Subarachnoidálne krvácanie je stav, ktorý je spôsobený cerebrálnym krvácaním, kedy sa krv začína hromadiť v subarachnoidálnych priestoroch mozgového puzdra. Táto patológia je charakterizovaná intenzívnou a ostrou bolesťou hlavy, krátkodobou stratou vedomia, jej zmätenosťou, ktorá sa môže kombinovať s hypertermiou a komplexom meningeálnych symptómov. Diagnostikujte subarachnoidálne krvácanie v súlade s údajmi CT a angiografiou mozgu. Ak nie je možné vykonať takéto štúdie, patológia je rozpoznaná prítomnosťou krvi v cerebrospinálnej tekutine. Základom tradičnej liečby je v tomto prípade zmiernenie angiospazmu, ako aj vylúčenie mozgovej aneuryzmy z krvného obehu, čo sa vykonáva chirurgickým zákrokom.
Charakteristické symptómy
Akútna a veľmi intenzívna bolesť hlavy so subarachnoidálnym krvácaním dosahuje najvyššie vrcholy v priebehu niekoľkých sekúnd. Pri prasknutí aneuryzmy alebo bezprostredne po nej možno pozorovať krátkodobú stratu vedomia. V niektorých prípadoch sa to stane až po uplynutí určitého času. Pacienti bývajú veľmi nepokojní a môžu mať záchvaty. Niekedy sa ku klinickému obrazu tohto stavu pripájajú aj fokálne príznaky neuralgie, ktoré sa vo väčšine prípadov stanú nezvratnými v priebehu niekoľkých hodín alebo dokonca minút po prasknutí aneuryzmy.
Podrobný popis subarachnoidálneho krvácania (ICD 10 I60) je uvedený nižšie.
V prvých hodinách, pri absencii silného opuchu a syndrómu herniácie mandlí cerebellum, nie je pohyblivosť krčných svalov výrazná. Už počas prvého dňa sa však začína rozvoj chemickej meningitídy, pribúdajú príznaky podráždenia mozgových blán. V tomto prípade sa objavia mierne alebo výrazné klinické príznaky meningizmu, objaví sa zvracanie, bilaterálny patologický plantárny reflex, zmena pulzu a proces respiračnej aktivity. V prvých 5-7 dňoch môže teplota stúpať, čo je sprevádzané dlhotrvajúcimi bolesťami hlavy a zmätenosťou.
Sekundárny hydrocefalus môže spôsobiť bolesť hlavy, stupor a motorické poruchy, ktoré trvajú mesiac. Opakované krvácanie sa už môže zhoršiťexistujúce príznaky.
Ako sa to deje
Subarachnoidálne krvácanie sa vyskytuje rýchlo, akútne, keď nič takémuto stavu nepredznamenáva, je charakteristické spravidla výskytom náhlych intenzívnych difúznych bolestí hlavy typu „hit“, ktoré sú často sprevádzané nevoľnosťou a vracaním. Typické pre túto situáciu sú krátkodobé mdloby a rozvoj meningeálneho syndrómu. Dlhšia strata vedomia poukazuje na ťažké formy krvácania, kedy dochádza k výronu krvi do komorového systému, pri ktorom sa rýchlo pridávajú neurologické príznaky. To naznačuje subarachnoidálne parenchymálne krvácanie do mozgu.
Meningeálny syndróm je hlavným diferenciálnym diagnostickým znakom tejto patológie. V závislosti od masívnosti subarachnoidálneho krvácania (kód ICD - 10 I60) môžu byť symptómy vyjadrené rôznymi spôsobmi a pretrvávajú od jedného dňa do 4 týždňov.
Spolu s výskytom závažných neurologických symptómov môže byť takéto krvácanie sprevádzané aj niektorými viscerowegetatívnymi zmenami.
Veľmi často v čase subarachnoidálneho krvácania do mozgu dochádza k zvýšeniu krvného tlaku. Tento príznak sa považuje za reakciu organizmu na stresovú situáciu, ktorá má tiež kompenzačný charakter, pretože udržiava cerebrálny perfúzny tlak v prípade akútnej intrakraniálnej hypertenzie v čase krvácania. Vysoký krvný tlak, najmä u pacientovktorí trpia chronickou hypertenziou často spôsobujú, že tento akútny stav je nesprávne diagnostikovaný ako hypertenzná kríza.
V prípadoch závažného subarachnoidálneho krvácania môže dôjsť k vážnym poruchám srdca a dýchacích orgánov.
V akútnom období takéhoto patologického procesu často dochádza k zvýšeniu teploty až po subfebrilné čísla a rozvoj leukocytózy. Tieto príznaky môžu byť tiež nesprávne interpretované ako príznaky infekčných chorôb.
Závažnosť stavu pacienta v čase krvácania a následný priebeh patologického procesu závisí najmä od jeho masívnosti a etiológie. Postupuje veľmi ťažko, spravidla vzniká pri prasknutí aneuryzmy mozgových ciev.
Príčiny subarachnoidálneho krvácania budú diskutované nižšie.
Príčiny rozvoja patológie
Spontánne alebo, ako sa to bežne nazýva v lekárskej terminológii, primárne krvácanie (SAH) sa vyskytuje spravidla v dôsledku prasknutia aneuryzmy niektorých povrchových mozgových ciev. O niečo menej často sa pozoruje pri ruptúre aterosklerotických alebo mykotických aneuryziem, arteriovenóznej malformácii alebo hemoragickej diatéze. Subarachnoidálne krvácanie do mozgu je tiež veľmi časté pri traumatických poraneniach mozgu.
Približne polovica prípadov intrakraniálneho krvácania je spôsobená aneuryzmou krvných ciev umiestnených v mozgu. Tieto patologické útvary môžubyť vrodené alebo získané. Vizuálne je aneuryzma vakovitý útvar na stene cievy, v ktorom sa rozlišuje krk, telo a dno. Priemer takéhoto cievneho vaku sa spravidla pohybuje od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov. Aneuryzmy väčšie ako 2 cm v priemere sa považujú za obrie. Subarachnoidálne krvácanie (ICD kód I60) sa vyskytuje rovnako u mužov aj žien a je veľmi často dedičné.
Štatistiky
Ruptúry aneuryziem sa vyskytujú najčastejšie medzi 30. a 50. rokom života a vyskytujú sa takmer v 90 % prípadov. Nepretrhnuté formácie tejto povahy sa vyskytujú približne u 6-7% a asymptomatický priebeh ochorenia - u 0,5% pacientov. Prasknutie aneuryziem sa vyskytuje takmer vždy v oblasti ich dna, kde pod mikroskopom často vidno malé dierky pokryté trombotickou hmotou. Typická lokalizácia aneuryziem je v miestach vetvenia ciev I. a II. Ich najčastejšia lokalizácia je pozorovaná v supraclinoidných úsekoch vnútorných krčných tepien (40 % prípadov), v prednej cerebrálnej a prednej komunikujúcej tepne (30 % prípadov), v strednej cerebrálnej tepne (20 %), v vertebrobazilárnom systém (10 %). Viacnásobné aneuryzmy sú vo všeobecnosti zriedkavé a vyskytujú sa asi v 15 % prípadov.
Pri subarachnoidálnych krvácaniach v dôsledku dlhotrvajúcich spazmov veľkých tepien vzniká difúzna ischémia tohto orgánu v spodnej časti mozgu, ktorá je častejšieto všetko vedie k posthemoragickým zmenám v kognitívnych funkciách, napríklad k letargii, demencii. Dochádza tiež k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku.
Terapeutické metódy
Výskyt subarachnoidálneho krvácania si vyžaduje naliehavé terapeutické opatrenia. Pacienti v tejto situácii podliehajú núdzovej hospitalizácii na neurochirurgickom oddelení nemocnice.
Zároveň sa upravuje vysoký krvný tlak, normalizuje krvný tlak, používajú sa antiemetiká a analgetiká. V prípadoch, keď je pacient v bezvedomí, všetky vyššie uvedené činnosti sa vykonávajú na pozadí mechanickej ventilácie.
Na odstránenie vazospazmu v mozgu sa pacientom predpisuje nimodipín (Nimotop). Vzhľadom na to, že pri parenterálnom podaní môže táto látka vyvolať arteriálnu hypotenziu, ktorá môže viesť k sekundárnemu ischemickému poškodeniu mozgu, je vhodné užívať ju perorálne každé 4 hodiny. V prípade bezvedomia sa liek podáva spravidla sondou. Tablety by sa nemali užívať so šťavami, pretože to môže spôsobiť metabolické poruchy.
V prípadoch, keď sa angiospazmus vyskytuje na pozadí normálneho alebo stredného krvného tlaku, by sa malo vykonať odrezanie aneuryzmy. Za vhodné sa považuje aj zvýšenie tlaku pomocou „dopamínu“alebo iných prostriedkov.
Na zmiernenie edému mozgu pri subarachnoidálnom krvácaní (ICD 10) sa intravenózne používajú Dexametazón, Manitol, Glycerol. Keď dôjde k hyponatriémii,spravidla stačí znížiť množstvo izotonickej tekutiny vstreknutej do krvi. Pri vývoji hypovolémie sa na jej odstránenie podávajú izotonické soľné roztoky alebo Ringerov roztok. V prípadoch zistenia neadekvátnej tvorby ADH je indikované obmedzenie podávania tekutín a použitie Furosemidu po subarachnoidálnom krvácaní.
Neokluzívny hydrocefalus sa zníži opakovanou lumbálnou punkciou.
Všeobecné opatrenia pri tejto patológii sú podobné tým, ktoré sa vykonávajú pri ischemickej cievnej mozgovej príhode. Pacientovi je zároveň prikázaný pokoj na lôžku, vstávať je povolené až od 4. týždňa po krvácaniach a predtým sa jeho motorická aktivita postupne zvyšuje.
Na vyriešenie problému chirurgickej liečby sa vykonáva celková angiografia mozgových ciev.
Keď to stav pacienta dovoľuje, aneuryzma sa odstrihne v prvých dvoch dňoch po jej prasknutí. V mimoriadne závažných prípadoch, keď ide o záchranu ľudského života, sa vykonáva endovasálna intervencia. Podobná technika sa používa aj u pacientov s aneuryzmami s vysokým chirurgickým rizikom, ako aj v prípade aneuryziem s veľmi úzkym krčkom.
Liečba subarachnoidálneho krvácania by mala byť včasná.
V prípadoch, keď nie je možná urgentná operácia, sa vykonáva plánovane približne 2 týždne po krvácaní (v „chladnom období“). Niekedy, napríklad s hematómami temporálneho laloku,mala by sa vykonať urgentná chirurgická intervencia, ktorá je zameraná na nápravu život ohrozujúceho stavu, aj keď hlavná operácia, ktorou je odrezanie aneuryzmy, je nemožná.
Riziko úmrtia počas operácie je približne 6 % a riziko rozvoja závažných foriem neurologického deficitu je približne 13 %.
Aká je diagnóza symptómov subarachnoidálneho krvácania?
Diagnostika krvácania
Táto patológia sa diagnostikuje lumbálnou punkciou, keď sa zistí krvavý mozgovomiechový mok, ktorý vyteká pod vysokým tlakom.
Niekoľko hodín po krvácaní získa táto tekutina xantochrómnu farbu v dôsledku hemolýzy erytrocytov. Prítomnosť krvi v subarachnoidálnej oblasti sa dá zistiť pomocou CT hlavy. Lumbálna punkcia však môže byť užitočná nielen na diagnostické, ale aj terapeutické účely. Ak nie je pozorovaný rozvoj opakovaného subarachnoidálneho krvácania, potom sa likvor začne postupne čistiť a jeho zloženie sa konečne normalizuje do 3. týždňa.
Akútne krvácanie niekedy pripomína infarkt myokardu a môžu k tomu prispieť stavy bezvedomia a zmeny na EKG. S rozvojom fokálnych neurologických prejavov treba túto patológiu odlíšiť od parenchýmového krvácania.
Vyžaduje sa aj angiografia a počítačová tomografiaplánovanie chirurgických metód liečby. Dôrazne sa odporúča študovať všetky hlavné tepny hlavy, pretože súčasne sa môže vyskytnúť niekoľko aneuryziem.
Počítačová tomografia dokáže odhaliť aneuryzmu, ak je väčšia ako 5 mm. V hemoragickom období je možné vizualizovať bazálne krvácanie, ktoré sa niekedy kombinuje s intracerebrálnym alebo intraventrikulárnym krvácaním. Zvážte dôsledky subarachnoidálneho krvácania do mozgu.
Následky subarachnoidálneho krvácania
Hlavným nepriaznivým faktorom pre výsledok tohto patologického stavu je nízka úroveň vedomia, prítomnosť krvi v subarachnoidálnych priestoroch, vek pacienta a prítomnosť cievnych aneuryziem v vertebrobazilárnom povodí.
U niektorých pacientov s miernym krvácaním môže byť smrť spôsobená dlhým obdobím cerebrálnej ischémie počas nástupu ochorenia. V tomto prípade tlak tekutiny v mieche stúpa na úroveň tlaku v tepnách mozgu a dochádza k zástave obehu.
Hypertenzia po subarachnoidálnom krvácaní sa považuje za kompenzačnú, takže antihypertenzíva používané v súvislosti s takýmito formálnymi príznakmi môžu zhoršiť perfúziu mozgu. Niektorí odborníci tvrdia, že ak sa antihypertenzívna liečba nepoužíva v kombinácii s vodnou záťažou, môže to výrazne znížiť riziko vzniku mozgového infarktu. Arteriálna hypertenzia v akútnom období subarachnoidálneho krvácania nemusí byť korigovanáprípady, keď nie sú žiadne známky poškodenia orgánov.
Hyponatrémia je charakterizovaná stratou sodíka v mozgových tkanivách a nie je dôsledkom hemodilúcie v dôsledku narušenej sekrécie ADH. Vyžaduje si korekciu, pretože môže vyvolať rozvoj cerebrálnej ischémie.
Antifibrinolytiká môžu zabrániť opätovnému krvácaniu spôsobenému prasknutím aneuryzmy, avšak zvyšujú riziko mozgovej ischémie a v dôsledku toho významne neovplyvňujú výsledok patologického krvácania.
Fludrokortizón má mineralokortikoidnú aktivitu a tiež reabsorbuje sodík v tubuloch obličiek, čo znamená, že môže zabrániť vzniku negatívnej sodíkovej bilancie, ischemickým následkom a hypovolémii. Každý by mal poznať príčiny a následky subarachnoidálneho krvácania.
Forecast
Prognóza liečby závisí predovšetkým od závažnosti záchvatu pozorovaného u každého jednotlivého pacienta. Ak bola lekárska starostlivosť poskytnutá predčasne, pravdepodobnosť opakovaných krvácaní po neurochirurgickom zákroku je veľmi vysoká a v dôsledku toho smrť pacienta. Zotavenie po krvácaní trvá najmenej šesť mesiacov a je to veľmi ťažké obdobie rehabilitácie. Denný príjem liekov, sledovanie celkového stavu, pravidelné návštevy neurológa - to je v takýchto prípadoch životne dôležité pre obnovenie zdravia. Okrem toho by mal pacient, ktorý mal záchvat cerebrálneho krvácaniavzdať sa zlých návykov a začať viesť meraný životný štýl, aby ste sa vyhli následkom subarachnoidálneho krvácania.
Patológia u novorodencov
Subarachnoidálne krvácanie u dojčiat môže byť spojené s pôrodnou traumou, má také prejavy ako meningeálny a hydrocefalický syndróm, ako aj fokálne symptómy, ktoré závisia od miesta krvácania, prejavujúce sa bezprostredne po narodení.
Stredné krvácanie sa u väčšiny novorodencov vyvíja takmer asymptomaticky alebo sa dá zistiť na druhý deň. Príznaky cerebrálneho krvácania u novorodencov sa javia ako:
- Veľká úzkosť a všeobecné vzrušenie.
- Výkrik mozgu.
- Kŕče.
- Inverzie spánku.
- Zlepšenie vrodených reflexov.
- Zvýšiť svalový tonus.
- Hyperestézia.
- Žltačka.
- Vyčnievanie fontanelu.
Správna diagnostika a včasná liečba pomáhajú výrazne znížiť riziko vzniku organických patológií mozgu, prispievajú k ich rýchlej rehabilitácii a minimalizujú nepriaznivé účinky na centrálny nervový systém, ktoré vedú k rozvoju detskej mozgovej obrny.
Traumatické subarachnoidálne krvácanie
Tento patologický stav vzniká v dôsledku poranenia hlavy so silnými údermi do hlavy a s ruptúrami pialových ciev, ktoré sa nachádzajú v subarachnoidálnom priestore. Traumatická genéza takéhoto krvácania sa najčastejšie vyvíja u mláďatveku, u dospievajúcich a detí pri pádoch z výšky, pri športových alebo pouličných zraneniach, ako aj pri dopravných nehodách.
Následky traumatického subarachnoidálneho krvácania (ICD 10 I60) závisia od typu cievy a masívneho krvácania, veku pacienta, včasnosti diagnózy a hospitalizácie.
