Amputácia končatiny je považovaná za jednu z najstarších operácií v histórii medicíny. Prvé opisy pochádzajú zo 4. storočia pred Kristom. e. Neschopnosť zastaviť ťažké krvácanie, ako aj nedostatok vedomostí o podviazaní krvných ciev však spravidla viedli k smrti. Lekárom bolo odporučené skrátiť končatinu v postihnutých tkanivách, čo vylúčilo smrteľné krvácanie, ale nezastavilo šírenie gangrény.
V prvom storočí nášho letopočtu Celsus Aulus Cornelius navrhol na tú dobu revolučný prístup k vykonávaniu takýchto operácií, ktorý zahŕňal odporúčania:
- skrátiť podľa úrovne životaschopných tkanív;
- izolované podviazanie ciev pahýľa, aby sa zabránilo krvácaniu;
- vyrezanie rezervného kúska tkaniva na zakrytie pahýľa bez patologického napätia.
Dôležité pri zlepšovaní metódamputácia končatín bola zohratá zavedením metódy bezkrvnej chirurgie, keď Esmarch vytvoril gumené škrtidlo, ktoré sa používa dodnes.
V modernom svete sú diabetes mellitus a kardiovaskulárne patológie hlavnými indikáciami na amputáciu.
Amputácia je skrátenie končatiny, respektíve jej distálnej časti pozdĺž kosti, ale bolo by hroznou chybou považovať to za jednoduché odstránenie postihnutého segmentu. Tento termín zahŕňa plastické a rekonštrukčné operácie zamerané na ďalšiu rýchlu a efektívnu rehabilitáciu pacienta.
Pre tento typ operácie existujú určité indikácie. Zvážte tieto hodnoty podrobnejšie.
Indikácie pre amputáciu končatiny
- Gangréna.
- Prítomnosť ohniska závažnej infekcie, ktorá ohrozuje život pacienta (anaeróbna infekcia).
- Ireverzibilná ischémia so svalovou kontraktúrou.
- Predĺžený kompresný syndróm.
- Traumatické drvivé poranenie končatiny s poškodením hlavných ciev a nervov, vykonáva sa takzvaná traumatická amputácia.
- Vyhladenie cievnych chorôb vedúcich ku gangréne.
- Turniket aplikovaný dlhšie ako tri hodiny.
- Bežné refraktérne neurotrofické vredy.
- Osteomyelitída s hrozbou poškodenia vnútorných orgánov.
- Rozšírená tuberkulóza kostného tkaniva v starobe.
- Zhubné kostné nádory bez možnosti izolovaného odstráneniaohnisko.
Určenie úrovne resekcie
Výber stupňa amputácie končatiny závisí od stupňa porúch prekrvenia v operovanej oblasti, prítomnosti gangrény, trofických porúch, stavu priľahlých tkanív a závažnosti infekčného procesu a bolestivého syndrómu.
U detí sa snažia využiť exartikuláciu (vybrúsenie postihnutej časti na úrovni kĺbu), ktorá nenaruší ďalší rast kosti.
Podľa naliehavosti chirurgického zákroku sa rozlišujú amputácie končatín:
- núdzová amputácia vykonaná počas poskytovania prvej chirurgickej pomoci za účelom odstránenia neživotaschopných, poškodených tkanív;
- urgentná operácia so skrátením ohniska intoxikácie s neúčinnosťou konzervatívnych metód liečby;
- plánovaná amputácia vykonaná pre malígne kostné lézie, osteomyelitídu.
- reamputácia na opravu nepodareného pahýľa.
Existujú kruhové, eliptické a patchworkové amputácie. Zvážte tieto druhy nižšie.
Kruhové amputácie
Hlavnými indikáciami amputácie, menovite gilotínovej (jednostupňovej kruhovej) amputácie, je plynová gangréna a resekcia končatín visiacich na muskuloskeletálnom kúsku. Tento zásah sa vykonáva výlučne v prípade núdzových životne dôležitých indikácií. Významnou nevýhodou tejto techniky je vytvorenie nefunkčného pahýľa a povinná následná reamputácia za účelom prispôsobenia končatiny ďalšej inštalácii protézy.
Výhoda tejto amputácieje absencia nekrotických zmien v laloku aj pri zníženom zásobovaní krvou.
Pri amputácii gilotínou sa kosť prereže na rovnakej úrovni ako mäkké tkanivo.
Ako sa operácia vykonáva? Amputácia v prvom štádiu spočíva v narezaní kože, podkožného tuku a fascie. Okraj posunutej kože je ďalším vodidlom pozdĺž tejto hrany. V druhej fáze sa svaly vypreparujú na kosť a kostné tkanivo sa ďalej rozreže. Koniec kosti je pokrytý kožou a fasciou.
Tento typ sa odporúča pre končatiny s relatívne malou svalovou hmotou.
Pre oblasti s veľkou svalovou hmotou sa odporúča trojstupňová amputácia (jednoduchá a kužeľovo-kruhová amputácia podľa Pirogova).
Prvé dve fázy operácie sú podobné dvojstupňovej amputácii. Ďalej, potom, čo sa svaly a povrchové tkanivá posunú v proximálnom smere, svaly sa znovu rozrežú pozdĺž okraja stiahnutej kože. Vďaka tomu sú hlboké svalové vrstvy rozrezané, čo prispieva k ďalšej tvorbe kužeľovitého pahýľa.
Zdieľanie metód patchwork:
pre jednu klapku (dĺžka jednej klapky sa rovná priemeru pňa);
dvojitá klapka (dva kusy rôznych veľkostí podľa súčtu dĺžok, ktoré tvoria priemer amputovanej končatiny)
Pri formovaní pahýľa treba brať do úvahy, že jazva by nemala byť na pracovnej ploche. Náplasti musia byť tvarované s ohľadom na nosnosť.
Osteoplastické amputácie
Akoamputácia dolných končatín? Charakteristickým znakom je prítomnosť fragmentu kosti pokrytého periostom ako súčasť chlopne.
Metóda osteoplastickej amputácie bérca podľa Pirogova získala celosvetové uznanie v súvislosti s veľmi úspešnou anatomickou rehabilitáciou koncovej opory operovanej nohy.
Výhody metódy:
- Menej výrazná bolestivosť pahýľa.
- Prítomnosť koncovej podpery pňa.
- Zachovanie proprioceptívnej citlivosti svalov a šliach.
Operačné kroky
Pri odstraňovaní predkolenia podľa Pirogova sa urobia dva rezy. Na tento účel sa používa amputačný nôž. Najprv sa vykoná priečna disekcia mäkkých tkanív, čím sa odkryje členkový kĺb, potom sa urobí oblúkový rez, ktorý prechádza pozdĺž chrbtovej plochy chodidla. Po priesečníku postranných väzov sa vypreparuje talus a odrežú sa kosti dolnej končatiny. Prierez je uzavretý záplatou. Vytvorte peň.
Ostré ovládanie
Existuje aj iná metóda, ktorou sa vykonáva amputácia dolných končatín.
Pri odstraňovaní chodidla sa vykoná disekcia mäkkého tkaniva niekoľko centimetrov distálne od prvých článkov prstov metatarzálnych kostí. Po preparácii okostice sa odpília metatarzálne kosti a konce rezu píly sa vyhladia drôtenkami. Rez je pokrytý plantárnou náplasťou.
Pozrime sa na hlavné príčiny amputácie.
Diabetická mikroangiopatia
Úkony chirurga závisia od rozsahu lézie. Podľa prevalencie hnisavýchnekrotické lézie sú rozdelené do piatich štádií:
- Povrchová nekróza bez postihnutia šliach.
- Gangréna na prste zahŕňajúca prvú falangu a šľachy.
- Rozsiahla gangréna prstov v kombinácii s gangrénou nohy.
- Gangrenózna lézia celého chodidla.
- Zapojenie dolnej časti nohy.
Pri prijatí pacienta s purulentno-nekrotickou ischémiou sa vykonáva núdzová sanácia ložiska, ktorá spočíva v otvorení abscesov, drenáži flegmóny, minimálnej resekcii postihnutej časti kosti a odstránení odumretých tkanív. Po excízii neživotaschopných tkanív sa odporúčajú operácie na obnovenie dostatočného prietoku krvi do poranenej končatiny.
Pre ischémiu:
- prvý stupeň sa vykonáva iba sanitácia ohniska;
- druhý stupeň znamená amputáciu postihnutého prsta s excíziou šliach zapojených do procesu;
- na treťom stupni sa vykonáva ostrá amputácia, používa sa špeciálny amputačný nôž;
- liečba štvrtého stupňa spočíva v resekcii na úrovni predkolenia;
- na piatom stupni sa amputácia vykonáva na úrovni stehna.
Omrzliny prstov a iných častí tela
Rozlišovať:
celkové zmrazenie (patologické zmeny v orgánoch a tkanivách, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku porúch krvného obehu a ďalšej cerebrálnej ischémie v dôsledku dlhodobého vystavenia nízkym teplotám);
zimnica (prejavuje sa chronickou zápalovou reakciou kože vo forme cyanoticko-bordovej farbyšupinaté škvrny so silným svrbením
Sú štyri stupne:
Prvý stupeň sprevádzajú reverzibilné zmeny na koži: hyperémia, opuch, svrbenie, bolesť a nevýrazné zníženie citlivosti. Po niekoľkých dňoch postihnuté oblasti odlupujú.
Druhý stupeň je charakterizovaný výskytom pľuzgierov so svetlým obsahom, výrazným znížením citlivosti, prípadne infekciou v dôsledku trofických porúch.
Tretí stupeň sa prejavuje nekrotickými zmenami mäkkých tkanív v dôsledku ich odumierania, vytvára sa demarkačná línia (ohraničenie odumretých tkanív od zdravých tkanív pásikom granulácií), poškodené oblasti končatiny sú mumifikované, s pridaním mikrobiálnej flóry sa môže vyvinúť mokrá gangréna.
Pri štvrtom stupni sa nekróza tkaniva šíri do kosti, tekutina v pľuzgieroch na koži sa stáva zakalenou čiernou, koža je modrastá, citlivosť na bolesť úplne zmizne, postihnutá končatina sčernie a mumifikuje.
Liečba
- 1. stupeň. Zahrievanie pacienta, UHF terapia, darsonval, omrznutá končatina sa potiera bórovým alkoholom.
- 2. stupeň. Bubliny sa spracúvajú. Po ich otvorení sa poškodená koža odstráni, na ranu sa priloží alkoholový obväz. Odporúča sa systémová antibiotická liečba.
- 3. stupeň. Bubliny sa odstránia, mŕtve tkanivo sa vyreže, aplikuje sa obväz s hypertonickým fyziologickým roztokom. Antibiotiká sa používajú na prevenciu sekundárnej infekcie.
- 4. stupeň. nekrektómia(odstránenie neživotaschopných tkanív) sa vykonáva 1 cm nad líniou nekrózy. Amputácia sa vykonáva po vytvorení suchej chrasty.
Gangréna
Suchá gangréna je výsledkom pomaly progresívnej poruchy prekrvenia tkaniva, ktorá je typická pre pacientov s aterosklerózou a endarteritis obliterans.
Odlišuje sa absenciou všeobecnej intoxikácie tela, prítomnosťou jasnej demarkačnej šachty. Počas liečby je možné použiť vyčkávaciu taktiku.
Používané: lieky, ktoré zlepšujú tkanivový trofizmus, systémová antibiotická terapia. Operácia sa vykonáva po vytvorení jasnej demarkačnej línie.
Mokrá gangréna vzniká v dôsledku akútneho zastavenia krvného obehu (omrzliny prstov, trombóza, stlačenie ciev). Je charakterizovaná ťažkou intoxikáciou, absenciou demarkačnej čiary a výrazným edémom. Amputácia pre gangrénu sa vykonáva naliehavo, očakávaný manažment je neprijateľný. Po detoxikačnej terapii sa vykonáva chirurgický zákrok. Čiara amputácie by mala byť výrazne vyššia ako gangréna (ak je postihnuté chodidlo, odporúča sa amputácia na úrovni stehna).
Plynová gangréna je absolútnou indikáciou pre amputáciu gilotíny. Charakteristické prejavy: výrazný, rýchlo progresívny edém, prítomnosť plynu v tkanivách a svaloch, nekróza a flegmóna s tavením mäkkých tkanív. Vizuálne sú svaly sivasté, matné, ľahko sa pokrčia pri palpácii. Koža je fialovo-modrastá, s tlakom je počuť chrumkanie a vŕzganie. Pacient sa sťažuje na neznesiteľnépraskavá bolesť.
Kritériá pre konzistenciu pahýľa a jeho pripravenosť na ďalšiu protetiku
Pre plnú funkčnosť protézy musí byť dĺžka od pahýľa po kĺb väčšia ako jej priemer. Dôležitý je aj jeho fyziologický tvar (mierne sa smerom nadol zužuje) a nebolestivosť. Hodnotí sa pohyblivosť zachovaných kĺbov a kožná jazva (jej pohyblivosť a nedostatok adhézie ku kostnému podkladu).
Znaky krutého pňa
- Rozloženie jazvy na pracovnú plochu.
- Nadmerné mäkké tkanivo.
- Absencia kužeľovitého zúženia pahýľa.
- Splynutie jazvy s tkanivami, jej nehybnosť.
- Príliš vysoká poloha svalov.
- Nadmerné napätie kože kostnými pilinami.
- Odchýlka kostných segmentov pri amputácii párových kostí.
- Nadmerne zúžený pahýľ.
Registrácia zdravotného postihnutia
Amputácia končatiny je anatomická chyba, v dôsledku ktorej je skupina postihnutia priradená na neurčito. Ak je noha amputovaná, okamžite sa pridelí skupina postihnutých.
Posudzovanie miery straty funkčnej aktivity, invalidity a invalidity, ako aj ďalšie priraďovanie invalidity je v kompetencii lekárskej a rehabilitačnej odbornej komisie.
Pri vytváraní skupiny postihnutých sa odhaduje:
- Schopnosť samoobsluhy.
- Schopnosť samostatne sa pohybovať.
- Primeranosť orientácie v priestore a časeza predpokladu, že neexistuje patológia duševnej činnosti (posudzujú sa sluch a zrak).
- Komunikačné funkcie, schopnosť gestikulovať, písať, čítať atď.
- Úroveň kontroly vlastného správania (dodržiavanie právnych, morálnych a etických noriem spoločnosti).
- Učenie, možnosť získavania nových zručností, zvládnutie iných profesií.
- zamestnateľnosť.
- Možnosť pokračovať v práci v rámci svojej profesionálnej činnosti po rehabilitácii a pri vytvorení špeciálnych podmienok.
- Funkčnosť a ovládanie protézy.
Prvá skupina
Indikácie pre priradenie prvej skupiny:
- Amputácia oboch nôh na úrovni bedra.
- Absencia štyroch prstov (vrátane prvých článkov prstov) na oboch rukách.
- Amputácia rúk.
Druhá skupina
- Amputácia troch prstov (s prvými falangami) oboch rúk.
- Odstráňte 1 a 2 prsty.
- Absencia 4 prstov so zachovaním prvých článkov prstov.
- Amputácia prstov na jednej ruke s vysokým pahýľom druhej ruky.
- Prevádzka podľa Choparda a Pirogova.
- Vysoké resekcie jednej nohy v kombinácii s absenciou prstov jednej ruky alebo oka.
- Amputácia jednej ruky a oka.
- Exartikulácia bedra alebo ramena.
Tretia skupina
- Jednostranné amputácie prstov bez odstránenia prvej falangy.
- Obojstranná amputácia prsta.
- Vysoká amputácia jednej nohy alebo ruky.
- Odstránenie oboch zastávok pozdĺžSharpe.
- Rozdiel v dĺžke nôh je viac ako 10 cm.
Rehabilitácia po amputácii
Okrem anatomického defektu vedie amputácia končatiny k vážnej psychickej traume pacienta. Pacient sa uzatvára myšlienkami na vlastnú menejcennosť v očiach spoločnosti, verí, že jeho život sa skončil.
O úspechu ďalšej protetiky nerozhoduje len včasnosť operácie, úroveň amputácie a ďalšia správna starostlivosť o pahýľ.
Na 3. – 4. deň po amputácii začína prevencia flexných kontraktúr a pohybov pahýľa. Po odstránení stehov sa odporúča aktívny tréning svalov pahýľa. O mesiac neskôr začnú skúšať prvú protézu.
Najdôležitejším cieľom rehabilitačných opatrení je stabilizácia psychického stavu pacienta a vytvorenie adekvátneho postoja k protetike.
Ďalšie aktivity zahŕňajú:
- naučiť sa používať protézu;
- súbor tréningov na aktiváciu protézy a jej zaradenie do všeobecného motorického stereotypu;
- normalizácia koordinácie pohybov, používanie terapeutických a tréningových protéz.
- opatrenia sociálnej rehabilitácie, prispôsobenie pacienta životu s protézou;
- vypracovanie individuálneho rehabilitačného programu, rekvalifikácie a ďalšieho zamestnania (pre 2. a 3. skupinu).
V prípade fantómovej bolesti v amputovanej končatine sa odporúča novokainová blokáda, hypnóza a psychoterapeutické sedenia. Ak nedôjde k zlepšeniu, môže sa vykonať operácia.zákroky s resekciou postihnutého nervu.
