Pojem „črevné šitie“je kolektívny a zahŕňa odstraňovanie rán a defektov pažeráka, žalúdka a čriev. Aj počas krymskej vojny používal Pirogov Nikolaj Ivanovič špeciálne stehy na zošívanie dutých orgánov. Pomohli zachrániť zranený orgán. V priebehu rokov sa navrhovalo stále viac nových modifikácií črevného stehu, diskutovalo sa o výhodách a nevýhodách jeho rôznych variácií, čo poukazuje na dôležitosť a nejednoznačnosť tohto problému. Táto oblasť je otvorená výskumu a experimentovaniu. Možno sa v blízkej budúcnosti nájde človek, ktorý ponúkne unikátnu techniku spájania tkanív. A bude to prelom v technike šitia.
Základné požiadavky na šitie čreva
V chirurgii existuje množstvo podmienok, ktoré musí črevný steh spĺňať, aby mohol byť použitý pri operáciách brucha:
- V prvom rade tesnosť. To sa dosiahne presným prispôsobením seróznych povrchov. Lepia sa k sebe a pevne spájkujú, čím vytvárajú jazvu. Negatívnym prejavom tejto vlastnosti sú zrasty, ktorémôže brániť priechodu obsahu črevnej trubice.
- Schopnosť zastaviť krvácanie pri zachovaní dostatočného množstva krvných ciev na zásobovanie stehu a jeho zahojenie čo najskôr.
- Šev by mal zohľadňovať štruktúru stien tráviaceho traktu.
- Významná sila v celej rane.
- Ozdravenie hrán primárnym zámerom.
- Minimálna trauma tráviaceho traktu (gastrointestinálny trakt). To zahŕňa vyhýbanie sa prepletaniu stehov, používanie atraumatických ihiel a obmedzenie používania chirurgických klieští a svoriek, ktoré môžu poškodiť stenu dutého orgánu.
- Prevencia nekrózy membrán.
- Jasné juxtapozícia vrstiev črevnej trubice.
- Používajte absorbovateľný materiál.
Štruktúra črevnej steny
Stena črevnej trubice má spravidla rovnakú štruktúru s malými odchýlkami. Vnútorná vrstva je slizničné tkanivo, ktoré pozostáva z jednovrstvového kubického epitelu, na ktorom sú v určitých oblastiach klky pre lepšiu absorpciu. Za sliznicou je voľná submukózna vrstva. Potom prichádza hustá svalová vrstva. Hrúbka a usporiadanie vlákien závisí od úseku črevnej trubice. V pažeráku idú svaly kruhovo, v tenkom čreve - pozdĺžne a v hrubých svalových vláknach sú usporiadané vo forme širokých pások. Za svalovou vrstvou je serózna membrána. Ide o tenký film, ktorý pokrýva duté orgány a zabezpečuje ich vzájomnú pohyblivosť. Prítomnosť tejto vrstvy je potrebné vziať do úvahy, keďje aplikovaný črevný steh.
Vlastnosti serózy
Užitočnou vlastnosťou pri operácii serózneho (t.j. vonkajšieho) obalu tráviacej trubice je, že po porovnaní okrajov rany je na dvanásť hodín pevne zlepená a po dvoch dňoch sú už vrstvy celkom pevne zrastené. To zaisťuje tesnosť švu. Aby ste dosiahli tento efekt, musíte stehy aplikovať dostatočne často, aspoň štyri na centimeter.
Na zníženie traumy tkaniva v procese šitia rany sa používajú tenké syntetické nite. Svalové vlákna sú spravidla prišité k seróznej membráne, čo dáva stehu väčšiu elasticitu, čo znamená schopnosť natiahnuť sa pri prechode bolusu potravy. Zachytenie submukóznej a slizničnej vrstvy poskytuje dobrú hemostázu a dodatočnú silu. Je však dôležité si zapamätať, že infekcia z vnútorného povrchu črevnej trubice cez šijací materiál sa môže rozšíriť po celej brušnej dutine.
Vonkajší a vnútorný obal tráviaceho traktu
Pre praktickú činnosť chirurga je mimoriadne dôležité poznať princíp plášťa štruktúry stien tráviaceho traktu. V rámci tejto teórie sa rozlišujú vonkajšie a vnútorné prípady. Vonkajšie puzdro pozostáva zo seróznych a svalových membrán a vnútorné puzdro pozostáva zo sliznice a submukózy. Sú voči sebe mobilné. V rôznych častiach črevnej trubice je ich posun pri poškodení odlišný. Takže napríklad na úrovni pažeráka sa vnútorné puzdro viac zníži a ak je poškodený žalúdok -vonkajšie. V čreve sa oba prípady rozchádzajú rovnomerne.
Keď chirurg zošije stenu pažeráka, vstrekne ihlu šikmo-laterálnym smerom (do strany). A perforácia steny žalúdka bude šitá v opačnom, šikmo-mediálnom smere. Tenké a hrubé črevo sú šité striktne kolmo. Vzdialenosť medzi stehmi by mala byť aspoň štyri milimetre. Zníženie výšky povedie k ischémii a nekróze okrajov rany, zatiaľ čo jej zvýšenie povedie k presakovaniu a krvácaniu.
Okrajové švy a okrajové švy
Črevné šitie môže byť mechanické a manuálne. Tie sa zase delia na okrajové, okrajové a kombinované. Prvé prechádzajú okrajmi rany, druhé neustupujú od jej okraja ani o centimeter a kombinované kombinujú dve predchádzajúce metódy.
Okrajové švy sú jednoplášťové a dvojplášťové. Závisí to od toho, koľko škrupín je spojených naraz. Birova sutúra s uzlami pozdĺž vonkajšej steny a Mateshukova sutúra (s uzlami dovnútra) sú jednostupňové, pretože zachytávajú iba serózne a svalové membrány. A Pirogovov trojvrstvový črevný steh, ktorým je zošitý nielen vonkajší obal, ale aj submukózna vrstva a priechodný steh Jelly sú dvojpuzdrové.
Na druhej strane môžu byť priechodné spojenia vytvorené ako vo forme uzla, tak aj vo forme súvislého švu. Táto posledná má niekoľko variácií:
- zákrut;
- matrac;
- Reverdenov steh;- Schmidenov steh.
Pobrežné majú tiež svoju vlastnú klasifikáciu. Lambertov šev je teda izolovaný,čo je dvojstehový uzlový steh. Aplikuje sa na vonkajšie (serózno-svalové) puzdro. K dispozícii je tiež kontinuálny objemový, kabelkový, polokabelkový, v tvare U a v tvare Z.
Kombinované stehy
Ako už názov napovedá, kombinované švy kombinujú prvky okrajových a okrajových švov. Prideľte "registrované" chirurgické stehy. Sú pomenované po lekároch, ktorí ich prvýkrát použili pri brušnej chirurgii:
- Chernyho steh je spojenie marginálneho a marginálneho serózno-svalového stehu.
- Kirpatovského steh je kombináciou marginálneho submukózneho stehu a seromuskulárneho stehu.
- Steh Albert obsahuje ďalšie dva špecifické stehy: Lambert a Jelly.
- Tupeov šev začína ako okrajový priechodný šev, ktorého uzly sú zviazané do lúmenu orgánu. Potom sa na vrch umiestni Lambertov steh.
Klasifikácia podľa počtu riadkov
Existuje aj delenie švíkov nielen podľa autorov, ale aj podľa počtu nad sebou uložených radov. Črevná stena má určitú bezpečnostnú rezervu, takže mechanizmus na zošívanie rán bol navrhnutý tak, aby sa zabránilo erupcii tkaniva.
Jednoradové stehy sa aplikujú ťažko, vyžaduje si to špecifickú presnú chirurgickú techniku, schopnosť pracovať s operačným mikroskopom a tenkými atraumatickými ihlami. Nie každá operačná sála má takéto vybavenie a nie každý chirurg to zvládne. Najčastejšie používanédvojité švy. Dobre fixujú okraje rany a sú zlatým štandardom v brušnej chirurgii.
Viacradové chirurgické stehy sa používajú zriedka. Predovšetkým kvôli tomu, že stena orgánu črevnej trubice je tenká a jemná a prereže ju veľké množstvo nití. Operácie hrubého čreva, ako napríklad apendektómia, sa spravidla končia zavedením viacradových stehov. Chirurg najskôr aplikuje ligatúru na spodinu apendixu. Toto je prvý, vnútorný šev. Potom prichádza kabelkový steh cez serózne a svalové membrány. Sťahuje sa a zatvára na vrchu v tvare Z, čím fixuje črevný pahýľ a poskytuje hemostázu.
Porovnanie črevných stehov
Aby ste vedeli, v akej situácii je vhodné použiť konkrétny šev, musíte poznať jeho silné a slabé stránky. Pozrime sa na ne bližšie.
1. Šedo-serózny šev Lambert má napriek svojej ľahkosti a všestrannosti množstvo nevýhod. Konkrétne: neposkytuje potrebnú hemostázu; skôr krehké; neporovnáva sliznice a podslizničné membrány. Preto sa musí používať v kombinácii s inými stehmi.
2. Okrajové jedno- a dvojradové stehy sú dostatočne pevné, poskytujú úplné porovnanie všetkých vrstiev tkanív, vytvárajú optimálne podmienky na hojenie tkaniva bez zúženia lúmenu orgánu a tiež vylučujú výskyt širokej jazvy. Ale majú aj nevýhody. Šev je priepustný pre vnútornú mikroflóru čreva. Hygroskopickosť vedie k infekcii tkanív okolo nej.
3. serózno-svalnatý-submukózne stehy majú výraznú mechanickú pevnosť, spĺňajú princípy plášťovej štruktúry črevnej steny, zabezpečujú úplnú hemostázu a zabraňujú zúženiu priesvitu dutého orgánu. Práve tento šev navrhol svojho času Nikolaj Ivanovič Pirogov. Ale vo svojej variácii bol jednoradový. Táto modifikácia má aj negatívne vlastnosti:
- tuhá línia tkanivového spojenia;- zväčšenie veľkosti jazvy v dôsledku opuchu a zápalu.
4. Kombinované stehy sú spoľahlivé, ľahko vykonateľné, hemostatické, vzduchotesné a odolné. Ale aj takýto zdanlivo ideálny steh má svoje nevýhody:
- zápal pozdĺž línie spojenia tkaniva;
- pomalé hojenie;
- tvorba nekrózy;
- vysoká pravdepodobnosť zrastov;- infekcia nití pri prechode cez sliznicu.
5. Trojradové stehy sa používajú najmä na šitie defektov hrubého čreva. Sú odolné, poskytujú dobré prispôsobenie okrajov rany. Tým sa znižuje riziko zápalu a nekrózy. Medzi nevýhody tejto metódy patrí:
- infekcia nití v dôsledku blikania dvoch prípadov súčasne;
- spomalenie regenerácie tkaniva v mieste rany;
- vysoká pravdepodobnosť zrastov a v dôsledku toho obštrukcia;- ischémia tkaniva v mieste stehu.
Dá sa povedať, že každá technika šitia rán dutých orgánov má svoje výhody a nevýhody. Chirurg sa potrebuje sústrediť na konečný výsledok svojej práce – čo presne chce touto operáciou dosiahnuť. Samozrejme, vždy musí prevládať pozitívny efekt nad negatívnym, aleten druhý sa nedá úplne vyrovnať.
Rezanie stehov
Bežne možno všetky švy rozdeliť do troch skupín: tie, ktoré vybuchnú takmer vždy, vybuchnú zriedkavo a prakticky nevybuchnú. Do prvej skupiny patrí Schmidenov steh a Albertov steh. Prechádzajú cez sliznicu, ktorá sa ľahko poraní. Druhá skupina zahŕňa stehy umiestnené v blízkosti lúmenu orgánu. Ide o Mateshuk šev a Beer šev. Do tretej skupiny patria stehy, ktoré neprichádzajú do kontaktu s lúmenom čreva. Napríklad Lambert.
Nie je možné úplne vylúčiť možnosť erupcie stehu, aj keď je aplikovaný iba na seróznu membránu. Za rovnakých podmienok sa súvislý šev prereže s väčšou pravdepodobnosťou ako uzlový. Táto pravdepodobnosť sa zvýši, ak vlákno prechádza blízko lúmenu orgánu.
Rozlišujte medzi mechanickým rezaním závitov, odmietnutím stehov spolu s nekrotickými masami a erupciou v dôsledku lokálnej reakcie poškodených tkanív.
Moderné vstrebateľné materiály
K dnešnému dňu sú najpohodlnejším materiálom, ktorý možno použiť na vykonanie intestinálnej sutúry, vstrebateľné syntetické nite. Umožňujú dostatočne dlho spojiť okraje rany a nezanechať cudzie materiály v tele pacienta. Osobitná pozornosť sa venuje mechanizmu odstraňovania nití z tela. Prírodné vlákna sú vystavené tkanivovým enzýmom a syntetické vlákna sa rozkladajú hydrolýzou. Keďže hydrolýza menej ničí telesné tkanivá, je vhodnejšie použiťumelé materiály.
Použitie syntetických materiálov navyše umožňuje získať odolný vnútorný šev. Neprerezávajú látku, preto sú vylúčené aj všetky problémy, ktoré to môže spôsobiť. Ďalšou pozitívnou vlastnosťou umelých materiálov je, že neabsorbujú vodu. To znamená, že steh sa nedeformuje a črevná flóra, ktorá môže ranu infikovať, sa tiež nedostane z lúmenu orgánu na jeho vonkajší povrch.
Pri výbere stehu a materiálu na zašitie rany sa chirurg musí riadiť dodržiavaním biologických zákonov, ktoré zabezpečujú splynutie tkaniva. Túžba zjednotiť proces, znížiť počet riadkov alebo použiť neoverené vlákna by nemala byť cieľom. V prvom rade je dôležitá bezpečnosť pacienta, jeho pohodlie, skrátenie doby pooperačnej rekonvalescencie a pocity bolesti.
