Ambulantný kupón: popis, pravidlá vyplnenia, vzorka

2024 Autor: Curtis Blomfield | [email protected]. Naposledy zmenené: 2023-12-16 21:32

Ministerstvo zdravotníctva vydáva s určitou frekvenciou nariadenia, ktoré obsahujú formuláre zdravotnej dokumentácie. Používajú sa vo všetkých zdravotníckych zariadeniach fungujúcich v systéme CHI. Napríklad ambulantný poukaz (tlačivo 025/y-11) bol schválený ministerským nariadením v roku 2003. V budúcnosti sa však vzhľadom na vydanie iných právnych aktov v rôznych rokoch zmenila aj podoba kupónu.

Všeobecné informácie

Aktuálny príkaz č. 834n, ktorý nadobudol účinnosť 9. marca 2015, obsahuje zjednotené tlačivá, ktoré musia zdravotnícke organizácie vypĺňať, vrátane nového ambulantného kupónu, ktorý nahradil tlačivo 025-12 / r. Ambulantná karta“. Okrem toho tento dokument definuje postup ich vypĺňania. Za dokumentáciu vedenú zdravotníckymi zariadeniami zodpovedajú v súlade s federálnym zákonom „O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“. Lekárskadokumentácia slúži ako hlavný zdroj prvých informácií o starostlivosti o pacienta, konkrétne údaje o:

• treatment;
• prieskumy;
• rehabilitačné aktivity;
• opätovné vyšetrenie;
• vydávanie rôznych certifikátov;
• a ďalšie.

Súkromné zdravotnícke organizácie sú povinné vypĺňať formuláre vrátane jednotného ambulantného poukazu schváleného vyššie uvedeným príkazom, len ak pracujú v systéme MZI, ktorý je súčasťou štátneho sociálneho poistenia.

Oddelenie lekárskej štatistiky

Toto oddelenie polikliniky pracuje na spracovaní a zbere účtovných prvotných dokladov, na základe ktorých vyhotovuje potrebné hlásenia. Jednou z hlavných je ambulantná karta. Spracovanie, triedenie a kontrola sa vykonáva denne pomocou počítačových programov alebo ručne. Správy o výsledkoch práce linku polikliniky sa zostavujú mesačne, štvrťročne a na konci roka. Odrážajú informácie, ktorých zdrojom je formulár 025-2 / y „Štatistický kupón ambulancie“. Je určený na opravu konečných diagnóz.

Nasledovné informácie sa zadávajú do tohto formulára pre jednotlivca:

• Celé meno;
• address;
• gender;
• kde je pacient pozorovaný (obchod, pediatria alebo terapeut);
• kde pracuje;
• kde býva;
• vek;
• zapadá aktualizovanédiagnóza, ako aj známka, ak bola stanovená v živote prvýkrát;
• označuje, pri akej liečbe (profylaktické vyšetrenie, na určenie liečby atď.) bolo ochorenie zistené;
• v prípade úrazu alebo otravy je potrebné vysvetliť, či súvisia s prácou v práci alebo prijímané inde (domácnosť, šport, škola, cestná doprava, iné);
• fill date;
• podpis osoby, ktorá zadala informácie.

Formulár 025-1/u „Ambulantný kupón“

Tento formulár je záznamový, vydávajú ho zdravotnícke zariadenia, ktoré vykonávajú ambulantné odbery. Vyplňte ho pomocou výpočtovej techniky alebo ručne, zdravotnícki pracovníci za každého jednotlivca, ktorý sa prihlásil na kliniku. Postup vypĺňania a samotná forma kupónu je schválená nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruska. Informácie pre zadávanie údajov do kupónu čerpajú zo zdravotnej dokumentácie, histórie vývoja dieťaťa, preukazu rodiacej ženy alebo tehotnej ženy, ako aj z iných zdravotných dokladov. Informácie sa zadajú do kupónu alebo sa vyberie jedna alebo viac možností z už dostupných v tomto formulári. Pri zostavovaní dokumentu nie sú povolené skratky, všetky slová by mali byť napísané celé. Názvy liekov môžu byť napísané v latinčine.

Okrem toho sú uvedené nasledujúce informácie:

• údaje o pase;
• pri každej návšteve dátum, kedy bol kupón otvorený;
• o dostupných výhodách vrátane informácií o zdravotnom postihnutí;
• číslo poistnej zmluvy;
• zamestnanie jednotlivca;
• cieľ, dátum návštevy zdravotníckeho zariadenia;
• kód diagnózy podľa ICD-10, samotná diagnóza je predpísaná;
• údaje lekára, ktorý pacienta prijal a poskytol ambulantnú pomoc.

Za spoľahlivosť a presnosť kupónu je zodpovedný lekár. Správnosť vyplnenia kupónu kontroluje zdravotnícky pracovník zapojený do štatistiky. Ak sa zistia chyby, formulár sa odovzdá lekárovi na revíziu. Kupón sa uchováva v zdravotníckom zariadení rok.

Šablóna ambulantného kupónu

Pri vypĺňaní formulára 025-1/y sa bod po bode zadávajú nasledujúce informácie:

1. Deň, mesiac, rok ošetrenia v zdravotníckom zariadení. Tieto informácie sa zadávajú vždy, keď pacient navštívi kliniku.
2. Ak má jednotlivec nárok na sociálny balíček (štátna sociálna pomoc vo forme súboru sociálnych služieb), odráža sa kód dávky s digitálnym označením.
3. Dátum ukončenia poskytovania výhod.
4. Séria, číslo poistky a názov kliniky, kde je pacient poistený.
5. SNILS.
6. Podrobnosti o pase.
7. Miesto výkonu práce, služby alebo iné.
8. Ak je pacientom dieťa, poznačte si študenta alebo predškoláka a tiež, či navštevuje materskú školu.
9. Skupina postihnutia pri nastavení.
10. Aký druh pomoci (primárna špecializovaná, lekárska zdravotná starostlivosť atď.), kto ju poskytol (všeobecný lekár, obvodný lekár, záchranár aostatné).
11. Vyskytla sa počas návštevy nejaká zdravotná pohotovosť.
12. Ktorých lekárov, vrátane špecialistov, ktorých jednotlivec navštívil.
13. Z akého dôvodu išiel pacient do zdravotníckeho zariadenia.
14. Diagnóza (predbežná, hlavná, konečná).
15. Predpísané lieky pre občanov poberajúcich štátnu sociálnu pomoc, t.j. sociálny balíček.
16. Potvrdenie o pracovnej neschopnosti s uvedením doby práceneschopnosti.
17. Celé meno lekára, jeho kód a špecializácia.

Zadávanie informácií do primárnych zdravotných záznamov

Polikliniky, ktoré prijímajú pacientov, ako aj s prihliadnutím na ukončené prípady, ktoré sa vyskytli počas obdobia služby, vypĺňajú ambulantný lístok. Dokončené prípady znamenajú určité množstvo liečebných, diagnostických a rehabilitačných úkonov, ktorých výsledkom je:

• pacient môže byť odoslaný do špecializovaného alebo všeobecného zdravotníckeho zariadenia;
• remisia alebo zotavenie;
• smrť jednotlivca.

Do marca 2015 sa pri každej návšteve pacienta vo všetkých zdravotníckych zariadeniach používal ambulantný poukaz (025-12/r). Aktuálne je schválený nový formulár, v ktorom sú informácie o pacientovi, výkonoch zdravotníckeho a zdravotníckeho personálu, chorobách či úrazoch, prednostnom predpise lieku, dispenzárnej registrácii či dočasnej invalidite. Okrem toho sa uvádza, v ktorej chorobe je registrovanájednotlivec: akútny, chronický alebo zistený prvýkrát. Všetky diagnózy sa zaznamenávajú v prísnom súlade s desiatou revíziou Medzinárodnej klasifikácie chorôb.

Spracovanie tlačiva ambulantného kupónu schváleného Objednávkou č. 834n umožňuje vytvoriť register a viesť evidenciu detskej aj dospelej populácie, ktorá sa obsluhuje v ambulancii. Vďaka automatizovanému spracovaniu primárnych štatistických zdravotných dokumentov sa generuje správa za predchádzajúci rok práce, ktorá obsahuje informácie o ochoreniach evidovaných u pacientov a žijúcich v obslužnom priestore polikliniky. Okrem toho sa vypočítava miera výskytu v populácii.

Koncept konečných diagnóz

Opravenú diagnózu týkajúcu sa úvodnej návštevy zaznamená lekár do zdravotného záznamu jednotlivca, ako aj do hárku so záznamom o konečnej diagnóze. Špecifické označenie majú prvýkrát registrované chronické ochorenia alebo tie, ktoré sa u jedinca vyskytujú niekoľkokrát do roka, napríklad SARS. Ak lekár pri prvej návšteve nemôže stanoviť diagnózu, v záznamovom liste o konečnej diagnóze je uvedený iba dátum návštevy. Ďalej, oproti nemu, po ďalších typoch vyšetrení sa zadáva prepracovaná diagnóza. Ak sa zistí viacero chorôb, zapíšu sa aj do tohto listu. Informácie z evidenčného listu konečnej diagnózy sa zapisujú do štatistického kupónu ambulancie pre evidenciu konečných diagnóz. ATna konci každého mesiaca sú vyplnené kupóny odovzdané štatistikom na tvorbu hlásení a registrov liečených pacientov. Zo správne vyplneného kupónu sa pre každý prípad služby v zariadení ambulantného typu vytiahnu tieto informácie:

• Účel, na ktorý sa jednotlivec prihlásil: poradenstvo, preventívna prehliadka, dispenzárne pozorovanie, liečba a diagnostika, zdravotný a sociálny a ďalšie.
• Periodika – primárna, opakovaná.
• Koľko starostlivosti bola poskytnutá priamo v zdravotníckom zariadení a doma.

Prípad je dokončený, keď bol dosiahnutý cieľ odvolania. Údaje do štatistického kupónu ambulancie zadáva priamo ošetrujúci lekár. Je uložená v jeho kancelárii až do momentu ukončenia konkrétneho prípadu doručenia. Takýto poriadok lekára disciplinuje a motivuje k aktívnej pomoci pacientovi. Vedúci oddelení, ktorí analyzujú a kontrolujú vyplnenie kupónu, kontrolujú kvalitu manažmentu pacienta. Mimoriadne zaujímavé sú prípady súvisiace s ochorením s viac ako piatimi návštevami alebo prípady trvajúce viac ako mesiac a tie, ktoré nie sú dokončené.

Potreba udržiavať štatistické formuláre

Pre plánovanie aktivít súvisiacich s ochranou zdravia a organizáciou zdravotnej starostlivosti v zdravotníckom zariadení má veľký význam štúdium a analýza populácií pacientov a všeobecnej chorobnosti. Preto je v účtovných formulároch potrebnézadávajú sa informácie o všetkých patologických procesoch, ktoré sú identifikované pri návšteve polikliniky jednotlivca, bez ohľadu na ich účel: rôzne druhy vyšetrení, na lekárske účely a pod. V odkaze ambulancia-poliklinika je prijatý jednotný postup evidencie odvolaní pacientov. Jeho podstata je nasledovná.

Stanovená diagnóza sa zadá do:

• ambulantná karta;
• zoznam konečných diagnóz;
• formulár ambulantného poukazu, t. j. štatistického poukazu.

Záznamy dostupné v zoznamoch aktualizovaných diagnóz poskytujú lekárovi možnosť zoznámiť sa s prenesenými ochoreniami, naplánovať preventívne opatrenia vrátane klinického vyšetrenia. Štatistický kupón je primárnou účtovnou dokumentáciou. S jeho pomocou sa študuje všeobecná chorobnosť (úroveň, povaha) jednotlivcov v servisnej oblasti polikliniky. Základné pravidlá pre vyplnenie ambulantných kupónov alebo štatistických kupónov sú nasledovné:

• Diagnóza, ktorá bola stanovená pri prvej návšteve a bez akýchkoľvek pochybností, je zapísaná do tiketu.
• Predpokladaná diagnóza nepodlieha registrácii v kupóne.
• Ak sa diagnóza zmenila, potom je potrebné opraviť informácie na karte štatistík.
• Ak má jednotlivec viacero diagnóz, sú zaznamenané aj v kupóne. Navyše, každá patológia má svoj vlastný lístok.
• Choroby, ktoré sú komplikáciou iných, nepodliehajú registrácii. Zadáva sa len základné ochorenie. Napríklad zápal pľúc vznikol na pozadí chrípky. V lístku je len chrípka.
• ĎalejPrvýkrát diagnostikovaný lekár uvedie toto označenie: znamienko (+), a ak už bola patológia identifikovaná skôr, potom sa do kupónu vloží znamienko (-).
• Chronické patológie sa do štatistickej karty zapíšu raz.
• Akútne – pri každej detekcii.
• Ak bola diagnóza objasnená v inej lekárskej organizácii, potom je zaregistrovaná v inštitúcii, kde je jedinec neustále pozorovaný.

Údaje z pasu pacienta vloží recepčná do kupónu a následne ho odovzdá lekárovi. Je dôležité mať na pamäti, že nemocnice sa nepodieľajú na vypĺňaní štatistických kupónov. Túto zodpovednosť má pridelená linka polikliniky, kde momentálne platí aktuálny formulár 025-1 / y „Kupón ambulantného pacienta“.

Všeobecný výskyt

Za týmto pojmom sa skrýva prevalencia a frekvencia všetkých prípadov prvýkrát registrovaných ochorení, na ktoré sa jednotlivci v tomto roku prihlásili v poliklinike. Na zhromažďovanie a analýzu informácií o všeobecnom výskyte sa informácie čerpajú z:

• zo zdravotného záznamu pacienta;
• stattalon konečných diagnóz;
• ambulantný kupón.

Vyššie uvedená dokumentácia je vyplnená vo všetkých poliklinikách, vrátane ambulancií vo vidieckych a mestských oblastiach. Je potrebné poznamenať, že kupóny sa neuchovávajú v špecializovaných lekárskych organizáciách, ako sú antituberkulózne, onkologické alebo neuropsychiatrické organizácie. ATambulancie zaoberajúce sa kožnými a pohlavnými chorobami, kupón sa vypĺňa len pre jedincov trpiacich chorobami dermy. Lekárske organizácie pôsobiace v systéme CHI používajú formulár ambulantného poukazu, ktorého forma je schválená nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 834n.

Obsahuje informácie:

• o pacientovi;
• o službách poskytovaných zdravotníckymi pracovníkmi (lekár a pomocný zdravotnícky personál);
• o traumatických stavoch a chorobách;
• dispenzárne pozorovanie (registrácia);
• o dočasnej invalidite;
• o získaní bezplatného predpisu.

Na jeden prípad choroby je možné vydať niekoľko kupónov. Je potrebné mať na pamäti, že diagnózy sa do dokumentácie zapisujú v prísnom súlade s medzinárodnou klasifikáciou.

Okrem toho sa zaznamenávajú nasledujúce informácie:

• priebeh a povaha patológie (prvýkrát registrovaná, akútna, chronická, exacerbácia);
• informácie o spôsobe zistenia ochorenia - doma alebo na recepcii, pri preventívnej prehliadke.

Pri zadávaní informácií do stĺpcov o diagnóze zvážme pravidlá vyplnenia ambulantného kupónu:

• Hlavná diagnóza je tá, ktorá spôsobila konkrétne odvolanie, je to on, kto je prihlásený do tohto odvolania.
• Zo všetkých chorôb, ktoré spôsobili toto odvolanie, je zaznamenaná najzávažnejšia a všetky ostatné zapadajú do sekcie komorbidít.

Jednotlivec napríklad vyhľadá terapiu akútnej patológie, ktorá zase sprevádza chronickú. V tomto prípade je hlavný prvý a druhý sprievodný. Ak došlo k zmene hlavnej diagnózy, tak sa namiesto pôvodne vystaveného ambulantného kupónu vyplní nová. Každý prvý prípad evidovaného ochorenia je navyše zaznamenaný v hárku záznamov objasnených diagnóz. Poukazy vypĺňa na konci stretnutia lekár alebo štatistik v závislosti od vnútornej organizácie práce zdravotníckeho zariadenia.

Vyplnenie a automatizované spracovanie

Údaje do ambulantného lístka zadávajú všetky zdravotnícke organizácie, ktoré pri svojej činnosti používajú účtovný systém ukončeného služobného prípadu, čo znamená vykonanie určitého množstva diagnostických a rehabilitačných manipulácií, ktorých výsledok je rozdielny. a predstavuje nasledovné: remisia, úplné uzdravenie, odoslanie do nemocnice na liečbu vrátane špecializovaného, denného alebo nepretržitého pobytu. Do dokončeného prípadu spadá aj smrteľnosť.

Spracovanie ambulantného lístka strojom, t. j. automatizované, umožňuje:

• Účtovníctvo a vytvorenie registra pripojeného ku konkrétnemu ústavu lekárskej starostlivosti o obyvateľstvo.
• Údržba a účtovanie zásad CHI.
• Analýza rôznych databáz nozologickými formami.
• Tvorba a zhromažďovanie štatistických informácií o poskytovaných lekárskych službách,predpísané lieky, vyplnený prípad atď.
• Systém platieb za lekársku starostlivosť poskytovanú na klinike.

Spracovanie nového formulára, ktorý nahradilo ambulantný kupónový formulár 025-12/r, prebieha automatizovaným systémom s využitím špeciálnych štatistických softvérových modulov.

Štatistiky v ambulanciách

V ambulanciách podliehajú povinnému kódovaniu a registrácii všetky problémy a stavy, ktoré súvisia so zdravím a boli identifikované pri kontakte jednotlivca s lekárom. Ich účtovanie sa vykonáva v špeciálnych lekárskych dokumentoch, ktoré sa nazývajú primárne, informácie v nich obsiahnuté o chorobách alebo iných stavoch, ktoré majú akýkoľvek vzťah k zdraviu, sa prenášajú do kancelárie alebo oddelenia lekárskej štatistiky polikliniky. Pravidlá kódovania a registrácie chorobnosti v inštitúciách poskytujúcich ambulantnú starostlivosť upravuje Medzinárodná klasifikácia chorôb desiatej revízie, ako aj pokyny a dokumenty Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie. Medzi hlavné účtovné doklady primárnej zdravotnej dokumentácie patrí forma ambulantného kupónu. Na základe neho a ďalších reportovacích formulárov sa vyvíjajú štatistické reportovacie ukazovatele, ktoré slúžia na analýzu činnosti ambulancie.

Dajú sa rozdeliť do nasledujúcich skupín:

• personalistika;
• objem ambulantnej starostlivosti;
• záťaž pre zdravotnícky personál;
• preventívna práca.

Vzor ambulantného lístka, ako aj ďalšiu zdravotnú dokumentáciu je možné získať na zdravotníckych úradoch subjektu.

Aké informácie z ambulantného lístka potrebuje účtovník lekárskej organizácie

Na kontrole správnosti ambulantného kupónu sa podieľa aj účtovná služba zdravotníckeho zariadenia.

Nasledujúce riadky budú obzvlášť zaujímavé pre účtovníka:

• Druhá a tretia, ktoré obsahujú informácie o lekárovi, ktorý danú osobu videl.
• Štvrtá, ktorá vyjadruje typ platby za poskytnutú službu. Okrem toho by mal byť v jednom kupóne označený iba jeden zdroj platby. ak je ich viac, vyplní sa niekoľko kupónov.
• Po piate, poskytuje informácie o tom, kde bola poskytnutá lekárska služba.
• Šieste – účel, pre ktorý jednotlivec išiel na kliniku.
• Siedmy – výsledok ošetrenia, ktorý sa zadáva po poslednej návšteve. Ak tento riadok nie je vyplnený, znamená to, že služba nebola poskytnutá, preto nie je možné znížiť zdaniteľný príjem o priame výdavky na túto službu.
• Deväť – informácie uvedené v tomto riadku sú potrebné pre účtovníka pri vystavovaní potvrdenia o platbe za službu.
• Dvanásty – potrebuje účtovný špecialista, ak ošetrenie nie všetkých úrazov prepláca poisťovňa.

Pred vystavením objednávkyMinisterstvo zdravotníctva Ruskej federácie č. 834n, zdravotnícke zariadenia zadali údaje do kupónu ambulantného pacienta (025-12 / r). Aktuálne je platný formulár 025-1/r. Preto je žiaduce, aby účtovná služba vedela, aké informácie sa zadávajú do kupónu a ako tieto informácie správne použiť.

Čo sa stane, ak nevyplníte primárne lekárske dokumenty, najmä ambulantný kupón?

Pri prijímaní peňazí od pacientov musí zdravotnícke zariadenie preukázať, že ide o príjem za poskytnuté lekárske služby. Len v tomto prípade sa príjem znižuje o výšku nákladov spojených s poskytovaním služieb. Skutočnosť jej poskytnutia je možné potvrdiť zmluvou uzatvorenou medzi jednotlivcom a klinikou; alebo ak sa služba poskytuje v rámci povinného zdravotného poistenia, potom na základe dohody s poisťovňou. Podľa záverov právnikov je zmluva prejavom úmyslu poskytnúť službu, pričom skutočná skutočnosť jej poskytnutia musí byť potvrdená osobitnými dokumentmi.

Jediným dokladom, ktorý potvrdzuje skutočné poskytovanie zdravotných služieb, je ambulantný lístok. V prípade dohody s poisťovacou organizáciou to bude akt prijatia služieb. Ak teda kupón neexistuje, daňové úrady budú peniaze prijaté od fyzickej osoby považovať za bezodplatné a nezahrnú ich do výdavkov na výpočet dane z príjmov, t. j. nezohľadnia náklady na poskytovanie zdravotníckych služieb.