Medicína je plná rôznych špecifických termínov a pojmov, ktoré sú jasné len zdravotníckemu personálu. Bežný človek jednoducho nemôže poznať všetky. Preto by som v tomto článku chcela hovoriť o tom, čo je to ošetrovateľská história.
O koncepte
V prvom rade je potrebné pochopiť pojmy, ktoré sú v tomto článku dominantné. Čo je teda ošetrovateľská história? V prvom rade ide o dôležitý medicínsky dokument, na ktorý by nikto nemal zabudnúť (ako pacient, tak aj samotný zdravotník). Pokiaľ ide o hlavný účel, tento dokument by mal plne odrážať všetkých päť fáz ošetrovateľského procesu vo vzťahu k jednému pacientovi.
O fázach
Ako je uvedené vyššie, na správne vyplnenie ošetrovateľskej anamnézy musí zdravotnícky pracovník so svojím pacientom prejsť piatimi hlavnými fázami.
- Zhromažďovanie informácií o pacientovi a jeho zdravotnom stave. Tu bude uvedené meno pacienta, vek, pohlavie. Rovnako ako údaje z vyšetrení, laboratórnych a inštrumentálnych štúdií (aktaké boli vykonané).
- Ďalšou nemenej dôležitou etapou je formulácia a definícia hlavných problémov pacienta (samozrejme súvisiacich so zdravím).
- Tretia fáza je kompetentné zostavenie plánu ošetrovateľskej intervencie, ktorý vychádza z priority pacientových problémov. Zároveň si sestra musí stanoviť aj krátkodobé a dlhodobé ciele.
- Štvrtá etapa: implementácia plánu ošetrovateľskej intervencie, tak podľa predpisu lekára, ako aj samostatne (príprava na výskum, termometria atď.).
- Najdôležitejšia fáza: analýza odpovede pacienta na ošetrovateľské intervencie. V tomto prípade sú kritériá objektívne (normalizácia telesnej teploty, zlepšenie laboratórnych testov) aj subjektívne ukazovatele (normalizácia spánku, zníženie bolesti).
Design
Stojí za to povedať, že ošetrovateľská anamnéza pre terapiu (ako aj pre iný odbor medicíny, ako je chirurgia alebo pediatria) musí byť vyplnená v súlade so všetkými pravidlami. Sestra teda musí spĺňať špeciálne požiadavky na vyhotovenie tohto dokumentu:
- Všetky riadky musia byť vyplnené úhľadným, rovnomerným a čitateľným rukopisom.
- Dôsledne dodržujte formulár, v ktorom je vyplnená ošetrovateľská anamnéza.
- Formulácia by mala byť krátka a presná, závery by mali byť logické.
- Informácie zobrazené v ošetrovateľskej anamnéze by mali byť čo najbohatšie a najúplnejšie.
- Doklad musí byťčisté.
Po vyplnení ošetrovateľskej anamnézy choroby je tento dokument podložený priečinkom s ďalšími dokumentmi týkajúcimi sa konkrétneho pacienta.
Príklad
V tomto článku by som sa tiež chcela zhruba zamyslieť nad tým, ako by mohla vyzerať anamnéza ošetrovateľskej liečby. Stojí za to povedať, že sa vypĺňa podľa zavedeného formulára, často sú všetky otázky vytlačené a sestra môže odpovede na ne iba zapisovať. Sestra si zároveň musí vypracovať aj plán vlastnej práce, teda špeciálne zdravotné opatrenia pre jednotlivého pacienta. Môže to byť tabuľka približne v nasledujúcom formáte:
| Dátum | Problém pacienta | Cieľ (t. j. očakávaný výsledok) | Akcia sestry | Frekvencia hodnotenia pacienta | Konečný cieľový dátum | Záverečné hodnotenie sestry |
Do každého políčka musí sestra zadať všetky podrobnosti o tom, čo je potrebné urobiť a čo sa urobilo pre pacienta. Konečným cieľom tohto dokumentu je porovnanie predtým stanovených cieľov a výsledkov ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta. Stojí za to povedať, že na základe týchto údajov môže byť dokonca prispôsobená liečba pacienta jeho lekárom.
