od toho, ktorá časť orgánu bola odstránená, prevládajú určité symptómy.
V tenkom čreve prebieha trávenie všetkých druhov nutričných zlúčenín a tu sa absorbuje prevažná väčšina hydrolyzovaných látok, vitamínov, mikroelementov a vody. Výsledkom resekcie tenkého čreva je:
- nedostatok všetkých druhov živín v tele, keď sa normálne dostávajú do tráviaceho traktu;
- hnačka v dôsledku prudkého poklesu absorpcie vody.
Každá časť tenkého čreva robí svoju prácu, takže resekcia rôznych častí čreva sa prejavuje rôznymi príznakmi.
Voda a živiny sa vstrebávajú predovšetkým v hornom čreve (jejunum). Sekréty vznikajúce v tráviacom trakte, žlč, enzýmy, sa vstrebávajú najmä v dolnom úseku (ileum), tu sa vstrebáva aj časť vody. Preto:
- Resekcia jejuna nespôsobuje hnačku, pretože zostávajúce ileum preberá absorpciu tekutiny.
- Odstránenie ilea spôsobuje silnú hnačku, keďže sekréty vznikajúce v predchádzajúcich častiach traktu sa nemajú kam vstrebať, riedia trávenie, čím spôsobujú častú vodnatú stolicu. Neprítomnosť ilea navyše bráni vstrebávaniu žlče a mastných kyselín, ktoré prechádzajú do hrubého čreva, kde priťahujú vodu a zhoršujú hnačku.
Ileocekálny ventil, ktorý uzatvára priechod medzi tenkým ahrubého čreva, má veľký význam pri trávení. Odstránenie tejto chlopne pre rozsiahlu resekciu tenkého čreva:
- urýchľuje prechod tráveniny, čo vedie k zníženej absorpcii elektrolytov, živín a tekutín;
- podporuje prenikanie mikroflóry z hrubého čreva do tenkého čreva, čo vedie k premnoženiu baktérií.
Hrubé črevo absorbuje časť vody a elektrolytov a vytvára výkaly. Mikroflóra tejto časti tela syntetizuje vitamíny skupiny B a vitamín K. Tu prebieha finálna fermentácia tukov na krátke mastné kyseliny, ktoré sú dôležitými energetickými substrátmi a majú aj antimikrobiálny účinok.
Resekcia hrubého čreva vedie k strate vody a minerálov, k nedostatku vitamínov. Fekálne masy nemajú čas na vytvorenie. Zachovanie hrubého čreva výrazne kompenzuje malabsorpciu sacharidov a tukov, ako aj tekutín.
Súhrn všetkých porúch vyplývajúcich z resekcie čreva je zjednotený pod všeobecným názvom - syndróm krátkeho čreva. Všetky poruchy, ktoré vznikajú, sú spôsobené:
- porucha trávenia;
- malabsorpcia;
- trofologický nedostatok;
- zapojenie iných orgánov do patologického procesu.
Zotavenie po odstránení čreva
Zmeny v tele po operácii resekcie čreva prebiehajú v troch fázach.
- Pooperačné štádium –trvá týždeň až niekoľko mesiacov. Vyznačuje sa vodnou hnačkou (až 6 litrov denne), sprevádzanou stratou sodíka, draslíka, chloridov, horčíka, hydrogénuhličitanov. To spôsobuje dehydratáciu a závažný nedostatok elektrolytov, rozvoj ťažkých metabolických porúch, narušenie metabolizmu bielkovín, vody, elektrolytov a vitamínov.
- Fáza subkompenzácie – pokračuje rok po resekcii čreva. Dochádza k postupnej adaptácii tráviaceho systému: frekvencia stolice klesá, metabolické procesy sa normalizujú. V tomto prípade sa vstrebávanie živín neobnoví. Preto je zaznamenaný nedostatok vitamínov a anémia, ktorá sa prejavuje celkovou slabosťou, dermatitídou, poruchami citlivosti (necitlivosť, husia koža, mravčenie), suchá koža, lámavé nechty. Takmer všetci pacienti majú podváhu.
- Adaptačná fáza – začína približne dva roky po resekcii čreva. Na jej začiatok je potrebná kompenzačná štrukturálna reorganizácia tenkého čreva. Ak sa črevo prispôsobí, stav pacienta sa stabilizuje. Príznaky hnačky sa znížia, telesná hmotnosť sa obnoví. Môžu sa však vyskytnúť komplikácie vo forme syntézy kameňov v žlčníku a močovom mechúre, výskytu žalúdočných vredov. Anémia môže pretrvávať.
Po resekcii čreva je obnovenie funkcií možné, ak sa to poskytne čo najskôr:
- normalizácia obsahu bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov v tele;
- spustite stimuláciu trávenia;
- spustenie procesovsanie;
- obnova črevnej mikrobioty.
Najúčinnejší spôsob, ako spustiť adaptačné procesy v črevách, je nechať to fungovať. Bez prísunu živín sa telo nezačne zotavovať. Preto je dôležité začať s enterálnou výživou čo najskôr. Kontakt živín s enterocytmi spúšťa syntézu hormónov a enzýmov čreva a pankreasu, čo stimuluje adaptačné procesy. Veľkú úlohu zohráva aj povaha výživy. Strava by mala obsahovať vlákninu, glutamín, krátke mastné kyseliny.
Princípy výživy v pooperačnom období
V pooperačnom období resekcie čreva na záchranu života pacienta sú prvoradé opatrenia na prevenciu komplikácií: dehydratácia, hypovolémia, hypotenzia, poruchy elektrolytov. Po odstránení týchto stavov sa na 2. – 3. deň po operácii začína zakladať parenterálna (obchádzanie tráviaceho traktu) výživa so zavedením energetických substrátov. Intravenózne sa podávajú veľké objemy glukózy, izotonické roztoky chloridu sodného, vápnika, draslíka, horčíka.
Keď je stav pacienta stabilizovaný, hnačka je pod kontrolou, je predpísaná enterálna (pomocou tráviaceho traktu) výživa. Po malej resekcii čreva je výživa predpísaná na 3-5 dní, po rozsiahlej - cez sondu po 2-4 týždňoch. Môže zvýšiť hnačku po začatí enterálnej výživy. Nedá sa však zastaviť, je potrebné znížiť rýchlosť podávania lieku.
Postupne, ako sa pacientov stav zlepšuje, prechádzajú do normáluperorálne (cez ústa) jedlo. Zvyčajne sa diéty č. 0a, 1a, 1, 1b predpisujú postupne.
Diéta 0a má nízku energetickú hodnotu, preto má pacient nedostatok živín. Nebezpečný je najmä nedostatok bielkovín. Procesy katabolizmu začínajú prevládať nad procesmi syntézy, mechanizmy obnovy sú inhibované, čo je spojené s nepriaznivým výsledkom, najmä ak už pred operáciou boli metabolické procesy narušené. Preto je predpísaná kombinovaná výživa s parenterálnym a enterálnym podávaním živín. Celkový obsah kalórií je výrazne zvýšený a dosahuje 3500 kcal za deň.
V prípade dobrej tolerancie nulovej diéty je pacientovi po 2-3 dňoch predpísaná diéta č. 1a (iný názov je 0b). Spravidla zostáva pacient na tejto diéte po resekcii čreva až do prepustenia zo zdravotníckeho zariadenia.
Princípy výživy po prepustení
Nastavenie správnej diéty a jej prísne dodržiavanie sú najdôležitejšie podmienky na zotavenie.
Dva týždne po resekcii čreva sa diéta mení z č. 1a na 1 chirurgickú. Ale do 3-4 týždňov sa odporúča utrieť všetko jedlo. Je potrebné dodržiavať zásadu tepelného a mechanického šetrenia. Jedlá sa uvaria na pare alebo uvaria, všetko jedlo sa dôkladne rozdrví na tekutú alebo kašovitú konzistenciu, potrie sa ovocie, pripraví sa z nich želé a kompóty. Vylúčte produkty, ktoré zvyšujú hnilobu a fermentáciu – konzervy, údeniny, korenie.
Ak je táto diéta dobre tolerovaná,postupne môžete prejsť na netlačenú verziu diéty č.1 chirurgická. To znamená dennú redukciu jedál s maximálnym mechanickým a tepelným spracovaním. Dobrá tolerancia nového jedla naznačuje tvorbu kompenzačných reakcií tráviaceho traktu, normalizáciu jeho funkcií, čo vám umožňuje rozšíriť stravu. Takýto prechod by mal trvať aspoň 2 týždne a niekedy dosiahnuť až 5-6.
V netlačenej verzii diéty je možné jedlo uvariť, po uvarení upiecť v kúsku. Povolený je širší výber zeleninových a ovocných pretlakov, kompótov. Jedlá by mali byť čiastkové – aspoň 6-krát denne.
Dôsledky resekcie čreva zahŕňajú zvýšenú citlivosť tráviaceho traktu na určité potraviny. V prvom rade hovoríme o plnotučnom mlieku, ako aj o tučných jedlách vrátane rastlinného oleja, silných vývaroch, odvaroch, čerstvej zelenine a ovocí, kyslých potravinách. Neznášanlivosť mlieka je zaznamenaná u 65% pacientov po resekcii čreva, v tomto prípade by sa mala zmeniť výživa, nie je potrebné cvičiť „tréning“krehkého orgánu mliečnymi výrobkami. Plnotučné mlieko by sa malo nahradiť sójovým alebo iným rastlinným mliekom na niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov, kým intolerancia laktózy neprejde.
Diéty v prvom mesiaci po operácii
V prvom mesiaci po resekcii je tenkému aj hrubému črevu predpísaná rovnaká výživa.
Diéta 0a.
Menovaní na dva alebo tri dni. Jedlo je tekuté alebo želé. Obsah kalórií v strave je 750-800 kcal. Môžete vypiť asi 2 litre voľnej tekutiny.
Povolené: slabý mäsový vývar bez tuku, ryžový vývar s maslom, pasírovaný kompót, tekuté želé, šípkový vývar s cukrom, najviac 50 ml čerstvo vyrobenej šťavy z ovocia alebo bobúľ, 2x zriedenej vodou. Na tretí alebo štvrtý deň, keď sa stav stabilizuje, môžete pridať vajíčko namäkko, maslo alebo smotanu.
Vylúčené: tuhé potraviny, plnotučné mlieko a smotana, kyslá smotana, zeleninové šťavy, sýtené nápoje.
Diéta 1a chirurgická.
Obsah kalórií 1500-1600 kcal, tekutina - do 2 litrov, jedlá - 6. Do už zavedených jedál sa pridávajú pyré tekuté obilniny z ovsených vločiek, ryže, pohánky varené v mäsovom vývare alebo vo vode na polovicu s mliekom; slizničné polievky z obilnín v zeleninovom vývare; dusená proteínová omeleta, dusené zemiakové pyré alebo suflé z mäsa alebo rýb (bez fascie a tuku), smotana (do 100 ml), želé, peny z nekyslých bobúľ.
Diéta 1b chirurgická.
Toto je pokročilejšia verzia predchádzajúcej diéty a slúži na prípravu tráviaceho traktu pacienta na prechod na správnu výživu. Obsah kalórií v strave stúpne na 2300, jedál zostáva 6. Jedlá by nemali byť horúce (nie viac ako 50 °C) a nie studené (najmenej 20 °C).
Polievky sa pridávajú vo forme zemiakovej kaše alebo smotany, dusených jedál z roztlačeného vareného mäsa, rýb alebo kuracieho mäsa; čerstvý tvaroh, roztlačený so smotanou na konzistenciu hustej kyslej smotany, dusené jedlá z tvarohu, fermentované mliečne výrobky, pečené jablká, kaša zo zeleniny a ovocia, biele sušienky. Kaša sa varí namlieko, mlieko sa môže pridať aj do čaju.
Diéta po resekcii tenkého čreva
Pri resekcii čreva sa odporúča nasledujúci zoznam jedál a produktov:
- Včerajší pšeničný chlieb.
- Polievky v slabom vývare – mäsové alebo rybie, s mäsovými guľkami, rezancami alebo varenými cereáliami.
- Rezeň alebo mäsové guľky z hovädzieho, teľacieho, králičieho, kuracieho, morčacieho mäsa. Chudé ryby, dusené alebo varené.
- Zemiaky a mrkva ako samostatné jedlo alebo príloha - uvarené a roztlačené. Vylúčte kapustu, repu, reďkovky, repu, paradajky, cesnak, šťavel, huby.
- Kaše (okrem jačmeňa a prosa) na vode s prídavkom tretiny mlieka, jedlá zo strukovín, cestoviny.
- Varené vajíčko alebo parná omeleta z dvoch bielkovín.
- Povolené v malom množstve mlieka (iba v zložení cereálie), kyslej smotany a smotany (ako prísada do jedál). Povolený je čerstvý tvaroh, pečené alebo dusené tvarohové pudingy. Keď sa objaví intolerancia mlieka, budete musieť mlieko prestať používať na dlhší čas (niekedy aj navždy). Mliečne výrobky sa nahrádzajú sójovými výrobkami, ktoré sú tiež bohatým zdrojom bielkovín.
- Kissels, kompótové pyré, želé, iba pečené jablká.
- Šípkový vývar, čaj, čierna káva.
Na podporu pacientov s rozsiahlou resekciou čreva v pooperačnom období sa často používajú nutričné zmesi, ktoré sa používajú ako doplnok stravy alebo hlavného jedla. Podobné zmesi vyvinuté v zahraničí aj u nás sú hojne zastúpené v lekárňach a predajniach. Dovoľujúvýrazne zvýšiť obsah kalórií v strave, zabezpečiť plastickú a energetickú potrebu, pričom nepreťažuje enzýmové systémy tráviaceho traktu.
Diéta po resekcii hrubého čreva
Špeciálna výživa by mala byť u pacientov po resekcii hrubého čreva a odstránení neprirodzeného konečníka. Takíto pacienti by mali dodržiavať tri hlavné nutričné parametre:
- zjedené množstvo;
- kvalita produktov, ktoré buď riedia alebo zahusťujú výkaly;
- čas jedla.
Množstvo zjedenej tuhej stravy by malo byť vždy v rovnakom pomere ako množstvo vypitej tekutiny. Napríklad na raňajky pacient zje vždy jednu misku kaše a vypije jeden pohár čaju. Kaša môže byť z rôznych obilnín a čaj môže byť z rôznych stupňov čajových lístkov. Obed, večera a ďalšie jedlá by tiež mali obsahovať stabilné množstvo pevnej stravy a tekutín. Takže bude možné kontrolovať hustotu stolice.
Ak je potrebné zahustiť výkaly, kaša sa varí na hustejšie, z ryže a pohánky sa vylučuje krupica a hrášok. Zrušte všetko, čo podporuje perist altiku a tvorbu plynov: kyslé mliečne výrobky, čerstvé ovocie, kávu s mliekom, slivkový kompót.
Na zriedenie výkalov zvýšte podiel tekutín v strave, znížte porcie jedla, znížte množstvo soli, zaraďte do stravy sušené slivky, ovocie, jogurty, zeleninové polievky bez mäsa.
Tretou podmienkou normálnej stolice je jedenie v určitých, stanovených časoch anavždy pozerať.
rehabilitácia pacienta
Po resekcii čreva rehabilitácia zahŕňa fyzioterapiu a kineziterapiu – cvičebnú terapiu.
Po operácii sa u pacientov vyskytujú poruchy spojené so samotným ochorením, operáciou, anestéziou, nedostatkom pohybu. Napríklad bolesť v mieste rezu vedie k zníženiu inhalačného objemu, pacient nemusí vôbec používať bránicu. Okrem toho stagnácia a anestézia spôsobujú kŕče malých priedušiek, ktoré ich blokujú hlienom. Preto sú po operácii, najmä ak je pacient dlhší čas na lôžku, potrebné dychové cvičenia, ktoré zahŕňajú celý objem pľúc, čo umožňuje pľúcam expandovať.
V pooperačnom období vám cvičenie umožňuje:
- predchádzanie komplikáciám – kongestívna pneumónia, atelektáza, črevná atónia, trombóza;
- zlepšiť činnosť kardiovaskulárneho a dýchacieho systému;
- zlepšiť psycho-emocionálny stav,
- zabrániť zrastom,
- na vytvorenie elastickej, pohyblivej jazvy.
Kontraindikácie cvičebnej terapie: vážny stav, akútne kardiovaskulárne zlyhanie, peritonitída.
Ak neexistujú žiadne kontraindikácie, cvičenie sa začína od prvých hodín po operácii - dychové cvičenia, rozcvička prstov, nôh a rúk, masáž hrudníka.
Po operácii je potrebné dodržať pokoj na lôžku 1-6 dní v závislosti od stavu pacienta. Vymenovaťdychové cvičenia, ľahké cvičenia na brušné svaly, úlohy na bráničné dýchanie, kontrakciu svalov hrádze (zníženie prekrvenia panvových orgánov), rotácie trupu.
6.-12. deň môžete trénovať ľah, sedenie a státie.
Na 12.-14. deň sa výrazne rozširuje výber druhov pohybových aktivít, môžete využiť gymnastické náčinie, sedavé hry, povolená je dávkovaná chôdza.
Mesiac po operácii je potrebné vykonávať všeobecné posilňujúce cvičenia, úlohy na posilnenie brušných svalov ako prevenciu pooperačných hernií. Odporúča sa chôdza, prvky športových hier, turistika v okolí, lyžovanie.
