Krvácanie z rozšírených žíl pažeráka je nebezpečná komplikácia, ktorá sa môže vyvinúť pri mnohých ochoreniach pečene a horného tráviaceho traktu. Táto patológia je charakterizovaná hojným krvácaním do lumen vnútorných orgánov. Tento stav sa spravidla vyvíja rýchlo a veľmi zle reaguje na konzervatívnu liečbu. Aby sa zabránilo rozvoju tejto patológie, je mimoriadne dôležité zistiť, čo ju vyvoláva, aké príznaky sa prejavuje a ako pomôcť pacientovi s krvácaním z pažerákových varixov.
Popis choroby
Z komplikácií syndrómu portálnej hypertenzie je najčastejšie diagnostikované krvácanie z rozšírených žíl pažeráka. Podľa ICD-10 (kód (I85.0)) patrí táto patológia do kategórie chorôb obehového systému.
Keď už hovoríme o mechanizme rozvoja krvácania, v prvom rade treba spomenúť prudký skoktlak v portálnej žile alebo poruchy krvácania. Niekedy sa za prvý klinický prejav portálnej hypertenzie považuje krvácanie z rozšírených žíl pažeráka (v ICD-10 je choroba zaradená do pododdielu „Choroby žíl, lymfatických ciev a lymfatických uzlín, inde nezaradené“). Krvácanie sa často vyvíja v detstve u pacientov, ktorí už boli operovaní v dôsledku zväčšených krvných ciev v pažeráku.
Dôvod vývoja
Patológia môže byť výsledkom mnohých chorôb tráviaceho systému, počnúc chorobami, ktoré priamo ovplyvňujú pažerák a gastrointestinálny trakt, a končiac problémami s pečeňou. Mimochodom, poruchy vo fungovaní žľazy spôsobené jej vírusovým alebo toxickým poškodením sú najčastejšou príčinou krvácania z rozšírených žíl pažeráka. Cirhóza a iné chronické pečeňové patológie sú charakterizované portálnou stázou krvi a kŕčovými žilami. Prirodzeným výsledkom progresie takýchto ochorení je rozšírenie povrchového venózneho plexu v dolnej časti pažeráka. Keďže krvné cievy sú lokalizované veľmi blízko sliznice, priamo pod ňou, môžu sa ľahko poraniť a stať sa zdrojom intenzívneho krvácania. V niektorých prípadoch je jediným spôsobom, ako zastaviť krvácanie, chirurgický zákrok.
Z lokálnych faktorov vyvolávajúcich rozvoj tejto komplikácie stoja za zmienku aj zdanlivo nevýznamné epizódypoškodenie sliznice pažeráka. Patria sem:
- refluxná ezofagitída;
- Barrettov pažerák;
- malígne nádory (najmä často spinocelulárny karcinóm alebo adenokarcinóm).
Okrem týchto príčin môže dôjsť ku krvácaniu v dôsledku traumy povrchu stien pažeráka cudzím telesom, ako aj popálenín sliznice alebo vystavenia toxickým látkam. Pažerákový divertikul a uškrtená diafragmatická hernia sa niekedy stávajú pravdepodobnými faktormi rozvoja krvácania.
Do samostatnej kategórie príčin krvácania z kŕčových žíl pažeráka patria lekárske chyby. K poškodeniu tejto časti gastrointestinálneho traktu dochádza pri neopatrných diagnostických a chirurgických zákrokoch.
Hlavné príznaky chronického krvácania
Riziko krvácania je relatívne nízke, a preto je táto patológia extrémne zriedkavá. Zároveň by sa však nemalo zamieňať krvácanie z rozšírených žíl pažeráka s chronickým krvácaním spôsobeným drobným poškodením sliznice. Takéto krvácanie má opakujúci sa trvalý charakter a prejavuje sa takzvaným anemickým syndrómom, ktorý je charakterizovaný:
- rýchla fyzická a duševná únava;
- bledosť kože a slizníc;
- útoky bolesti hlavy;
- závrat.
Tieto a ďalšie príznaky anémie by podľa výsledkov mali byť základom pre dodanie klinického krvného testuktorý každý odborník odhalí zníženú hladinu červených krviniek a hemoglobínu. Budú dôvodom na dôkladnejšiu diagnostiku. Zriedkavo môže krvácanie spôsobiť chrápanie počas tehotenstva.
Symptómy akútneho krvácania
Typy krvácania z rozšírených žíl pažeráka v ICD-10 nie sú rozdelené na chronické a akútne. Navyše, posledný je intenzívny, vyznačuje sa samostatným komplexom symptómov. Hlavným príznakom akútneho krvácania z rozšírených žíl pažeráka je hemateméza. Masy vystupujúce z ústnej dutiny sú jasne červenej farby bez krvných zrazenín, čo naznačuje masívne krvácanie spôsobené poškodením alebo perforáciou stien orgánu.
Pre porovnanie, pri chronickom krvácaní z kŕčových žíl pažeráka malého objemu zvratky farbou a konzistenciou pripomínajú kávovú usadeninu v dôsledku premeny hemoglobínu pod vplyvom kyseliny chlorovodíkovej. V tomto prípade zvratky získajú čerešňový odtieň, pozorujú sa v nich zrazeniny.
Ďalším bežným príznakom sú zmeny v stolici. Pri neustálom vstupe krvi do čriev sa výkaly premieňajú na melénu, takže výkaly pripomínajú čiernu, polotekutú hmotu podobnú dechtu. Takáto stolička sa pozoruje nie bezprostredne po krvácaní, ale nejaký čas po prasknutí ciev, čo sa vysvetľuje zodpovedajúcim časovým obdobím prechodu krvi cez gastrointestinálny trakt do konečníka. Vo väčšine prípadov na akútne krvácaniez kŕčových žíl pažeráka (podľa ICD-10 kódu I85.0) sa u pacientov objavia bolesti v dolnej časti hrudnej alebo hornej epigastrickej časti brucha.
Vyšetrenie pacientov s podozrením na krvácanie
Ak má pacient v anamnéze ochorenia, ktoré môžu vyvolať krvácanie zo žíl pažeráka (cirhóza pečene, gastrointestinálne ochorenia, hepatitída, gastroezofageálny reflux, vred), lekár by sa mal podrobne opýtať na pôvod tohto ochorenia komplikácia pacienta alebo jeho príbuzných, podmieňuje vznik symptómov charakteristických pre patológiu, či už im predchádzalo vzpieranie, užívanie liekov.
Informatívny a najjednoduchší spôsob potvrdenia chronického krvácania je klasický krvný test, ktorý umožňuje určiť zníženú hladinu hemoglobínu v krvi a chýbajúce červené krvinky. Okrem toho, ak sa vyskytnú ťažkosti pri stanovení diagnózy, pacientovi sa odporúča študovať exkrementy na skrytú krv, najmä ak sa pacient sťažuje na špecifické zmeny v stolici.
Endoskopia lúmenu pažeráka je schopná ukončiť a určiť diagnózu s absolútnou presnosťou. Tento diagnostický postup umožňuje vizuálne zistiť skutočnosť krvácania do pažeráka, určiť zdroj prietoku krvi a vybudovať ďalšiu taktiku liečby. Výber terapeutickej techniky bude do značnej miery závisieť od objemu a povahy lézie, množstva straty krvi, pretožeHovoríme o núdzovom a život ohrozujúcom stave pacienta. Pri krvácaní z rozšírených žíl pažeráka by sa liečba nemala odkladať.
Konzervatívna terapia
V nekomplikovaných prípadoch je neradikálna liečba veľmi účinná. Pri stanovení diagnózy sa vykoná transfúzia čerstvo citrátovej krvi, kompatibilnej v skupine a Rh-príslušnosti. Infúzia sa vykonáva cez podkľúčovú žilu. Objem vstreknutej krvi je určený všeobecným blahom pacienta, hladinou hemoglobínu a erytrocytov, ako aj ukazovateľmi hematokritu a krvného tlaku. Minimálne množstvo krvi na transfúziu je 200 – 250 ml, no pri ťažkom krvácaní z kŕčových žíl pažeráka, ktoré neustáva, môže pacient dostať počas prvého dňa aj viac ako 1,5 litra krvi. Okrem toho sa nevyhnutne vstrekuje plazma, Vikasol, Pituitrin. Okrem toho môžu predpísať lieky obsahujúce kyselinu aminokaprónovú, nainštalovať hemostatickú špongiu.
Jesť ústami počas obdobia liečby je neprijateľné. Až do zastavenia krvácania sú pacientovi predpísané špeciálne lieky na parenterálne podanie. Okrem toho je dôležité doplniť rovnováhu tekutín, elektrolytov, solí a vitamínov v jeho tele. Infúzia liekov sa vykonáva pomaly, pretože v dôsledku prudkého preťaženia cievneho lôžka sa môže vyvinúť opätovné krvácanie. Aby sa zabránilo hypertermickému syndrómu, terapeutické roztoky sa ochladia na teplotu 32-33 °C a na epigastrickú oblasť sa priloží ľadový obklad.
Následná liečba
Krvácanie z kŕčových žíl pažeráka si vyžaduje vymenovanie antibakteriálnych liekov a iných liekov, ktoré pomôžu vyrovnať sa so všeobecnou intoxikáciou tela. Pri ťažkej anémii, ktorá ohrozuje rozvoj hypoxie, sa pacientovi vybavia nosové katétre na zásobovanie zvlhčeným kyslíkom.
V prípade komplikovaného neliečiteľného krvácania sú do terapeutického programu zaradené steroidné prípravky (Dexametazón, Prednizolón). Ak sa portálna hypertenzia rozvinie vo vnútri obličiek, potom na rozvoj nedostatočnosti je predpísaný roztok "kyseliny glutámovej" v jednopercentnej koncentrácii.
Ak bola terapia vykonaná včas, stav pacienta sa začne po 6-8 hodinách neustále zlepšovať: je pozorovaný stabilizovaný pulz, krvný tlak, bolesť v hrudnej kosti a hornej časti brucha zmizne. Napriek zastaveniu krvácania z rozšírených žíl pažeráka nie je možné odmietnuť ďalšiu liečbu. Systém kvapkania sa odstráni iba 24-36 hodín po poslednom záchvate hematemézy.
Pacient nepreruší transfúzie krvi a vitamínov, kým sa hladina hemoglobínu nestabilizuje. Kurz antibakteriálnych liekov je dokončený 7-10 deň, ešte skôr prestanú užívať hormonálne lieky. Akonáhle sa celkový stav pacienta vráti do normálu, sú mu predpísané opakované krvné testy na biochemické parametre, splenoportografiu a tonometriu. Podľa výsledkov diagnostiky v dynamike zotavenia sa akceptujerozhodnutie o výbere ďalšej liečebnej metódy.
Diéta
Počas prvého týždňa od okamihu, keď je pacientovi dovolené jesť jedlo perorálne, môže byť pacient kŕmený iba tekutou stravou. V prvých dňoch môžete piť studený kefír alebo mlieko. Pri zavádzaní nových potravín do stravy musíte byť veľmi opatrní. Iba na štvrtý deň je povolená tekutá zemiaková kaša, krupica, kurací vývar.
Od ôsmeho dňa je jedálniček výrazne rozšírený, po novom môže jedálny lístok pacienta obsahovať nakrájané varené alebo dusené chudé mäso, ryžovú alebo pohánkovú kašu, dusenú zeleninu.
Chirurgia
Súčasne s konzervatívnou liečbou sa lekár často rozhodne, že sa pokúsi krvácanie mechanicky zastaviť, čo sa dosiahne zavedením Blackmoreovej obštrukčnej sondy do pažeráka. Kým je prístroj v pažeráku, pacientovi sú predpísané sedatíva a lieky proti bolesti. Ak sa krvácanie počas sondovania nezastaví, vyvstáva otázka urgentnej chirurgickej operácie.
Výber metódy intervencie závisí od celkového zdravotného stavu pacienta, ako aj od toho, či osoba už podstúpila operáciu portálnej hypertenzie. U pacientov po predchádzajúcej splenektómii s vytvorením orgánových anastomóz sa operácia redukuje na podviazanie kŕčových žíl alebo srdcovej časti žalúdka. Chirurgický zákrok je zameraný na zníženie tlaku v portálnej žile znížením prietoku krvi dorozšírené cievy pažeráka.
Technika ligácie pažerákových žíl
Táto metóda sa používa nielen na odstránenie krvácania, ale aj na jeho prevenciu v budúcnosti. Pacient zaujme polohu na pravej strane pre torakotómiu v ľavom siedmom medzirebrovom priestore. Manipulácia sa vykonáva v celkovej anestézii. Pri otvorení pleurálnej dutiny sa pľúca posunú nahor, následne sa otvorí mediastinálna pleura a pažerák sa v jeho dolnom segmente vyberie o 6-8 cm a pod neho sa umiestnia gumené držiaky.
Ďalším krokom pri operácii je pozdĺžna ezofagotómia v oblasti 5-6 cm. V lúmene orgánu a submukóznej vrstve sú zreteľne viditeľné veľké uzly žíl. Šachovnicovo sa na ne umiestni krútiaci steh a rana pažeráka sa uzavrie dvojradovými stehmi vo vrstvách. Chirurg zašije aj mediastinálnu pleuru, potom sa pomocou prístroja rozšíria pľúca a rana hrudníka sa zašije.
Táto operácia má veľa nevýhod, pretože v čase zošívania uzlov kŕčových žíl existuje vysoké riziko prepichnutia cievy a rozvoja silného krvácania. Samotný proces ezofagektómie je navyše často komplikovaný infekciou mediastína, rozvojom hnisavého zápalu pohrudnice alebo mediastenitídy.
Prevencia recidívy
Na zabránenie opakovaným epizódam krvácania do pažeráka a zníženie prietoku krvi do zmenených žíl sa vykonáva Tannerova operácia. Prevencia krvácania z kŕčových žíl pažerákaspočíva v prebliknutí žíl prekordiálnej oblasti bez otvorenia lúmenu žalúdka. Takáto manipulácia má pozitívny vplyv na výsledok operácie, čo je obzvlášť dôležité pre komplexné nepretržité aj chronické krvácanie.
