Centrálny venózny katéter (CVC) nie je potrebný u bdelých pacientov so stabilným obehom a u pacientov, ktorí nedostávajú roztoky s vysokou osmolaritou. Pred umiestnením takéhoto katétra je potrebné zvážiť všetky možné komplikácie a riziká. V tomto článku sa pozrieme na to, ako sa vykonáva centrálna venózna katetrizácia.
Vyberte miesto inštalácie
Pri výbere umiestnenia katétra (punkcie) sa v prvom rade zohľadňuje skúsenosť zdravotníckeho pracovníka. Niekedy sa berie do úvahy typ chirurgickej intervencie, povaha poškodenia a anatomické znaky. Najmä mužským pacientom sa katéter zavedie do podkľúčovej žily (pretože majú fúzy). Ak má pacient vysoký intrakraniálny tlak, nezavádzajte katéter do jugulárnej žily, pretože to môže brániť odtoku krvi.
Alternatívne miesta vpichu sú axilárne, mediálne a laterálne safény ramien, ktoré tiežje možné umiestnenie centrálneho katétra. PICC katétre sú v špeciálnej kategórii. Inštalujú sa do žily ramena pod kontrolou ultrazvuku a niekoľko mesiacov sa nemusia meniť, čo v skutočnosti predstavuje alternatívnu verziu portu. Komplikácie špecifického typu sú trombóza a tromboflebitída.
Indikácie
Centrálna katetrizácia žíl sa vykonáva podľa nasledujúcich indikácií:
- Potreba podať pacientovi hyperosmolárne roztoky (viac ako 600 mosm/l).
- Hemodynamický monitoring - meranie centrálneho venózneho tlaku (CVP), hemodynamický monitoring PICCO. Samotné meranie CVP nie je indikáciou pre umiestnenie katétra, pretože merania neposkytujú presný výsledok.
- Meranie hladiny saturácie oxidu uhličitého v krvi (v individuálnych prípadoch).
- Používanie katecholamínov a iných látok dráždiacich žily.
- Predĺžená, viac ako 10 dní, infúzna liečba.
- Venózna dialýza alebo venózna hemofiltrácia.
- Predpisovanie tekutej terapie pri zlom stave periférnych žíl.
Kontraindikácie
Kontraindikácie pre zavedenie katétra sú:
- Infekčná lézia v oblasti vpichu.
- Trombóza žily, do ktorej sa plánuje zavedenie katétra.
- Zhoršená koagulácia (stav po systémovom zlyhaní, antikoagulácia). V tomto prípade je možné zaviesť katéter do periférnych žíl na rukách alebo stehne.
Výber lokality a preventívne opatrenia
Pred katetrizáciou centrálnej žily je potrebné dodržať niektorépravidlá:
- Opatrenia: používajte sterilné rukavice, masku, čiapku, sterilný plášť a obrúsky, zvláštnu pozornosť treba venovať dezinfekcii pokožky.
- Pozícia pacienta: Najlepšou možnosťou je poloha hlavy dole, pretože to uľahčuje zavedenie katétra do jugulárnej a podkľúčovej žily. Znižuje tiež riziko vzniku pľúcnej embólie. Treba však mať na pamäti, že takáto poloha tela môže vyvolať zvýšenie intrakraniálneho tlaku. Nižšie nájdete súpravu Seldingerovho centrálneho žilového katétra.
Obmedzenia
Výber miesta vpichu je dôležitým krokom v procedúre a podlieha nasledujúcim obmedzeniam:
- Alternatívou k metóde orientácie podľa anatomických znakov je punkcia jugulárnych a podkľúčových žíl pod 1/3 kontrolou. Táto metóda vizualizuje anatomické znaky a znižuje riziko komplikácií, ako je chybná poloha katétra alebo nesprávna punkcia (s hematómom).
- Lokálna anestézia. Ak je pacient pri vedomí, pred zákrokom sa mu podáva ľahká anestézia, v niektorých prípadoch ľahká sedácia injekciou midazolamu.
- Venózna punkcia. Ak hovoríme o vonkajšej, prednej alebo vnútornej jugulárnej žile, potom sa punkcia vykonáva injekčnou striekačkou naplnenou do polovice fyziologickým roztokom. CVC sa v tomto prípade stanovuje Seldingerovou metódou. Ak sa má umiestniť podkľúčová žila, j-drôt je vedený smerom nadol. Katéter je na 3-4centimeter pod kľúčnou kosťou napravo od parasternálnej línie. Je potrebné neustále sledovať parametre elektrokardiogramu, pretože príliš hlboké zavedenie katétra môže narušiť srdcový rytmus. Pediatrická súprava na centrálnu venóznu katetrizáciu vám s tým pomôže.
- Ašpiračný test. Po inštalácii katétra sa injekčná striekačka vytiahne, aby sa zistilo, či z miesta vpichu pochádza arteriálna alebo venózna krv. Ak existujú pochybnosti, krv sa odoberie na analýzu. Ak dôjde k aspirácii voľne, inštalovaný katéter možno použiť na infúznu terapiu. Správnosť nainštalovaného katétra je potrebné skontrolovať pomocou röntgenu a až potom ho opraviť.
- Monitorovanie stavu pacienta. Bezprostredne po inštalácii katétra pacient vyžaduje intenzívne sledovanie, aby sa včas identifikovali vzniknuté komplikácie, ktorými môže byť pneumotorax.
- TsVK. Každý umiestnený katéter musí byť označený v špeciálnom rozvrhu s uvedením dátumu, umiestnenia a typu katétra. V prípade núdzového zavedenia katétra bez aseptických podmienok ho treba čo najskôr vybrať a poslať na analýzu. Súprava centrálneho žilového katétra Seldinger je najobľúbenejšia.
Starostlivosť o katétre
Je potrebné vyhnúť sa odpojeniu a manipulácii so systémom. Zalomenia a nehygienický stav katétra sú neprijateľné. Systém je upevnený tak, že nedochádza k žiadnym posunom v oblasti vpichu. Vývoj komplikácií a riziko ich výskytu by malodenne kontrolovaná. Najlepšou možnosťou je priložiť priehľadný obväz na miesto zavedenia katétra. Katéter je potrebné urýchlene odstrániť v prípade systémovej alebo lokálnej infekcie počas katetrizácie centrálnej žily.
Hygienické normy
Aby sa predišlo urgentnému odstráneniu katétra, je nevyhnutné prísne dodržiavanie hygienických noriem a asepsa pri jeho inštalácii. Ak bol CVC nainštalovaný na mieste nehody, odstráni sa po prevoze pacienta do nemocnice. Pri odbere krvi a injekciách je potrebné vylúčiť akékoľvek zbytočné manipulácie s katétrom a dodržiavať pravidlá asepsie. Odpojenie katétra od infúznej súpravy si vyžaduje dezinfekciu nástavca CVC špeciálnym roztokom. Je nevyhnutné používať sterilné jednorazové obväzy a zátky pre trojcestný uzatvárací kohútik, minimalizovať počet odpalísk a spojov a prísne kontrolovať hladiny krvných bielkovín, leukocytov a fibrinogénu, aby sa zabránilo infekcii.
Pri dodržaní všetkých týchto pravidiel nemôžete katéter často meniť. Po odstránení CVC je injekčná striekačka odoslaná na špeciálne vyšetrenie, aj keď nie sú prítomné žiadne príznaky infekcie.
Výmena
Dĺžka zotrvania ihly na centrálnu venóznu katetrizáciu nie je regulovaná, závisí od náchylnosti pacienta na infekcie a reakcie organizmu na zavedenie CVC. Ak je katéter inštalovaný v periférnej žile, je potrebná výmena každé 2-3 dni. Ak je umiestnený do centrálnej žily, katéter sa odstráni pri prvých príznakoch sepsy alebo horúčky. Striekačka odstránená za sterilných podmienok sa odošle domikrobiologický výskum. Ak počas prvých 48 hodín dôjde k potrebe výmeny CVC a v mieste vpichu nie je žiadne podráždenie alebo známky infekcie, zavedie sa nový katéter Seldingerovou metódou. Pri dodržaní všetkých požiadaviek na asepsu sa katéter potiahne o niekoľko centimetrov späť, aby spolu so striekačkou stále zostal v cieve a až potom sa striekačka vyberie. Po výmene rukavíc sa do lúmenu zavedie vodiaci drôt a katéter sa vyberie. Potom sa vloží a zafixuje nový katéter.
Možné komplikácie
Po zákroku sú možné nasledujúce komplikácie:
- Pneumotorax.
- Hematóm, hemomediastinum, hemotorax.
- Prepichnutie tepny s rizikom poškodenia celistvosti krvných ciev. Hematómy a krvácanie, falošné aneuryzmy, mŕtvice, arteriovenózne fistuly a Hornerov syndróm.
- Pľúcna embólia.
- Prepichnutie lymfatických ciev s chylomediastínom a chylotoraxom.
- Nesprávna poloha katétra v žile. Infusothorax, katéter v pleurálnej dutine alebo príliš hlboko v komore alebo predsieni na pravej strane alebo nesprávne nasmerovanie CCV.
- Poranenie brachiálneho alebo cervikálneho plexu, bránicového alebo vagusového nervu, hviezdicového ganglia.
- Sepsa a infekcia katétra.
- Žilová trombóza.
- Nepravidelný srdcový rytmus pri posúvaní Seldingerovho centrálneho venózneho katétra.
Inštalácia centrálneho výstaviska
Existujú tri hlavné spôsoby zavedenia centrálneho venózneho katétraoblasť:
- Podkľúčová žila.
- Jugulárna vnútorná žila.
- Stehenná žila.
Kvalifikovaný technik by mal byť schopný umiestniť katéter aspoň do dvoch z uvedených žíl. Pri katetrizácii centrálnych žíl je obzvlášť dôležité ultrazvukové vedenie. To pomôže lokalizovať žilu a identifikovať štruktúry s ňou spojené. Preto je dôležité, aby ste mohli používať ultrazvukový prístroj, keď je to možné.
Sterilita súpravy na centrálnu venóznu katetrizáciu je mimoriadne dôležitá pre minimalizáciu rizika infekcie. Koža musí byť ošetrená špeciálnymi antiseptikmi, miesto vpichu by malo byť pokryté sterilnými utierkami. Sterilné plášte a rukavice sú prísne vyžadované.
Hlava pacienta klesá, čo vám umožňuje naplniť centrálne žily a zväčšiť ich objem. Táto poloha uľahčuje katetrizačný proces, čím sa minimalizuje riziko pľúcnej embólie počas samotného zákroku.
Vnútorná jugulárna žila sa najčastejšie používa na umiestnenie centrálneho venózneho katétra. Pri tomto type prístupu sa znižuje riziko pneumotoraxu (v porovnaní s podkľúčovou katetrizáciou). V prípade krvácania sa navyše zastavuje zovretím žily kompresnou hemostázou. Tento typ katétra je však pre pacienta nepríjemný a môže uvoľniť drôty dočasného kardiostimulátora.
Akcie protokolu
Protokol pre centrálnu venóznu katetrizáciu zahŕňa nasledujúce kroky:
- Najoptimálnejšie je použitie Seldingerovej ihly na katetrizáciu (zavedenie pozdĺž vodiča). Katétre podobné periférnym sa umiestňujú ťažšie.
- Pred injekciou je potrebné anestetizovať kožu a vlákno lidokaínom (1-2% roztok).
- Ihla je nasadená na injekčnú striekačku s roztokom chloridu sodného.
- Dirigent sa nachádza na sterilnom mieste pre voľný prístup.
- Do kože sa urobí rez malým skalpelom. Toto sa robí s cieľom uľahčiť zavedenie kanyly.
- Ďalej musíte posunúť ihlu dopredu a potiahnuť piest, aby ste udržali podtlak.
- Ak nebolo možné dostať sa do žily, musíte pomaly vytiahnuť ihlu a naďalej udržiavať podtlak v injekčnej striekačke. Existujú prípady prepichnutia žily. V tomto prípade pomáha vytiahnutie ihly.
- Ak pokus o zavedenie katétra zlyhá, ihla sa prepláchne, aby sa odstránili častice blokujúce lúmen. Potom sa prehodnotí umiestnenie žíl a určí sa nová taktika na zavedenie katétra.
- Akonáhle sa ihla dostane do žily a krv do injekčnej striekačky, musíte posunúť ihlu trochu dozadu alebo dopredu, aby krv mohla hladko tiecť.
- Podoprite ihlu jednou rukou a vyberte injekčnú striekačku.
- Potom sa vloží flexibilné vedenie drôtu. Do pavilónu ihličia prechádza s čo najmenším odporom. Tento postup si môžete trochu zjednodušiť zmenou uhla skosenia.
- Ak je odpor pri pohybe vodiča dostatočne silný,polohu ihly je potrebné skontrolovať nasávaním krvi.
- Akonáhle sa väčšia polovica vodiaceho drôtu zavedie do žily, ihla sa musí odstrániť a katéter s dilatátorom umiestniť na vodiaci drôt.
- Plášť by sa nemal posúvať, kým malá dĺžka vodiaceho drôtu nevyčnieva za distálny koniec dilatátora a nie je pevne zaistená.
- Ak existuje odpor voči zavedeniu CVC, rez je možné zväčšiť. Ak je v hlbokých vrstvách odpor, môžete najprv vložiť expandér s malým priemerom, aby ste otvorili priechod.
- Po úplnom zavedení katétra sa dilatátor odstráni a CVC sa zaistí priehľadným obväzom a ligatúrou.
- Na záver sa vykoná röntgenové vyšetrenie na kontrolu polohy katétra. Ak sa katéter umiestni bez komplikácií, môže sa okamžite použiť bez ďalšieho dohľadu.
Prístup do podkľúčovej žily
Inštalácia katétra do podkľúčovej žily sa používa vtedy, keď pacient nemá prístup ku krku. To je možné pri zástave srdca. Katéter inštalovaný na tomto mieste je umiestnený na prednej strane hrudníka, je vhodné s ním pracovať, nespôsobuje pacientovi nepríjemnosti. Nevýhodou tohto typu prístupu je vysoké riziko vzniku pneumotoraxu a nemožnosť upnutia cievy, ak je poškodená. Ak nebolo možné zaviesť katéter na jednu stranu, nepokúšajte sa ho okamžite zaviesť na druhú stranu, pretože to dramaticky zvyšuje riziko vzniku pneumotoraxu.
Inštalácia katétra zahŕňa nasledovnéakcie:
- Na vrchole zaobleného okraja kľúčnej kosti medzi jednou tretinou mediálnej a dvoma tretinami laterálnej časti je bod.
- Miesto injekcie sa nachádza 2 centimetre pod týmto bodom.
- Potom sa aplikuje anestézia a miesto vpichu aj oblasť kľúčnej kosti okolo počiatočného bodu sa anestetizujú.
- Katetrizačná ihla sa zavádza rovnakým spôsobom ako pri anestézii.
- Akonáhle je koniec ihly pod kľúčnou kosťou, musíte ju otočiť k spodnému bodu jugulárneho zárezu na hrudnej kosti.
Prístup cez femorálnu artériu sa obzvlášť často používa v núdzových prípadoch, pretože pomáha vstúpiť do veľkej žily na ďalšie manipulácie. Navyše pri tomto type prístupu je ľahké zastaviť krvácanie zovretím žily. Tento prístup vám umožňuje umiestniť dočasný kardiostimulátor. Hlavnou komplikáciou tohto typu katetrizácie je vysoké riziko infekcie a potrebná imobilita pacienta.
Ako sa zavádza katéter?
Katéter sa vkladá takto:
- Pacient je vo vodorovnej polohe. Noha sa otočí a posunie do strany.
- Oblasť slabín je oholená, pokožka je ošetrená antiseptikom a pokrytá sterilnými obrúskami.
- Stehenná tepna je hmatateľná v záhybe na spodnej časti nohy.
- Anestetizujte oblasť, do ktorej sa zavádza katéter.
- Ihla je vložená pod uhlom 30-45 stupňov.
- Žila sa zvyčajne nachádza v hĺbke asi 4 cm.
Centrálna venózna katetrizácia je komplikovaný a nebezpečný lekársky zákrok.manipulácia. Mal by ho vykonávať iba skúsený a kvalifikovaný odborník, pretože chyba v tomto prípade môže pacienta stáť život a zdravie.
Čo obsahuje dvojkanálová súprava na katetrizáciu centrálnej žily?
Zahŕňa sterilné (jednorazové) zavádzacie súpravy – portová komora, portový katéter, tenkostenná ihla, 10 cm injekčná striekačka3, dva uzamykacie zámky, vodiaci drôt s mäkkým J-tipom v odvíjač, dve Huberove ihly bez katétra, žilový zdvihák, jedna Huberova ihla s fixačnými krídelkami a pripojeným katétrom, bougie dilatátor, tunelovač, delené puzdro.
Súprava centrálnych žíl
Súprava je určená na katetrizáciu hornej dutej žily pomocou Seldingerovej metódy. Môže vyžadovať dlhodobé podávanie liekov, parenterálnu výživu, invazívne monitorovanie krvného tlaku.
Známa súprava na katetrizáciu centrálnych žíl "Certofix".
Ako súčasť sady môžete vidieť:
- Polyuretánový rádiokontrastný katéter s predĺžením a svorkou.
- Seldingerova ihla (úvodca).
- Priamy nylonový vodič.
- Dilátor (expander).
- Dodatočný držiak na fixáciu na kožu pacienta.
- Zástrčka so vstrekovacou membránou.
- Mobilná svorka.
Najčastejšie sa používa súprava Certofix na centrálnu venóznu katetrizáciu.
