Fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS) je celosvetovo hlavnou príčinou ochorenia obličiek. Predpokladanou etiológiou primárnej FSGS je plazmatický faktor s reaktivitou na imunosupresívnu liečbu a rizikom recidívy po transplantácii obličky. Adaptívny FSGS je spojený s nadmernou záťažou nefrónov v dôsledku zvýšenej veľkosti tela, zníženej kapacity nefrónov alebo solitárnej glomerulárnej hyperfiltrácie spojenej s určitými chorobami.
Úvod
Fokálna segmentálna glomeruloskleróza je hlavnou glomerulárnou príčinou zlyhania obličiek. Odvoláva sa na histologický obraz, ktorý charakterizuje 6 možných základných etiológií, zdieľajúcich spoločnú tému pomliaždeniny a deplécie podocytov.
Diagnostika fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy sa opiera o integráciu klinickej anamnézy(rodinné choroby, história narodenia, maximálna hmotnosť a telesná hmotnosť, užívanie drog), laboratórne klinické nálezy (sérový albumín, bielkoviny v moči a vírusové sérológie) a renálna histopatológia. Proteinúria môže byť v nefrotickom alebo subnefrotickom rozsahu. Eliminácia iných systémových ochorení alebo primárnych obličkových patológií, ktoré môžu viesť k podobnej prezentácii, je kritická.
Epidemiológia a globálna záťaž
Prevalencia fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy v porovnaní s inými diagnózami podobných ochorení celosvetovo narastá. Absolútnu incidenciu a prevalenciu je však ťažké určiť vzhľadom na veľké globálne rozdiely v indikáciách, dostupnosti a patologickej podpore renálnej biopsie.
Uskutočnil sa prehľad publikovanej literatúry na celom svete, ktorý ukazuje, že ročná miera výskytu je medzi 0,2 a 1,8 na 100 000 obyvateľov za rok. Stredná miera výskytu bola 2,7 pacientov na milión. Existuje výrazná rasová a etnická predispozícia. Okrem toho sú príznaky zlyhania obličiek u žien menej výrazné ako u mužov.
Typológia
Klasifikácia fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy je mnohostranná. Zahŕňa patofyziologické, histologické a genetické aspekty. Spočiatku bola FSGS rozdelená na primárne (idiopatické) a sekundárne formy. Medzi posledné patria rodinné (genetické), súvisiace s vírusmi, súvisiace s liekmiindukované formy.
Klinické usmernenia pre fokálnu segmentálnu glomerulosklerózu sa môžu týkať histologického variantu, predovšetkým glukokortikoidovej reaktivity hrotovej lézie a agresívneho, neúprosného charakteru kolabujúcich variantov.
6 klinických foriem
Kombináciou genetickej náchylnosti, patofyziologických faktorov, klinickej anamnézy a odpovede na liečbu je rozumné zoskupiť FSGS do šiestich klinických foriem. Zahŕňajú:
- primary;
- adaptive;
- vysoko genetické;
- viral-mediated;
- súvisiace s drogami;
- súvisiace s APOL1.
Histopatológia ochorenia
Minimálne symptómy glomerulonefritídy u dospelých sa prejavujú absenciou tubulointersitálnych jaziev. Špičková lézia je fokálna adhézia glomerulárneho zväzku k Bowmanovmu puzdru v blízkosti výstupu proximálneho tubulu.
Najtypickejším variantom je kolaps. Špecifický príklad možno vyhodnotiť pri nastavení endotelových tubulo-retikulárnych inklúzií pozorovaných pri ultraštrukturálnej analýze. Môžu byť pozorované pri vysokých stavoch interferónov, vrátane vírusovej infekcie. Minimálna zmena ochorenia a postihnutie hrotu sú najcitlivejšie a najmenej progresívne a kolabujúce glomerulopatie, ktoré sú odolné voči liečbe a rýchlo progresívne.
Znaky choroby
Znaky a symptómyglomerulonefritída u dospelých závisí od prítomnosti akútnej alebo chronickej formy. Zahŕňajú:
- Ružový alebo hnedo sfarbený moč v dôsledku zvýšeného počtu červených krviniek (hematúria).
- Spenený moč v dôsledku nadbytku bielkovín (proteinúria).
- Vysoký krvný tlak (hypertenzia).
- Zadržiavanie tekutín (edém). Zobrazuje sa na tvári, rukách, nohách a bruchu.
Samostatné príznaky zlyhania obličiek u žien:
- Znížený výdaj moču.
- Zadržiavanie tekutín spôsobujúce opuch nôh.
- Dýchavičnosť.
- Únava.
- Zmätená myseľ.
- Nevoľnosť.
- Slabosť.
- Nepravidelný tlkot srdca.
- Bolesť v oblasti obličiek.
- V závažných prípadoch mdloby alebo kóma.
Najistejší spôsob, ako zistiť FSGS
Prvá vec, ktorú musíte urobiť, je test moču na obličky. Zahŕňa dva testy:
- Pomer albumínu ku kreatinínu. Príliš veľa albumínu v moči je skorým príznakom poškodenia obličiek. Tri pozitívne výsledky do troch mesiacov alebo viac sú známkou choroby.
- Guľová rýchlosť filtrácie. Krv sa testuje na odpadový produkt nazývaný kreatinín. Pochádza zo svalového tkaniva. Keď sú obličky poškodené, nastávajú problémy s odstraňovaním kreatinínu z krvi. Výsledok testu sa používa v matematickom vzorci s vekom, rasou a pohlavím na zistenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie.
Hlavné dôvody
Stav, ktoré môžu viesť k zápaluobličkové glomeruly sú:
- Infekčné choroby. Glomerulonefritída sa môže vyvinúť 7-14 dní po infekcii kože (impetigo) alebo streptokokovej infekcii hrdla. Na boj s nimi je telo nútené produkovať mnoho ďalších protilátok, ktoré sa môžu nakoniec usadiť v glomerulách a spôsobiť zápal.
- Bakteriálna endokarditída. Baktérie sa môžu šíriť krvným obehom a usadiť sa v srdci, čo spôsobuje infekciu jednej alebo viacerých srdcových chlopní. Bakteriálna endokarditída je spojená s glomerulárnou chorobou, ale vzťah medzi nimi nie je jasný.
- Vírusová infekcia. Ochorenie môže spôsobiť vírus ľudskej imunodeficiencie (HIV), hepatitída B a C.
- Lupus. Môže ovplyvniť mnohé orgány a časti tela vrátane krviniek, kože, obličiek, srdca, kĺbov a pľúc.
- Syndróm dobrej pastvy. Ide o zriedkavé ochorenie pľúc, ktoré napodobňuje zápal pľúc. Môže spôsobiť glomerulonefritídu a krvácanie do pľúc.
- Nefropatia. Toto primárne glomerulárne ochorenie je výsledkom depozitov imunoglobulínu v glomerulách. Môže postupovať roky bez viditeľných symptómov.
Ďalšie dôvody
Ďalšie príčiny choroby zahŕňajú:
- Polyarteritída. Táto forma vaskulitídy postihuje malé až stredne veľké krvné cievy. Známa ako Wegenerova granulomatóza.
- Vysoký krvný tlak. Funkcia obličiek je znížená. Horšie spracovávajú sodík.
- Fokálna segmentálna glomeruloskleróza. Je charakterizovaná difúznym zjazvením niektorých glomerulov. Tento stav môže byť výsledkom inej choroby alebo sa môže vyskytnúť z neznámeho dôvodu.
- Diabetické ochorenie obličiek (diabetická nefropatia).
- Alportov syndróm. dedičná forma. Môže tiež poškodiť sluch alebo zrak.
- Mnohopočetný myelóm, rakovina pľúc a chronická lymfocytová leukémia.
Mechanizmus ochorenia
Fokálna segmentálna glomeruloskleróza je rôznorodý syndróm, ktorý sa vyskytuje po poranení podocytov z rôznych dôvodov. Zdroje poškodenia sa líšia:
- cirkulujúce faktory;
- genetické anomálie;
- vírusová infekcia;
- liečba drogami.
Vzájomné pôsobenie medzi týmito ovládačmi je väčšinou nejasné a zložité. Napríklad adaptívny FSGS zahŕňa podocytový stres (nesúlad medzi glomerulárnou záťažou a glomerulárnou kapacitou) a genetickú náchylnosť.
Poškodenie podocytov akoukoľvek formou FSGS (alebo inými glomerulárnymi ochoreniami) spúšťa proces vedúci k akútnemu nefritickému syndrómu. Dochádza k postupnému úbytku poškodených podocytov do močového priestoru. Na vyrovnanie nedostatku tieto bunky kompenzujú hypertrofiou potiahnutím povrchu glomerulárnych kapilár.
Pri adaptívnom FSGS sa glomerulárna hypertrofia vyskytuje na začiatku procesu ochorenia. V iných formách sa glomerulárna hypertrofia vyskytuje s progresívnou stratou nefrónu. To vedie k zvýšenému tlakua prúdy vo zvyšných glomerulách patentu.
Nasledujúce časti pojednávajú o patologických mechanizmoch, terapii a liečbe fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy.
Primárny FSGS
Zahŕňa genetickú, vírusovú a drogovú FSGS. Mechanizmus poškodenia podocytov zahŕňa cirkulujúci faktor, pravdepodobne cytokín, ktorý robí konkrétnych pacientov náchylnými. Toto je najbežnejšia forma u dospievajúcich a mladých dospelých. Bežne sa spája s proteinúriou nefrotickej série (niekedy masívnou), zníženými hladinami plazmatického albumínu a hyperlipidémiou.
V súčasnosti sa primárna FSGS lieči imunosupresívami. Ide o glukokortikoidy a inhibítory kalcineurínu, ktoré priamo modulujú fenotyp podocytov. Opakovaný FSGS zostáva klinickým problémom. Iba jedna zo 77 počiatočných biopsií obličiek u pacientov, ktorí následne recidivovali, vykazovala perihilárny variant. Liečba výmenou plazmy môže vyvolať dočasnú remisiu.
Adaptívny FSGS
Vyskytuje sa po období glomerulárnej hyperfiltrácie na úrovni nefrónov a post-patofyziologickej hypertenzie. Podmienky, ktoré sú spojené s jeho vývojom, zahŕňajú:
- vrodená cyanotická choroba srdca;
- kosáčikovitá anémia;
- obezita;
- zneužívanie androgénov;
- spánkové apnoe;
- vysokobielkovinová diéta.
Trvanie glomerulárneho jedného nefrónuhyperfiltrácia sa zvyčajne meria desaťročia pred progresiou glomerulosklerózy. Adaptívny FSGS vedie k progresívnym cyklom glomerulárnej hypertrofie, stresu a vyčerpania a nadmernému ukladaniu extracelulárnej matrice v glomerule. Znaky renálnej biopsie podporujúce diagnózu zahŕňajú veľké glomeruly, prevahu perigilárnych jaziev so sklerotickými zmenami. Klinické znaky zahŕňajú normálny sérový albumín, ktorý je pri primárnej FSGS neobvyklý.
Genetický FSGS
Má dve podoby. U niektorých pacientov s určitou genetickou predispozíciou sa ochorenie rozvinie, zatiaľ čo u iných nie. Počet génov spojených s FSGS sa každým rokom zvyšuje, z veľkej časti v dôsledku šírenia sekvenovania celého exómu. K dnešnému dňu bolo identifikovaných najmenej 38.
Niektoré gény sú spojené so syndrómom, ktorý zahŕňa extrarenálne prejavy. To môže poskytnúť klinickú stopu, že pacient môže mať mutáciu v konkrétnom géne. Iné sú spojené s charakteristickými zmenami v morfológii bazálnej membrány alebo mitochondriálnej morfológii.
Ak rodina nebola predtým geneticky testovaná, najefektívnejším prístupom je použitie panelov zameraných na ranú FSGS (dojčatá a detstvo). Zdroje genetických testov na celom svete sú k dispozícii v Národnom centre pre biotechnologické informácie a Národnom inštitúte zdravia.
