Antifosfolipidový syndróm (APS) je autoimunitné ochorenie. Je založená na tvorbe protilátok proti fosfolipidom, ktoré sú hlavnými zložkami bunkových membrán. Takáto choroba sa prejavuje problémami s cievami, srdcom, inými orgánmi, ako aj s tehotenstvom.
V článku zvážime príčiny, symptómy, metódy diagnostiky antifosfolipidového syndrómu. Klinické usmernenia pre liečbu APS prešli verejnou kontrolou a boli schválené v decembri 2013. Pokyny tiež poskytujú podrobný popis toho, čo predstavuje antifosfolipidový syndróm. Informácie uvedené v tomto dokumente sú praktickou príručkou pre zdravotníckych pracovníkov pracujúcich s pacientmi s diagnózou APS.
Všeobecné informácie
APS možno nazvať komplexom symptómov, vrátane rekurentnej arteriálnej a venóznej trombózy, ako aj pôrodníckej patológie. Existujú dva typy chorôb:
- Primárny antifosfolipidový syndróm.
- Sekundárne API.
Primárne sa diagnostikuje, keď sa u pacienta počas 5 rokov neprejavili iné ochorenia okrem APS.
Sekundárna je patológia, ktorá sa vyvinula na pozadí inej patológie (lupus erythematosus, sklerodermia, reumatoidná artritída a iné).
V prvom variante pacient nemá erytém na tvári, kožné vyrážky, stomatitídu, zápal pobrušnice, Raynaudov syndróm a nie je prítomný antinukleárny faktor, protilátky proti natívnej DNA a protilátky proti Sm-antigénu krvný test.
Diagnostika choroby
Antifosfolipidový syndróm je diagnostikovaný, keď ľudia majú aspoň jedno klinické a laboratórne kritérium pre jeho prejav. Ak existujú iba klinické kritériá a neexistujú žiadne laboratórne parametre, diagnóza tohto ochorenia sa neuskutoční. Diagnóza APS sa tiež nestanovuje za prítomnosti iba laboratórnych kritérií. Diagnóza APS je vylúčená, ak má osoba antifosfolipidové protilátky v krvi viac ako päť rokov po sebe, ale nemá žiadne klinické príznaky.
Diagnostika antifosfolipidového syndrómu má svoje vlastné nuansy.
Vzhľadom na to, že na stanovenie laboratórnych parametrov APS je potrebné minimálne dvakrát vyšetriť koncentráciu antifosfolipidových protilátok v krvi, nie je možné stanoviť presnú diagnózu v rámci jedného vyšetrenia. Laboratórne kritériá môžu byť hodnotené až vtedy, keď príslušné testy prejdú dvakrát.
Pozitívny výsledok testu sa bude brať do úvahy iba vtedy, ak sa množstvo protilátok proti fosfolipidom v krvnom teste na antifosfolipidový syndróm zvýši dvakrát za sebou. V prípade, že len raz boli antifosfolipidové protilátky pozorované vo zvýšenom množstve a pri opätovnom vyšetrení boli v norme, považuje sa to za negatívne kritérium a neslúži ako príznak tohto ochorenia. Diagnózu antifosfolipidového syndrómu by mal vykonať vysokokvalifikovaný odborník.
Faktom je, že dočasné zvýšenie antifosfolipidových protilátok v krvi môže nastať veľmi často. V skutočnosti sa fixuje po každej infekčnej chorobe, dokonca aj na pozadí banálnych otolaryngologických ochorení. Toto dočasné zvýšenie hladín protilátok si nevyžaduje liečbu a samo vymizne v priebehu niekoľkých týždňov.
Keď je diagnóza tohto syndrómu potvrdená alebo vyvrátená, nemala by sa hneď považovať za konečnú, pretože ich hladina môže kolísať v závislosti od rôznych príčin, ako je napríklad nedávne prechladnutie alebo stres.
Odlíšenie od iných chorôb
Antifosfolipidový syndróm podľa ICD 10 má kód D 68.6. Desiata revízia sa konala v roku 1989 v Ženeve. Jeho inováciou bolo použitie čísel aj písmen v kódoch chorôb. Predtým mal antifosfolipidový syndróm podľa ICD 9 kód 289.81 v triede „Choroby krvi a hematopoetických orgánov“. APS sa často môže zamieňať s inými patológiami. Choroba teda musí byť schopná rozlíšiť odnasledujúce ochorenia s podobnými klinickými príznakmi:
- Pacient má získanú alebo genetickú trombofíliu.
- Prítomnosť defektov fibrinolýzy.
- Vývoj malígnych nádorov absolútne akejkoľvek lokalizácie.
- Prítomnosť aterosklerózy alebo embólie.
- Vývoj infarktu myokardu s trombózou srdcových komôr.
- Vývoj dekompresnej choroby.
- Pacient má trombotickú trombocytopenickú purpuru alebo hemolyticko-uremický syndróm.
Aké testy by sa mali vykonať na diagnostiku APS
V rámci diagnostiky ochorenia, akým je antifosfolipidový syndróm, je potrebné darovať krv zo žily. Toto sa robí ráno nalačno. Zároveň by človek nemal byť prechladnutý.
V prípade, že sa pacient necíti dobre, nie je možné vykonať analýzu na antifosfolipidový syndróm. Je potrebné počkať, kým bude stav úplne normálny, a až potom vykonať potrebné testy.
Bezprostredne pred vykonaním týchto testov nie je potrebné držať žiadnu špeciálnu diétu, ale je veľmi dôležité obmedziť alkohol, fajčiť a jesť nezdravé jedlo. Testy je možné vykonať úplne v ktorýkoľvek deň menštruácie, ak sa to týka ženy. Takže v rámci diagnostiky antifosfolipidového syndrómu je potrebné vykonať nasledujúce štúdie:
- Protilátky proti fosfolipidom ako "IgG" a "IgM".
- Protilátka proti kardiolipínu typu „IgG“a „IgM“.
- Protilátky proti glykoproteínu typu „IgG“a"IgM".
- Výskum lupusového antikoagulantu. Za optimálne sa považuje stanovenie tohto parametra v laboratóriu pomocou Russellovho testu s použitím vretečieho jedu.
- Úplný krvný obraz s počtom krvných doštičiek.
- Vykonanie koagulogramu.
Uvedené analýzy úplne postačujú na stanovenie alebo vyvrátenie príslušnej diagnózy. Na odporúčanie lekára môžete vykonať ďalšie dodatočné testy na ukazovatele, ktoré charakterizujú stav systému zrážania krvi. Môžete napríklad dodatočne odobrať D-dimér, tromboelastogram atď. Takéto dodatočné vyšetrenia však neumožnia objasniť diagnózu, ale na ich základe bude možné čo najpresnejšie posúdiť riziko trombózy a koagulačného systému ako celku.
Antifosfolipidový syndróm a tehotenstvo
U žien môže APS spôsobiť potrat (ak je menštruácia krátka) alebo predčasný pôrod.
Choroba môže viesť k oneskoreniu vývoja alebo smrti plodu. K prerušeniu tehotenstva dochádza najčastejšie v 2. a 3. trimestri. Ak neexistuje žiadna terapia, potom bude takýto smutný výsledok u 90-95% pacientov. Pri včasnej správnej liečbe je nepriaznivý vývoj tehotenstva pravdepodobný v 30 % prípadov.
Možnosti pre patológiu tehotenstva:
- Smrť zdravého plodu bez zjavného dôvodu.
- Preeklampsia, eklampsia alebo placentárna insuficiencia pred 34. týždňom.
- Spontánne potraty do 10 týždňov bez chromozomálnych abnormalít u rodičov, ako aj hormonálnych alebo anatomickýchporuchy pohlavných orgánov matky.
Antifosfolipidový syndróm môže viesť k normálnemu tehotenstvu.
Klinické prejavy môžu chýbať. V takýchto prípadoch sa choroba zistí iba pri vykonávaní laboratórnych testov. Ako liečba sa predpisuje kyselina acetylsalicylová až do 100 mg denne, ale prínos takejto liečby nebol definitívne stanovený.
Asymptomatický antifosfolipidový syndróm sa lieči hydroxychlorochínom. Zvlášť často sa predpisuje na sprievodné ochorenia spojivového tkaniva, ako je systémový lupus erythematosus. Ak existuje riziko trombózy, "Heparín" sa predpisuje v profylaktickej dávke.
Ďalej zistíme, ako sa táto patológia momentálne lieči.
Liečba
V súčasnosti je liečba antifosfolipidového syndrómu, žiaľ, veľmi náročnou úlohou, keďže dnes ešte stále neexistujú presné a spoľahlivé údaje o mechanizme a príčine tejto patológie.
Terapia je v súčasnosti zameraná na elimináciu a prevenciu trombózy. Liečba je teda v podstate symptomatická a neumožňuje dosiahnuť absolútne vyliečenie tohto ochorenia. To znamená, že takáto terapia sa vykonáva celoživotne, pretože umožňuje minimalizovať riziká trombózy, ale zároveň neodstraňuje ochorenie. To znamená, že sa ukazuje, že podľa stavu medicíny a poznatkov vedy dnes musia pacienti príznaky APS eliminovať doživotne. V terapii na tochoroby sa rozlišujú dva hlavné smery, ktorými sú úľava už od frflajúcej trombózy, ako aj prevencia opakovaných epizód trombózy.
Poskytovanie núdzového ošetrenia
Na pozadí katastrofického antifosfolipidového syndrómu sa pre pacientov vykonáva urgentná liečba, ktorá sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti. K tomu použite všetky dostupné metódy protizápalovej a intenzívnej starostlivosti, napríklad:
- Antibakteriálna terapia, ktorá eliminuje ložiská infekcie.
- Používanie "heparínu". Okrem toho sa spolu s Fragminom a Clexanom používajú také nízkomolekulárne lieky ako Fraxiparin. Tieto lieky pomáhajú znižovať krvné zrazeniny.
- Liečba glukokortikoidmi vo forme "Prednizolón", "Dexametazón" a pod. Tieto lieky vám umožňujú zastaviť systémové zápalové procesy.
- Súčasné užívanie glukokortikoidov s "Cyklofosfamidom" na zmiernenie závažných systémových zápalových procesov.
- Intravenózna injekcia imunoglobulínu na pozadí trombocytopénie. Takéto opatrenie je vhodné v prípade nízkeho počtu krvných doštičiek v krvi.
- V prípade, že užívanie glukokortikoidov, imunoglobulínu a heparínu bez účinku, zavádzajú sa experimentálne geneticky upravené lieky ako Rituximab a Eculizumab.
- Plazmaferéza sa vykonáva len s extrémne vysokým titrom antifosfolipidových protilátok.
Niektoré štúdie preukázali účinnosť fibrinolyzínu spolu s urokinázou, alteplázou a"Antisreplaza" ako súčasť úľavy od katastrofálnej formy syndrómu. Musím však povedať, že tieto lieky sa nepredpisujú neustále, pretože ich užívanie je spojené s vysokým rizikom krvácania.
Drogová liečba trombózy
V rámci prevencie trombózy musia ľudia trpiaci týmto syndrómom doživotne užívať lieky, ktoré znižujú zrážanlivosť krvi. Priamy výber liekov určuje vlastnosti klinického priebehu tohto ochorenia. K dnešnému dňu sa lekárom odporúča pri prevencii trombózy u pacientov trpiacich antifosfolipidovým syndrómom dodržiavať nasledujúce taktiky:
- Pri APS s protilátkami proti fosfolipidom, proti ktorým nie sú žiadne klinické epizódy trombózy, sa môžete obmedziť na kyselinu acetylsalicylovú v nízkych dávkach 75 miligramov denne. "Aspirín" sa v tomto prípade užíva na celý život alebo až do zmeny taktiky liečby. V prípade, že je tento syndróm sekundárny (napríklad sa vyskytuje na pozadí lupus erythematosus), pacientom sa odporúča používať hydroxychlorochín súčasne s aspirínom.
- Warfarín sa odporúča pri APS s epizódami venóznej trombózy. Okrem warfarínu môžu predpisovať hydroxychlorochín.
- Pri syndróme antifosfolipidových protilátok s prítomnosťou epizód arteriálnej trombózy sa odporúča použiť aj Warfarín a Hydroxychlorochín. A okrem "Warfarínu" a "Hydroxychlorochínu" v prípade vysokého rizika trombózy predpisujú ajAspirín v nízkej dávke.
Doplnkové lieky na liečbu
Okrem ktoréhokoľvek z vyššie uvedených režimov môžu byť predpísané určité lieky na nápravu existujúcich porúch. Napríklad na pozadí miernej trombocytopénie sa používajú nízke dávky glukokortikoidov - Metipred, Dexametazón, Prednizolón atď. V prítomnosti klinicky významnej trombocytopénie sa používajú glukokortikoidy, ako aj rituximab. Môže sa použiť aj „imunoglobulín“.
V prípade, že liečba neumožňuje zvýšenie počtu krvných doštičiek v krvi, vykoná sa chirurgické odstránenie sleziny. V prítomnosti obličkových patológií na pozadí tohto syndrómu sa používajú lieky z kategórie inhibítorov, napríklad Captopril alebo Lisinopril.
Nové lieky
V poslednej dobe došlo k aktívnemu vývoju nových liekov, ktoré zabraňujú trombóze, medzi ktoré patria heparinoidy a okrem toho inhibítory receptorov, ako napríklad "Ticlopidine" spolu s "Tagren", "Clopidogrel" a "Plavix".
Podľa predbežných informácií sa uvádza, že tieto lieky sú veľmi účinné pri antifosfolipidovom syndróme. Je dosť pravdepodobné, že čoskoro budú zavedené do štandardov liečby odporúčaných medzinárodnými komunitami. Doteraz sa tieto lieky používajú ako súčasť liečby antifosfolipidového syndrómu, ale každý lekár sa ich snaží predpisovať podľa vlastnej schémy.
Ak je pri tomto syndróme potrebná chirurgická intervencia, trebačo najdlhšie užívať antikoagulanciá vo forme "Warfarínu" a "Heparínu". Pred operáciou ich treba zrušiť na minimálnu možnú dobu. Po operácii je potrebné pokračovať v užívaní warfarínu.
Okrem toho ľudia, ktorí trpia antifosfolipidovým syndrómom, by mali čo najskôr po operácii vstať z postele a začať sa hýbať. Nebude zbytočné nosiť pančuchy vyrobené zo špeciálnych kompresných pančúch, čo umožní dodatočnú prevenciu rizika trombózy. Namiesto špeciálnej kompresnej bielizne postačí jednoduché omotanie nôh elastickými bandážami.
Klinické pokyny pre antifosfolipidový syndróm by sa mali prísne dodržiavať.
Aké ďalšie drogy sa používajú
Pri liečbe tohto ochorenia sa používajú lieky z nasledujúcich skupín:
- Liečba protidoštičkovými látkami a nepriamymi antikoagulanciami. V tomto prípade (okrem aspirínu a warfarínu) sa často používa pentoxifylín.
- Používanie glukokortikoidov. V tomto prípade sa môže použiť liek "Prednizolón". V tomto prípade je možné ho kombinovať aj s imunosupresívami vo forme „Cyklofosfamidu“a „Azatioprínu“.
- Používanie aminochinolínových liekov, napríklad Delagil alebo Plaquenil.
- Používanie selektívnych nesteroidných protizápalových liekov vo forme nimesulidu, meloxikamu alebo celekoxibu.
- Ako súčasť pôrodníckych patológií sa "Imunoglobulín" používa intravenózne.
- Liečba vitamínmi B.
- Používanie prípravkov s polynenasýtenými mastnými kyselinami, napríklad Omacora.
- Používanie antioxidantov ako Mexicora.
Nasledujúce kategórie liekov ešte nie sú široko používané, ale sú veľmi sľubné pri liečbe antifosfolipidového syndrómu:
- Použitie monoklonálnych protilátok proti krvným doštičkám.
- Liečba antikoagulačnými peptidmi.
- Používanie inhibítorov apoptózy.
- Používanie liekov na systémovú enzymoterapiu, napríklad Wobenzym alebo Phlogenzym.
- Liečba cytokínmi (dnes sa najčastejšie používa interleukín-3).
V rámci prevencie rekurentných trombóz sa používajú prevažne nepriame antikoagulanciá. V prípadoch sekundárnej povahy antifosfolipidového syndrómu sa liečba uskutočňuje na pozadí adekvátnej terapie základného ochorenia.
Prognóza na pozadí patológie
Prognóza tejto diagnózy je nejednoznačná a závisí predovšetkým od včasnosti liečby, ako aj od adekvátnosti terapeutických metód. Rovnako dôležitá je disciplinovanosť pacienta, dodržiavanie všetkých potrebných predpisov ošetrujúceho lekára.
Aké ďalšie odporúčania existujú pre antifosfolipidový syndróm? Lekári radia nevykonávať liečbu podľa vlastného uváženia alebo na radu „skúsených“, ale len pod dohľadom lekára. Pamätajte, že výber liekov pre každého pacienta je individuálny. Lieky, ktoré pomohli jednému pacientovi, môžu výrazne zhoršiť situáciu druhého. Aj lekáriodporučiť ľuďom s APS, aby pravidelne sledovali svoje laboratórne parametre. To platí najmä pre tehotné ženy a pre tie ženy, ktoré sa plánujú stať matkami.
K akému lekárovi mám ísť?
Liečbu takéhoto ochorenia vykonáva reumatológ. Vzhľadom na to, že väčšina prípadov tohto ochorenia je spojená s patológiami počas tehotenstva, často sa na liečbe zúčastňuje aj pôrodník-gynekológ. Keďže toto ochorenie postihuje rôzne orgány, môže byť potrebné konzultovať s príslušnými odborníkmi, napríklad účasť takých lekárov, ako je neurológ, nefrológ, oftalmológ, dermatológ, cievny chirurg, flebológ, kardiológ.
