Toto ochorenie je jedným zo štádií vývoja akútnej pyelonefritídy. Pri apostematóznej pyelonefritíde dochádza k zápalovým procesom, pri ktorých sa tvoria viaceré hnisavé malé abscesy (apostémy). Hlavným miestom ich lokalizácie je kôra obličiek.
Primárna forma
Apostematózna pyelonefritída sa najčastejšie začína rozvíjať s obštrukciou močovodu, menej často s nerušeným odtokom moču.
V obličkách sa malé pustuly tvoria nasledujúcim spôsobom: mikroorganizmy sa usadzujú v kapilárnych slučkách glomerulov, v koncových cievach obličiek a v peritubulárnych kapilárach. V tomto prípade sa tvoria bakteriálne krvné zrazeniny, ktoré potom slúžia ako zdroj pustúl. Sú umiestnené na povrchu obličkovej kôry, ako aj pod vláknitou kapsulou vo veľkých množstvách. Pri vyšetrení sú jasne viditeľné. Apostémy sú žltkastej farby, veľkosti do 2 mm, môžu byť usporiadané v skupinách alebo jednotlivo.
Pri apostematóznej pyelonefritíde sa oblička zväčšuje a má čerešňovú farbu. Perirenálne tkanivo má edém, dochádza k zhrubnutiu vláknitého puzdra. Pustuly sú viditeľné na úseku obličky, nájdete ich aj v dreni.
Apostematózna pyelonefritída, karbunkulový a obličkový absces
Druhou formou ochorenia je karbunka obličiek. Existuje purulentná nekrotická lézia orgánu, absces obličiek. V kôre sa tvoria ložiská nekrózy. Carbuncle sa môže vyskytnúť pri hematogénnej ceste infekcie. V takýchto prípadoch sú príčinami apostematóznej pyelonefritídy pustulózne ochorenia, karbunka, furunkulóza, mastitída, panaritium. Mechanizmus tvorby karbunky je nasledujúci:
- Bakteriálny trombus vstupuje do renálnej artérie zo vzdialeného ložiska hnisu, takže karbunka sa objavuje v jednej z oblastí zásobovania krvou arteriálnej vetvy alebo v menších arteriálnych vetvách.
-
Karbunka sa môže vyvinúť, keď je veľká intrarenálna cieva stlačená zápalovým infiltrátom alebo v dôsledku kontaktu so zápalovým ložiskom v stene cievy.
Najbežnejšie mikroorganizmy, ktoré spôsobujú vývoj karbunky, sú Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Proteus a Escherichia coli.
Na úseku obličky je karbunka viditeľná ako zaoblená vydutina z nekrotického tkaniva, prenikajú do nej zlúčené malé pustuly, klinovitého tvaru siahajúce hlboko do parenchýmu.
Akútna apostematózna pyelonefritída najčastejšie kombinuje karbunkulu obličiek a apostematóznu pyelonefritídu. Neexistuje žiadny významný rozdiel v klinických prejavochpozorované.
Klinický obraz apostematóznej pyelonefritídy
Symptómy apostematóznej pyelonefritídy a karbunky závisia od toho, ako je narušený odtok moču z obličiek.
Primárna forma pyelonefritídy sa najčastejšie vyskytuje náhle, zvyčajne po interkurentnej infekcii. Objaví sa zimnica, vysoká teplota (až 40 stupňov), nalievanie potu. Prevláda hektický charakter horúčky (nárast teploty je nahradený poklesom). Úžasná zimnica môže trvať až jednu hodinu, častejšie sa vyskytuje na vrchole zvýšenia teploty. Po chlade, s poklesom teploty, začína hojné potenie. Tieto príznaky môžu byť počas prvých troch dní mierne.
Ďalej sa bolesť v dolnej časti chrbta začína zintenzívňovať. Pri palpácii sú obličky zreteľne bolestivé, prípadne zväčšené. Zmeny v moči nastávajú na piaty deň, objavuje sa bakteriúria, proteinúria, leukocytúria.
Krvný obraz je charakterizovaný leukocytózou, granularitou leukocytov, zvýšenou ESR, anémiou.
S progresívnym procesom sa môže vyvinúť sepsa, ktorá má metastatické ložiská hnisavého zápalu v pečeni, pľúcach a mozgu.
Klinika karbunky obličiek
Ak nie je narušený odtok moču v obličke, kde sa vyvíja karbunka, klinický obraz je podobný akútnemu infekčnému procesu. Teplota vystúpi na 40 stupňov, charakteristická je ohromujúca zimnica a silný pot. Slabosť sa zvyšuje, dýchanie sa zrýchľuje, nauzea a vracanie, nastupuje tachykardia.
V prvomdni často nie sú žiadne bolesti v dolnej časti chrbta, nie sú pozorované bakteriúria, leukocytúria, dysurické poruchy. Diagnóza je ťažká. Pacienti sa môžu liečiť na terapeutických, infekčných, chirurgických oddeleniach. Lekár môže mylne diagnostikovať zápal pľúc, akútnu cholecystitídu, brušný týfus a podobne. Len o niekoľko dní neskôr, keď sa začnú objavovať lokálne príznaky (bolesť krížov, Pasternatského príznak, bolesť pri palpácii), sa lekár zameria na obličky.
Apostematózna pyelonefritída, diagnóza
Diagnóza ochorenia je založená na nasledujúcich ukazovateľoch:
- febrilné obdobie trvá viac ako tri dni;
- zväčšená bolestivá oblička pri palpácii;
- laboratórne testy: bakteriúria, leukocytúria, v krvi - posun doľava od vzorca leukocytov, leukocytóza, C-reaktívny proteín, zvýšenie ESR;
- vylučovací urogram – zníženie funkcie obličiek, zvýšenie na postihnutej strane;
- Ultrazvuk - obmedzenie pohyblivosti, zväčšenie veľkosti orgánov, zhrubnutie parenchýmu o viac ako 2 cm, jeho heterogénna hustota; tekutina v perinefrickom priestore, panvový systém expanduje s obštrukciou močovodu;
- MSCT, MRI, CT - zväčšenie veľkosti obličky, zhrubnutie parenchýmu, jeho heterogenita, prejav ložísk purulentnej deštrukcie;
- dynamická a statická nefroscintigrafia - zväčšenie veľkosti obličiek, nerovnomerná akumulácia izotopu v parenchýme.
Hnisavá deštrukcia tkanivajasnejšie detekované s karbunkou. Na ultrazvuku v parenchýme sú jasne viditeľné ohniská so zvýšenou hustotou, ako aj ich zmiešaná štruktúra. Tento obrázok je jasne viditeľný na MRI, CT. Špirálové CT so zvýšeným kontrastom umožňuje vidieť abnormality, keď kontrast vstúpi do nekrózneho ložiska.
Problémy s hodnotením
Ťažkosti pri hodnotení stavu pacienta môžu nastať, ak pacient pred prijatím na urológiu absolvoval jeden až dva týždne antibakteriálnu liečbu modernými antibiotikami. Takáto liečba môže zmierniť prejavy apostematóznej pyelonefritídy, ale nedôjde k zásadnému zlepšeniu stavu. Telesná teplota klesá, bolestivý syndróm klesá, zimnica sa vyskytuje zriedkavo, ich charakter je menej výrazný a predĺžený. Počet leukocytov v krvi klesá, ale posun leukocytového vzorca doľava je stále zachovaný, rovnako ako anémia a zvýšená ESR. Inými slovami, choroba sa prejavuje ako pomalá sepsa. Toto „vylepšenie“je príčinou zlého hospodárenia. Aby sa zabránilo rozvoju ťažkej sepsy, ak je ložisko deštrukcie v obličke, pacient musí byť operovaný.
Diferenciálna diagnóza
Pri zistení apostematóznej pyelonefritídy je potrebné odlíšiť toto ochorenie od iných infekčných. S akútnou pankreatitídou a cholecystitídou, subfrenickým abscesom, akútnou apendicitídou, akútnou cholangitídou, akútnou adnexitídou a akútnou pleurézou.
Obličková krivica sa líši od jednoduchej hnisajúcej cysty obličky s nádoromparenchým s akútnymi ochoreniami brušnej dutiny.
Čo odlišuje apestomatóznu pyelonefritídu a obličkový karbunkul?
- Leukocytúria. Bakteriúria.
- Znížte bolesť.
- Zhoršená funkcia obličiek.
- Zhrubnutie parenchýmu. Zmeny v jeho hustote.
- Bolestivá palpácia so zväčšením obličiek.
- Rozšírenie panvového lýtkového systému.
Údaje z USA, MRI, CT nám umožňujú rozlíšiť apostematóznu pyelonefritídu od rôznych akútnych ochorení pobrušnice.
Liečba
Liečba apostematóznej pyelonefritídy a karbunky sa vykonáva výlučne chirurgicky. Najčastejšie sa operácia vykonáva núdzovo. Predbežná krátkodobá predoperačná príprava za účasti anesteziológa-resuscitátora netrvá dlhšie ako dve hodiny. Príprava zahŕňa:
- Katetrizácia panvy, intravenózne podanie antibiotika.
- Transfúzia glukózy a elektrolytov.
- Stabilizácia krvného tlaku.
- Podľa indikácií - kardiotonické.
Hlavným cieľom operácie je zabrániť sepse. Záchrana života.
Druhým cieľom je zachrániť obličku.
Na úľavu od bolesti sa používa endotracheálna anestézia.
Počas operácie sa odoberie obsah abscesov a panvy na vytvorenie kultúry na stanovenie mikroflóry na ďalšie stanovenie citlivosti na antibiotiká. Výsledky potvrdia hnisavú pyelonefritídu, ako aj určia ďalšiu taktiku liečby.
Pooperačnéobdobie
Po operácii pacient dostáva liečbu zohľadňujúcu inhibíciu funkcie obličiek a intoxikáciu. Pacient je priradený:
- 10 % roztok glukózy – 500 ml, s 10 jednotkami inzulínu IV;
- roztok 9% chloridu sodného - 1000 ml;
- Hemodez – 400 ml;
- kokarboxyláza – do 200 mg;
- vitamín B6 – do 2 ml;
- vitamín C – do 500 mg;
- Korglicon roztok 0,06 % až 1,0 ml;
- roztok manitolu 15% až 50 ml;
- Lasix do 60 mg;
- čerstvo zmrazená (natívna) plazma – 250 ml;
- Clexane alebo Fragmin, berúc do úvahy parametre koagulácie;
- hmotnosť erytrocytov pri anémii (Hb menej ako 70).
Pri hnisavých intoxikáciách sa využíva mimotelová detoxikácia (plazmaferéza, hemosorpcia, plazmosorpcia).
Vyžaduje sa antibakteriálna liečba dvoma širokospektrálnymi antibiotikami.
Pri hodnotení stavu parenchýmu sa využívajú najmodernejšie metódy (MRI, CT, ultrazvuk). To umožňuje správne posúdiť situáciu a zvoliť najvhodnejšie objemy operácie.
