Mnohých zaujíma: "Kompartmentový syndróm - čo to je?" Túto patológiu možno pozorovať vo všetkých oblastiach, kde sú svaly obklopené silnou fasciou – toto je oblasť zadku, stehien, ramien, krížov a chrbta.
Kompartmentový syndróm je súbor zmien vyvolaných zvýšením tlaku v obmedzenej oblasti tela. V závislosti od toho, čo vyvolalo zvýšenie tlaku vo vnútri tkanív, je zvykom rozlišovať akútnu alebo chronickú formu ochorenia.
Príčiny rozvoja patológie
Najčastejšie príčiny rozvoja ochorenia sú:
- fracture;
- rozsiahla porucha mäkkých tkanív;
- porušenie integrity krvných ciev;
- stláčanie končatiny počas polohovej kompresie;
- nesprávne aplikovaný sadrový odliatok;
- burn;
- dlhé traumatické operácie.
V medicíne sa spomínajú prípady vstreknutia stlačených tekutín do žily alebo tepny, ako aj uhryznutie jedovatými hadmi.
Pri zavedení liekov na riedenie krvi a vo všeobecnosti existuje vysoké riziko rozvoja patológieporucha zrážanlivosti krvi. Iatrogénne príčiny, nepozorný prístup k pacientom v bezvedomí nie sú vylúčené.
Chronická forma syndrómu
Syndróm kompartmentu sa stáva chronickým v prípade dlhodobej opakovanej fyzickej aktivity. Je to spojené aj so zvýšením tlaku v tkanivách v oblasti holene. Intenzívna fyzická aktivita, ktorá prekračuje povolenú hranicu, vyvoláva zvýšenie svalového objemu až o 20%, čo spôsobuje kompresiu v príslušnom segmente. Kompartmentový syndróm je často diagnostikovaný u profesionálnych bežcov.
Patofyziologický základ
Patofyziológia syndrómu je spôsobená lokálnou tkanivovou homeostázou pod vplyvom traumy, zvýšeným tlakom vo vnútri tkanív a svalových puzdier, zníženým prietokom krvi v kapilárach, poruchou venózneho odtoku krvi a následne arteriálnym prítokom. Nakoniec sa v dôsledku nedostatku kyslíka rozvinie tkanivová nekróza.
Symptomatika
Symptómy kompartmentového syndrómu vyskytujúce sa v akútnej forme sa prejavujú v rýchlo narastajúcom opuchu, ktorý je určený palpáciou (stanoví sa stupeň hustoty postihnutej oblasti). Objavujú sa aj bubliny, bolesť je zaznamenaná pri pasívnom pohybe svalu (flexia a extenzia chodidla), citlivosť sa stráca.
Treba poznamenať, že najvýraznejším znakom takejto patológie, ako je kompartment syndróm, je bolesť, ktorej úroveň indikuje intenzitu poškodenia. Často to nie je možné zastaviť ani po zavedenínarkotické lieky proti bolesti.
Tento príznak je charakteristický aj pre plynovú gangrénu.
Základné formy kompartment syndrómu
Kompartmentový syndróm sa môže vyskytnúť v dvoch formách: abdominálna a myofasciálna (syndróm lokálnej ischémie na pozadí zvýšeného tlaku).
Myofasciálna forma je charakterizovaná zníženou perfúziou svalov, ischémiou, nekrózou a rozvojom kontraktúry. Príčiny zvýšenia hladiny pidfasciálneho tlaku spočívajú v posttraumatickom hematóme, zápalovom edéme, pozičnej kompresii a progresívnom nádore.
Myofasciálny kompartmentový syndróm sa diagnostikuje fyzikálnym vyšetrením.
Do úvahy sa berú tieto ukazovatele:
- čas od zranenia po prijatie do nemocnice;
- čas od objavenia sa opuchov;
- miera zvýšenia opuchov (do 6-12 hodín po zranení);
- trvanie aplikácie turniketu a prevencia ischémie (odstránenie turniketu na krátky čas).
Bolesti sú hlboko pulzujúce. Sú intenzívnejšie ako pri bežnom poškodení, nezastaví ich imobilizácia poškodenej oblasti a analgetiká v konvenčných dávkach.
Bolesť nastáva, keď je zranený sval pasívne natiahnutý. Tým sa zmení poloha prstov.
Metóda merania vnútrotkanivového tlaku
Ako sa zisťuje kompartment syndróm? Diagnóza patológie sa vykonáva pomocou metódy Whiteside (1975), ktorá umožňujemerať intersticiálny tlak.
Navrhuje použitie:
- systém vrátane ortuťového manometra;
- trojcestný ventil;
- injekčné ihly s priemerom najmenej 1 mm;
- systémy rúr;
- 20 ml injekčná striekačka.
V súčasnosti sa na určenie pidfasciálneho tlaku používajú zariadenia, ktoré vykonávajú dlhodobé monitorovanie. Získané výsledky sa porovnajú s indikátorom srdcového tlaku. Tlak v myofasciálnom priestore končatiny by nemal presiahnuť 10 mm Hg. čl. Prítomnosť kompartment syndrómu sa zistí, ak index pidfasciálneho tlaku prekročí kritickú značku o 40 mm Hg. čl. a pod diastolickým. Jeho zvýšenie v priebehu 4-6 hodín môže vyvolať ischémiu.
Klasifikácia myofasciálneho tvaru
- Nepatrná lézia – distálny segment končatiny je pri nahmataní teplý. Na hlavných tepnách je zaznamenaná bezpečnosť pulzu. Indikátor subfasciálneho tlaku pri 40 mm Hg. čl. pod diastolickou hodnotou.
- Stredná lézia - koža na poškodenej oblasti končatiny má nižšiu teplotu ako na zdravej. Existuje hyperestézia alebo anestézia prstov končatiny. Pulz je slabo hmatateľný. Subfasciálny tlak je rovnaký ako disstolický.
- Ťažká porážka – pulz hlavných tepien nie je hmatateľný. Zaznamenáva sa anestézia prstov. Subfasciálny tlak vyšší ako diastolický.
Diagnostika
Kompartmentový syndróm treba odlíšiť od poškodenia hlavných ciev, prítomnosti arteriálnej trombózy, poškodenia nervových kmeňov v dôsledku klostrídiovej a neklostridiovej myozitídy.
Diferencovaná diagnóza by sa mala vykonávať v súlade s niekoľkými kritériami:
- prítomnosť vlnenia;
- puffiness;
- nedostatok citlivosti v končatinách;
- otrava krvi;
- zvýšený počet bielych krviniek;
- ukazovateľ pidfasciálneho tlaku.
Zranenie svalu predlaktia
Svaly na predlaktí sú rozdelené fasciou do troch kostných fasciálnych kompartmentov: laterálne v oblasti radiálneho svalu, predné (svaly zodpovedné za ohýbanie prstov) a zadné (svaly zapojené do naťahovania prstov).
Ak pacient nemôže vysunúť prsty, potom je diagnóza stanovená ako syndróm predného kompartmentu predlaktia. Ak pacient nemôže ohnúť prsty, potom je postihnutý zadný plášť.
Poranenie holenných svalov
Svaly dolnej časti nohy sú rozdelené fasciou do štyroch kostných fasciálnych prípadov:
- laterálne (peroneálne svaly);
- vpredu (zodpovedá za predĺženie chodidla);
- posterior (povrchový soleus);
- hlboká vzadu (zodpovedá za ohýbanie).
Ak pacient nie je schopný ohnúť chodidlo a prsty a pokus o to mu spôsobuje akútnu bolesť, potom môžeme hovoriť o prítomnosti syndrómu predného kompartmentu, a ak nemôže narovnať prsty, potom toto je pohľad zozadu.
Tvar brucha
Normálny tlak v brušnej dutine závisí od telesnej hmotnosti a je približne nulový. Brucho je zásobárňou tekutiny, v ktorej je tlak na povrch a vo všetkých oblastiach rovnaký. Vnútrobrušný tlak možno merať kdekoľvek v bruchu.
Aké sú rizikové faktory pre rozvoj syndrómu brušnej hypertenzie? Hlavným dôvodom sú črevné parézy, početné úrazy, urgentná laparotómia u pacienta, ktorý dostáva intenzívnu infúznu liečbu. To vedie k zvýšeniu objemu tekutiny v bruchu.
U mnohých pacientov po operácii v brušnej dutine sa tlak v jej dutine zvýši o 3-13 mm Hg. čl. bez akýchkoľvek klinických príznakov
Pri abdominoplastike sa tlak vo vnútri brucha zvýši o 15 mm Hg. Art., ktorý vyvoláva rozvoj syndrómu brušného kompartmentu.
Pri 25 mm Hg. čl. a viac dochádza k zlyhaniu prietoku krvi cez veľké cievy v pobrušnici, čo vedie k zlyhaniu obličiek a narušeniu činnosti srdca a krvných ciev.
Tlak v bruchu nad 35 mm Hg. čl. môže spôsobiť úplnú zástavu srdca.
Ako sa prejavuje syndróm brušného kompartmentu?
Syndróm brušného kompartmentu sa prejavuje povrchným namáhavým dýchaním a znížením srdcového výdaja. Prítomnosť diurézy, saturácia krvi je tiež zaznamenaná.
V medicíne existujú štyri typy hypertenzie v peritoneu:
- 1. stupeň - indikátor tlaku12-15 mmHg st.
- 2. stupeň - indikátor tlaku 16-20 mm Hg. st.
- 3. stupeň - indikátor tlaku 21-35 mm Hg. st.
- 4. stupeň - indikátor tlaku nad 35 mm Hg. st.
Metódy na meranie tlaku v peritoneálnej oblasti
Tlak v bruchu sa zvyčajne meria cez močový mechúr. Dobre natiahnutá stena pôsobí ako pasívny vodič vnútrobrušného tlaku, ak objem tekutiny v pobrušnici nepresahuje 50-100 ml. Pri veľkom objeme je meranie ovplyvnené napätím svalov močového mechúra.
Terapia brušného syndrómu
Ako sa lieči kompartment syndróm? Liečba zahŕňa nápravu alebo odstránenie príčin (odstránenie kompresného prádla, vysoká poloha hlavy lôžka, sedatíva). Vykonáva sa kyslíková terapia, pri ktorej sa používa nazogastrická sonda.
Aby sa predišlo hemodynamickej dekompenzácii, obnovuje sa saturácia krvi kyslíkom a optimalizuje sa koagulácia. Indikované je aj monitorovanie intraperitoneálneho tlaku a ďalších funkcií.
Kompartmentový syndróm pri brušnej chirurgii je eliminovaný dekompresnou laparostómiou. Katetrizácia močového mechúra sa vykonáva na zvýšenie objemu pobrušnice.
Základné opatrenia pre konzervatívnu liečbu
Pri konzervatívnej liečbe sa vykonávajú tieto činnosti:
- odpadá kompresia postihnutého miesta (odstránenie obväzov, sadrových dlah, oslabenie ťahu skeletu, lokalizáciapostihnutej končatiny na rovnakej úrovni ako srdce, čo bráni rozvoju ischémie);
- optimalizuje krvný obeh, odstraňuje kŕče v cievnej oblasti a zvýšenú koaguláciu;
- zlepšená reológia krvi;
- používajú sa lieky proti bolesti (analgetiká na báze omamných látok, ako aj omamné látky);
- opuch je odstránený;
- acidóza sa zastaví.
Ak konzervatívna liečba neprináša očakávané výsledky, je hladina subfasciálneho tlaku nad kritickou úrovňou, je pozorovaný svalový tonus a opuch, potom je indikovaná operácia (použitie dekompresnej fasciotómie). Môže byť liečebný alebo preventívny.
Čo je to dekompresná fasciotómia?
Dekompresná fasciotómia je chirurgický zákrok zameraný na prevenciu a zmiernenie kompartment syndrómu. Operácia sa uchýli v prípade poškodenia tepny a žíl ramena. Odstraňuje aj kompartment syndróm mediálnej zložky lakťového kĺbu, následky poranenia jamky lakťa a tepien a žíl pod kolenom. Fasciotómia sa väčšinou vykonáva na dolných končatinách.
Indikácie na profylaktickú fasciotómiu
Hlavné indikácie zahŕňajú:
- prítomnosť venóznej insuficiencie;
- poškodenie tepny pod kolenom;
- neúspešná rekonštrukcia tepien;
- neskoré držaniearteriálna rekonštrukcia;
- výrazný opuch mäkkých tkanív končatiny.
Vykonávanie terapeutickej fasciotómie
Operácia sa vykonáva na pacientoch s výrazným subfasciálnym tlakom identifikovaným počas štúdie. Indikátor je nad 30 mm Hg. čl. klasifikované ako patologické.
Zvýšenie subfasciálneho tlaku je absolútnym indikátorom lekárskej operácie.
Hlavnými indikátormi takéhoto chirurgického zákroku sú nasledujúce príznaky:
- prítomnosť parestézie;
- bolesť pri pasívnych pohyboch končatín;
- prítomnosť paralýzy s neporušeným nervom;
- znížený periférny pulz.
Upozornenie
Táto operácia by sa nemala vykonávať v oblasti bedra alebo ramien. Manitol a antibiotiká sa predpisujú podľa uváženia lekára.
Fasciotómia je operácia, ktorá môže spôsobiť komplikácie (infekcia, chronická bolesť, parestézia, opuch, osteomyelitída). Treba poznamenať, že sa objavujú zriedka, ale pravdepodobnosť stále existuje. Preto sa pred zákrokom vyžaduje starostlivé vyšetrenie pacienta.
Dekompresná fasciotómia na predlaktí
Chirurgický zákrok na odstránenie patológie, ako je syndróm kompartmentu predlaktia, zahŕňa použitie lokálnej anestézie. Rez sa vedie od epikondylu po oblasť zápästia. Fascia je otvorená nad flexorovým svalom v oblasti lakťa. Pohybuje sa mediálne. Povrchový sval zodpovedný za ohybpohybuje laterálne. Fascia sa vypreparuje nad hlbokým flexorom. Fascia každého svalu sa otvorí pozdĺžnym rezom.
V prípade potreby je volárny rez doplnený o dorzálny. Živý sval okamžite napuchne. Je pozorovaná jej hyperémia.
Neživotaschopný sval (zvyčajne flexor umiestnený v hĺbke) je sfarbený do žlta, čo je charakteristické pre nekrózu. Fascia nie je zošitá. Kožná rana je šitá bez napätia. Ak takáto manipulácia nie je možná, kožná rana zostane otvorená pod obväzom.
Na obväzy sa používajú antiseptické prostriedky alebo sorbenty. V budúcnosti sa používajú vodovo-emulzné masti.
Sekundárne stehy sa zavádzajú päť dní po operácii. Niekedy rana zostáva otvorená aj mesiac. V niektorých prípadoch sa na uzavretie rany používajú dodatočné laxatívne rezy alebo rôzne druhy plastickej chirurgie.
Technika na fasciotómiu na ruke
Operácia zahŕňa vykonanie pozdĺžneho rezu v oblasti tenoru prvej záprstnej kosti. Takýto rez sa vedie rovnobežne s piatou karpálnou kosťou. V tomto prípade sa projekcia ulnárneho nervu nepretína. Dekompresia medzikostného svalu sa vykonáva zo samostatných rezov na chrbte ruky.
Fasciotómia na dolnej časti nohy
Syndróm holenného kompartmentu sa eliminuje chirurgickým zákrokom s použitím lokálnej anestézie.
Ak má pacient ťažkosti s ohýbaním chodidla a prstov v dôsledku akútnej bolesti, potommožno posúdiť na prítomnosť syndrómu predného kompartmentu. Ak nemôže narovnať dolnú časť nohy, potom ide o syndróm zadného kompartmentu dolnej končatiny.
Na otvorenie všetkých puzdier použite dva alebo tri pozdĺžne rezy na predkolení, ktorých dĺžka je 15 cm. V prípade potreby môže mať rez fascie tvar Z.
Ak sa krvný obeh v chodidle po niekoľkých minútach nezlepší, potom sa mediálny rez prehĺbi a puzdro umiestnené vzadu sa otvorí nožnicami. Incízia tejto fascie sa nevykonáva skalpelom, pretože môže poškodiť zadnú tibiálnu artériu a tibiálny nerv.
Incízia fascie zostáva otvorená. Ak je to možné, rana na koži sa zašije bez napätia. Ak šitie nie je možné, rana sa nechá otvorená pod obväzom. Sekundárne stehy sa zvyčajne zavádzajú po 5 dňoch.
Technika na operáciu chodidiel
Táto operácia vyžaduje štyri prístupy. Pozdĺž 2. a 4. metatarzu sa urobia dva dorzálne rezy, ktorými sa obnažia štyri priestory medzi kosťami a centrálnym puzdrom na chodidle. Niekoľko ďalších rezov sa urobí laterálne a mediálne. Otvárajú prípady.
Operácia vykonaná pred nekrózou svalového tkaniva má vysoký stupeň účinnosti. Na tretí deň po dekompresii sa opuch zmenšuje a je možné uzavrieť ranu. Ak sa počas dekompresie zistila nekróza svalového tkaniva, potom je indikované odstránenie mŕtvej oblasti. Konečná kompresia je v tomto prípade odložená o týždeň.
Prognóza ochorenia
Predpoveďochorenie je priamo závislé od včasnej terapie a úplnej implementácie chirurgickej intervencie. Ak sa bolesť zastaví, objavia sa neurologické poruchy, potom to spravidla naznačuje nezvratnosť patologických zmien. Ďalšia realizácia nekrektómie a iných výkonov nie je schopná končatinu zachrániť, je indikovaná jej amputácia. Aby sa situácia nedostala do extrému, odporúča sa včas prijať všetky opatrenia, ktoré sú zamerané na prevenciu rozvoja kompartment syndrómu.
