V Rusku bol pojem „epikríza“známy v 18. storočí. Epikríza (z gréckeho úsudok, rozhodnutie) je názor lekára: o zdravotnom stave pacienta, príznakoch choroby, jej príčinách, diagnóze, predpísanej liečbe a jej výsledkoch. Epikríza je povinný dokument obchodného lekárskeho pracovného postupu a bude sa o nej diskutovať v tomto článku, kde sa budú brať do úvahy jej typy, podmienky, zostavenie a šablóna.
Typy epikrízy
Posudok o výsledkoch liečby sa robí, keď sa pacient uzdraví alebo bol prepustený domov na ďalšiu liečbu, táto epikríza sa nazýva prepustenie. Poskytuje odporúčania pre ďalší manažment pacienta. Pre zosnulého pacienta sa vyhotovuje pitva, pri ktorej sa zistí príčina smrti. V určitých intervaloch počas choroby, zvyčajne raz za 10-14 dní, sa zostavuje ďalšia epikríza, ktorá sa nazýva etapová epikríza.
Lekárska anamnéza sa zaznamenáva každý deň. Na tretí deň choroby, alebo akpacient je v nemocnici dlhšie ako desať dní alebo je potrebné ho preložiť k inému lekárovi, vyplní sa štádium epikrízy, ktorá popisuje stav pacienta, vymenovanie diagnostických terapeutických opatrení. Popis sa môže líšiť v závislosti od doby pozorovania, ktorú vypĺňa, závažnosti pacientovho ochorenia, či bola alebo nebola stanovená diagnóza.
Podmienky
- Ak diagnóza nie je stanovená, epikríza prediskutuje predpokladanú diagnózu, diagnostické opatrenia na jej potvrdenie.
- Ak je už diagnóza stanovená, potom sa popisuje štádium choroby, jej prognóza. Sú opísané pacientove sťažnosti, laboratórne a inštrumentálne štúdie.
- V budúcnosti medzník epikrízy opisuje účinnosť liečby, dávky hlavných liekov, zmeny v terapii. Určuje sa ďalšia taktika liečby pacienta.
- Pri ťažkej chorobe sa tento doklad v prípade potreby vydáva častejšie.
Basic
V skutočnosti epikríza sumarizuje prekonané štádium choroby a navrhuje ďalšie opatrenia. Epikríza je príležitosťou na výmenu informácií o pacientovi medzi zdravotníckymi zariadeniami. Obzvlášť prísne sa monitoruje prenos údajov o pacientoch s tuberkulózou, onkológiou, duševnými chorobami, pohlavne prenosnými chorobami, kardiovaskulárnymi chorobami.
Príklad
Tu je návod, ako vyplniť fázu epikrízy – príklad písania.
20.03.11. Pacientke KDA, 6 rokov, bola v mieste bydliska diagnostikovaná cirhóza pečene. Bol odoslaný nagastroenterologickom oddelení ODKB, Moskva, kde sa nepotvrdila diagnóza, bola zistená transformácia portálnej žily, splenomegália. Na ďalšie vyšetrenie a liečbu bol prevezený na Ministerstvo pôdohospodárstva č. 2 CSTO. Na oddelenie nastúpil 3.5.11. Stredný stav. Aktívna, pečeň nehmatná, slezina +6 cm An. moč je v norme, an. krv - Hb - 112, jazero. - 3, 4, ehm. - 4, 2, tr. - 70, vzorec je normálny. B\x krv - všetky ukazovatele sú normálne. Ultrazvukové vyšetrenie: pečeň bez výrazných štrukturálnych zmien, steny vrátnicovej panvy sú husté, 108x60 mm, proliferácia spojivového tkaniva, pankreas: 16x15x18 mm, slezina je zväčšená, 124x46 mm. Transformácia portálnej žily. FGDS: v s/3 a n/3 pažeráka sa stanovia 4 žily: 3, 3, 5, 6 mm, modrastej farby, napäté, s viacerými uzlinami, s prechodom do fornixu žalúdka. Záver: VRVP 4 stupne. Gastroduodenitída. CT angiografia: horná mezenterická žila 8 mm, rozšírenie intrahepatálnych žlčových ciest do 5 a 10 mm. Diagnóza potvrdená.
16.03.11 Bola vykonaná operácia „Revízia ľavej vetvy portálnej žily“. Tvorba spleno-renálnej anastomózy zo strany na stranu. Ligácia ľavej gonádovej žily. Obdobie p/o bolo komplikované pneumóniou pravostranného dolného laloka. Vedená antibakteriálna, infúzna terapia. P / o kontrola (3. p / o deň): An. moč - norma, krv: Hb - 118, jazer. - 7, 6, ehm. - 4, 4, tr. - 160, vzorec je normálny. B\x krvi: proteín - 62 g / l (norma od 60), albumín 35 (norma od 35 g / l), bilirubín 18, 9 (norma do 14 μmol / l), ALT - 63 (norma do 45 IU / l). l), ostatné indikátory sú normálne.
Odstránenie stehov sa plánuje na 9-10 deň po operácii,urobiť FGDS. S pozitívnou dynamikou sa pripravte na prepustenie.
Epikríza (príklad vyššie) dispenzarizovaného pacienta
Toto bol príklad míľnikovej epikrízy pacienta v nemocnici. Ale je tu aj míľniková epikríza dispenzarizovaného pacienta. Táto epikríza je potrebná na sledovanie účinnosti lekárskeho vyšetrenia. Klinické vyšetrenie je potrebné na zlepšenie zdravotného stavu obyvateľstva, zvýšenie jeho efektívnosti. Lekárskym prehliadkam sa podrobujú zdravé osoby: tehotné ženy, deti, študenti, zamestnanci podnikov so škodlivými pracovnými podmienkami, osoby v blízkom kontakte s obyvateľstvom (potravinári, zdravotníci a pod.), ako aj osoby trpiace akýmikoľvek chorobami.
Fázy klinického vyšetrenia
- Profylaktické vyšetrenie zahŕňa 3 fázy.
- Vykonávať povinné preventívne prehliadky v podnikoch alebo dispenzárne prehliadky (deti, študenti) s cieľom posúdiť zdravotný stav, čo najskôr identifikovať prípadné patologické procesy.
- Neustále monitorujte ľudí odvezených do ambulancie. Trvanie pozorovania závisí od povahy ochorenia a pohybuje sa od jedného mesiaca do konca pacientovho života.
- Analýza dispenzárnej práce. Ošetrujúci lekár na konci každého roka vypĺňa míľnikovú epikrízu pre dispenzarizovaného pacienta. Vyhotovuje sa v dvoch exemplároch: jeden v ambulantnej karte pacienta a druhý na osobitnom tlačive, ktoré sa odovzdá štatistickému úradu na centralizované spracovanie údajov o lekárskych vyšetreniach, kde sa uvádza ich vyhodnotenie.výkon.
Šablóna
Ako by mala byť medzníková epikríza: šablóna, ktorá musí obsahovať také položky ako:
- Priezvisko, meno, priezvisko, dátum narodenia, počet celých rokov, miesto bydliska.
- Podrobná podložená diagnóza.
- Sťažnosti pacienta.
- História prípadov.
- Počiatočný stav pacienta.
- Laboratórne a iné štúdie.
- Konzultácie so špecialistami.
- Aký druh liečby bol vykonaný. Podarilo sa ochoreniu predísť? Ak boli vykonané nejaké operácie, tak je popísaný priebeh operácie, čo anestetizované, priebeh vývoja ochorenia. Ako sa zmenil zdravotný stav pacienta, ako sa znížil alebo zvýšil počet exacerbácií, ako sa zmenil počet dní invalidity.
- Hodnotenie blahobytu (zlepšenie, zhoršenie, žiadna zmena).
Epikríza sa dáva na podpis primárovi ambulancie.
Záver
Všetky deti musia byť každoročne vyšetrené lekárom a v 1. roku, 3., 6., 7., 10., 14., 15., 16. a 17. roku sa vykoná hĺbková lekárska prehliadka. Vo veku 18 rokov sa vytvorí míľniková epikríza, keď je dospelý človek preložený z detskej kliniky na kliniku pre dospelých.
Míľniková epikríza sa teda zostavuje pre každého človeka od jeho narodenia a je povinným dokumentom pre každého človeka, v medicíne je ekvivalentompas. Používa sa na štúdium histórie chorôb, s ktorými pacient vyhľadá lekársku pomoc.
Stojí za zmienku, že ľudia nazývajú epikrízu „kartou“, s týmto názvom sa každý stretol.
