Písanie anamnézy je jednou z etáp vo vzdelávaní študentov lekárskych univerzít a vysokých škôl. Tak sa učia popísať konkrétnu nosológiu so všetkými príznakmi, anamnézou. Naučia sa, ako stanoviť diagnózu, aké metódy liečby sa používajú v konkrétnom prípade.
Mnohé z krokov pri písaní anamnézy sú čisto akademické a v lekárskej praxi sa nepoužívajú. To isté sa však nedá povedať o sekcii s názvom „Miestny stav“. Táto fáza je veľmi dôležitá pre stanovenie správnej diagnózy. O tom sa bude diskutovať v tomto článku.
Prípadová tabuľka
Skôr než sa pustíme do funkcií opisu lokálneho stavu pri rôznych patológiách, analyzujme všeobecnú schému na písanie pacientovej anamnézy. Pozostáva z týchto hlavných častí:
- Časť pasu – uvádza sa celé meno pacienta, pohlavie, dátum narodenia, bydlisko a práca.
- Sťažnosti – podrobne popisuje, na čo sa pacient sťažuje, intenzitu symptómov.
- Amnéza choroby – zahŕňa popis vývoja symptómov v dynamike od začiatku ochorenia až po hospitalizáciu.
- Anamnéza života -dozvedieť sa, aké choroby, zranenia a operácie pacient prekonal, ako rástol a vyvíjal sa. Zistite rodinnú a alergickú anamnézu.
- Údaje objektívneho vyšetrenia - postupne sa indikuje stav všetkých orgánov a systémov pacienta. Systémy, ktoré nie sú ovplyvnené patologickým procesom, sú opísané stručnejšie.
- Lokálny stav – časť, ktorá podrobne popisuje lokalizáciu patologického procesu.
- Predbežná diagnóza.
- Plán a výsledky prieskumu.
- Diferenciálna diagnóza – Predpokladaná diagnóza sa porovnáva s dvomi alebo tromi ďalšími chorobami, ktoré majú podobné symptómy.
- Klinická diagnóza – uveďte základné ochorenie, sprievodné ochorenie a komplikácie, ak nejaké existujú.
- Liečba – uveďte lieky, formu uvoľňovania, spôsob podávania a frekvenciu podávania za deň.
- Denník pozorovaní – stav pacienta sa zaznamenáva každý deň jeho pobytu v nemocnici.
- Epikríza – krátke prerozprávanie anamnézy.
- Dátum, podpis.
Popis miestneho stavu
Časť kazuistiky, ktorá popisuje lokalizáciu patologického procesu, by mala byť jednou z najpodrobnejších. Samostatné špecifické črty miestneho stavu v anamnéze rôznych stavov budú popísané v príslušných častiach.
Aký je všeobecný vzor na písanie tejto sekcie? Pre akúkoľvek patológiu by mala obsahovať nasledujúce položky:
- pozícia pacienta;
- štátpokožka: farba, vlhkosť, elasticita, lokálna teplota, prítomnosť vyrážok alebo poškodenia;
- poloha končatiny alebo trupu, pokiaľ ide o traumu alebo chirurgickú patológiu;
- palpácia miesta vývoja patologického procesu;
- perkusie (klepanie) tohto oddelenia;
- auskultácia (počúvanie), ak dôjde k poškodeniu pľúc, srdca alebo gastrointestinálneho traktu.
Technika kontroly
Pri popise lokálneho stavu lekár v prvom rade skúma miesto patológie. Aby bola kontrola čo najinformatívnejšia, musíte dodržiavať niektoré pravidlá.
V závislosti od závažnosti stavu pacienta sa vyšetruje v polohe na chrbte, v sede alebo v stoji. Zároveň sa venuje pozornosť nielen miestu patológie, ale aj porovnávaniu so symetrickými neporušenými oblasťami. Pretože to, čo je pre jedného človeka patologické, je pre iného absolútnou normou.
Vyšetrenie pacienta bolo vykonané úplne iba pri jeho plnej expozícii.
Popis polohy pacienta, uveďte jeho konkrétny typ:
- active – označuje, že poškodenie nie je vážne a neovplyvňuje správanie pacienta;
- pasívny – určený v ťažkých podmienkach;
- nútený – pacient zaujme špecifickú pozíciu na zmiernenie jeho stavu.
Ak je poloha opísaná ako vynútená, nezabudnite presne uviesť, ako sa pacient nachádza. Pretože to môže viesť k špecifickej diagnóze.
Kontrola je tiež dôležitákožné kryty. Existujú symptómy špecifické pre chorobu. Preto je potrebné venovať pozornosť aj popisu stavu pokožky.
Ak dôjde k začervenaniu alebo krvácaniu, uvedie sa ich počet, veľkosť, tvar, farba a lokalizácia. Ak sa zistia vyrážky, špecifikujte ich typ: petechie, ekchymóza, papuly, vezikuly atď.
Ak sa zistí edém, popíšte jeho konzistenciu, rýchlosť šírenia, rozsah, farbu a teplotu kože nad nimi.
Technika palpácie, perkusie, auskultácie
Pri palpácii miesta patologického procesu venujte pozornosť nasledujúcim znakom:
- zmena teploty pokožky;
- prítomnosť tesnení alebo naopak zmäkčenie;
- bolesť pri palpácii a tam, kde bolesť vyžaruje;
- prítomnosť svalového napätia;
- prítomnosť tuleňov hlboko v tele.
Ak lekár nahmatal pečať, mal by to podrobne popísať. Je potrebné uviesť lokalizáciu, veľkosť, bolestivosť, množstvo, konzistenciu, rovnomernosť, charakter jeho povrchu (hrboľatý alebo hladký).
Perkusie sa robia oboma rukami. Prst jednej ruky sa priloží na postihnuté miesto a prostredníkom druhej ruky sa jemne poklepe. Zvuk bicích nástrojov môže byť skrátený, tlmený, tlmený alebo zvonivý.
Auskultácia môže určiť povahu dýchania, srdcových zvukov, prítomnosť hluku v pľúcach, srdci a črevách, krepitus v kostnom tkanive pri zlomeninách.
Popis zlomeniny
Popis miestneho stavu, kedyzlomenina musí obsahovať nasledujúce prvky:
- charakteristické pre deformáciu poranenej končatiny;
- prítomnosť alebo absencia poškodenia kože;
- prítomnosť patologickej pohyblivosti končatín a krepitus;
- prítomnosť asymetrie končatín;
- charakteristické pre objem aktívnych a pasívnych pohybov;
- schopnosť pohybovať blízkymi kĺbmi.
Napríklad pri zlomenine pravej kľúčnej kosti môže lokálny stav vyzerať takto: „Pravý ramenný pletenec je znížený, deformácia je pozorovaná vo vonkajšej tretine kľúčnej kosti. Existuje tiež mierne podkožné krvácanie Patologické pohyby sa zisťujú palpáciou, zvuky krepitácie úlomkov kostí sa počujú pri auskultácii "Pacient nemôže abdukovať ruku pre bolesť. Dochádza k rotácii pravej ruky dovnútra. Prakticky nedochádza k žiadnemu pohybu v oblasti ramenný kĺb."
Popis popáleniny
Pri písaní miestneho stavu na popáleninu musíte venovať pozornosť nasledujúcim charakteristikám:
- lokalizácia a rozsah lézie;
- či došlo k odlupovaniu epidermy (vonkajšej vrstvy pokožky);
- je tam chrasta, aký má charakter (mokrá alebo suchá);
- farba pleti;
- okraje rany;
- sú bubliny určené, aký je ich obsah;
- pravdepodobný vek popálenia.
Ako príklad uvádzame popis tepelného popálenia na dolnej končatine: „Popálenina je viditeľná na koži v oblasti pravého členkového kĺbu, ktorý zaberá 2/3 chodidla.povrch je pod suchou chrastou. Rana má nerovné okraje, pokryté granuláciami. Z rany vyteká serózno-hnisavá tekutina."
Popis rany
Pri písaní miestneho stavu v prípade poškodenia kože sú opísané nasledujúce charakteristiky:
- lokalizácia poškodenia;
- tvar a veľkosť rany;
- krváca;
- stav okrajov rany;
- vlastnosti kože okolo poranenia: ich farba, opuch, bolestivosť.
Popis miestneho stavu reznej rany teda môže vyzerať takto: "Na zadnej ploche hornej tretiny pravého ramena je rana. Má nepravidelný tvar, pripomínajúci vreteno." Jeho dĺžka je 6 cm, šírka - 0,9 cm. Od Na pravom konci rany sú paralelne usporiadané ďalšie dva rezy. Ich rozmery sú 1 a 1,2 cm. Hĺbka rany je 0,5 cm."
Popis abscesu
Existujú dva typy hnisavých procesov mäkkých tkanív: absces a flegmóna. Posledný z nich je rozsiahly, difúzny hnisavý zápal. Nemá žiadne konkrétne hranice a má tendenciu sa ešte viac rozširovať. Absces je zasa lokalizovaný zápal. Od okolitých tkanív je ohradený pomocou kapsuly.
Pri popise lokálneho stavu abscesu sa uvádzajú charakteristiky vyšetrenia (farba kože, prítomnosť edému) a údaje z palpácie (bolesť, mäknutie tkaniva, teplo kože). Nezabudnite tiež uviesť veľkosť a umiestnenieabsces.
Príklad popisu abscesu: "V prípade hnisania mäkkých tkanív zadku je po injekcii zaznamenané začervenanie a opuch kože nad miestom vpichu. Bolestivý infiltrát so zmäknutím v centrum sa určuje palpáciou. Teplota kože nad ním je zvýšená. Koža je edematózna."
Popis angioedému
Quinckeho edém je akútna alergická reakcia, ku ktorej dochádza, keď je telo precitlivené na určité látky. Tento stav sa vyskytuje náhle a môže byť smrteľný, ak sa nelieči okamžite.
Lokálny stav Quinckeho edému je charakterizovaný opuchom kože, podkožného tuku a slizníc. Najčastejšie sa vyskytuje v nasledujúcich oblastiach tela:
- lips;
- forehead;
- cheeks;
- očné viečka;
- scrotum;
- kefy;
- chrbát chodidiel.
Ak dôjde k opuchu hrtana, pacient sa obáva chrapotu, kašľa. Existuje porušenie prehĺtania a ťažkosti s dýchaním. Pri edémoch gastrointestinálneho traktu sa pacient sťažuje na nevoľnosť, vracanie, koliku v črevách.
V anamnéze študentov sa zvyčajne opisuje opuch hrtana. Vyskytuje sa najčastejšie a vyžaduje si naliehavé opatrenia.
Záver
Každý študent lekárskej fakulty alebo inštitútu by mal vedieť správne napísať miestny status. Ak pri popise objektívneho stavu orgánov, ktoré nie sú ovplyvnené procesom, môže niečo chýbať, potom by v tomto prípade malo byť všetko popísané čo najpodrobnejšie. Od toho, aké dobrélekár bude charakterizovať miesto vývoja patologického procesu, závisí ďalšia diagnostika a liečba. Je tiež dôležité pre sledovanie ochorenia v priebehu času.
