Pľúcna embólia je závažná forma poškodenia pľúcneho obehu. Vyvíja sa v dôsledku embolizácie vetiev pľúcnej tepny s plynovou bublinou alebo kostnou dreňou, plodovou vodou, trombom. A pľúcna embólia (PE) je najbežnejším typom obštrukcie (viac ako 60%) tepien pľúcneho obehu, hoci na pozadí iných kardiovaskulárnych ochorení má nízku frekvenciu (asi 1 prípad na 1 000 ľudí). Ale vysoká úmrtnosť pred prvým kontaktom s lekárom a ťažkosti s diagnostikou a liečbou robia toto ochorenie pre pacienta mimoriadne nebezpečné.
Čo je TELA
Tromboebolizmus je upchatie lúmenu krvnej cievy krvnou zrazeninou, trombom. A v prípade pľúcnej embólie, kliniky, ktorej diagnostika a liečba sa bude diskutovať v publikácii, dochádza k tejto blokáde v tepnách pľúcneho obehu. Trombus vstupuje do pľúcnej tepny cez žily zo systémového obehu. V 95-98% masívnej PE sa tvorí veľký trombus v žilách nôh alebo malej panvy a iba v 2-3% - v žilách hornej polovice tela a v bazéne krčných žíl. V prípade recidivujúcej PE sa v dutinách srdca tvorí veľa malých krvných zrazenín. Toto je najčastejšie pri fibrilácii predsiení alebo tromboendokarditíde pravého srdca.
Pľúcna embólia je klinický syndróm, súbor symptómov, ktoré sú výsledkom vstupu krvnej zrazeniny do tepien pľúcneho obehu. Ide o mimoriadne život ohrozujúce ochorenie, ktoré sa vyvíja a postupuje náhle. Rozlišujte medzi masívnou, submasívnou a recidivujúcou PE, ako aj srdcový infarkt-pneumónia - dôsledok aktívnej PE. V prvom prípade je trombus taký veľký, že blokuje pľúcnu tepnu buď v mieste jej bifurkácie alebo proximálne.
Submasívna pľúcna embólia sa vyvíja ako dôsledok obštrukcie lobárnej pľúcnej artérie a recidivujúca - ako výsledok častej embólie malých krvných zrazenín, ktoré blokujú lúmen artérií s malým priemerom. V prípade masívnej a submasívnej PE je klinický obraz (ďalej len klinika) svetlý a okamžite sa rozvinie a ochorenie môže viesť k náhlej smrti. Opakujúca sa PE je charakterizovaná postupným nárastom dýchavičnosti počas niekoľkých dní a rozvojom kašľa, niekedy vykašliavaním malého množstva krvi.
Vzorce rozvoja PE
Na rozvoj PE stačí mať zdroj trombózy v ktorejkoľvek časti žilového riečiska systémového obehu alebo v pravých častiach srdca. Občas môžu z ľavej predsiene vniknúť aj tromby pri paradoxnom pohybe cez otvorené oválne okienko medzisieňového septa. Potom aj pri ľavostrannej endokarditíde je možný rozvoj PE, hoci takéto situácie sú extrémne zriedkavé a považujú sa za kazuistické. A aby bola poskytnutá jednoznačná informácia, ktorá nebude spôsobovať nezrovnalosti a nebude pacienta zavádzať, táto publikácia sa nebude dotýkať témy paradoxného pohybu krvných zrazenín z ľavého srdca.
Akonáhle sa vytvorí pohyblivý trombus v žilách systémového obehu alebo v pravom srdci, je vysoká pravdepodobnosť jeho driftu do pľúcnej tepny. Najčastejším zdrojom krvných zrazenín sú kŕčové žily dolných končatín a malej panvy. V oblasti žilových chlopní sa v dôsledku stagnácie krvi postupne vytvára parietálny trombus, ktorý sa spočiatku uchytí na subendoteliálnu výstelku žily. Ako rastie, časť zrazeniny sa odlomí a putuje na pravú stranu srdca a pľúc, kde spôsobí tromboembolizmus pľúcnej tepny alebo jej vetiev.
Mechanizmus rozvoja TELA
Pravou predsieňou a pravou komorou sa trombus dostáva do kmeňa pľúcnej tepny. Tu dráždi receptory, čo spôsobuje pľúcno-srdcové reflexy: zvýšenie srdcovej frekvencie, zvýšenie minútového objemu krvného obehu. Teda na signál o podráždení receptorovpľúcnej tepny, telo zareaguje zvýšením srdcovej činnosti, čo je potrebné na zatlačenie trombu do užších úsekov tepnového riečiska a minimalizovanie následkov katastrofy. Tento komplex porúch sa už nazýva pľúcna embólia, ktorej symptómy a závažnosť lineárne závisia od veľkosti trombu.
V určitej oblasti pľúcnej panvy, napriek snahám kardiovaskulárneho systému posunúť zrazeninu ďalej, táto určite uviazne. V dôsledku toho sa okamžite rozvinie systémový arteriolospazmus, prietok krvi v postihnutej oblasti pľúc je zablokovaný. Pri masívnej PE nie je možné zatlačiť veľký trombus do tepny malého kalibru, a preto vzniká celková obštrukcia.
V dôsledku toho je zablokovaný prísun krvi do hlavných častí pľúcneho obehu, a preto okysličená krv neprúdi do ľavých častí srdca - vzniká kolaps systémového obehu. Pacient okamžite stratí vedomie v dôsledku mozgovej hypoxie a šoku, je vyprovokovaná arytmická činnosť srdca, vzniká komorová extrasystola alebo začína fibrilácia komôr.
Znaky masívnej a submasívnej embólie
Vyššie uvedený príklad ukazuje závažnú pľúcnu embóliu, ktorá sa zriedka lieči. Takéto klinické situácie sa spravidla vyskytujú u pooperačných alebo dlhodobo imobilizovaných pacientov po prvom postavení sa. Navonok to vyzerá takto: pacient sa postaví na nohy, kvôli čomuzrýchli sa venózny odtok zo žíl dolných končatín a vyprovokuje sa odlúčenie trombu. Putuje hore dolnou dutou žilou a spôsobuje pľúcnu embóliu.
Pacient kričí od bolesti a šoku, stráca vedomie a padá, vzniká komorová fibrilácia, zastavuje sa dýchanie, nastáva klinická smrť. Spravidla je veľmi ťažké zastaviť fibriláciu komôr pri PE, pretože je spojená s hypoxiou myokardu. Jeho eliminácia pri masívnej embólii je takmer nemožná, preto pacientovi s totálnou obštrukciou a vznikom arytmie nie je možné pomôcť ani okamžitou diagnózou a začatím terapie. Navyše, rýchlosť rozvoja arytmií je taká vysoká, že klinická smrť sa rozvinie ešte skôr, ako ľudia v jednej miestnosti s pacientom stihnú zavolať pomoc.
Medzisúčet PE
V prípade subtotálnej PE je miera rozvoja symptómov oveľa nižšia, ale to neznižuje nebezpečenstvo pre život. Tu je vetva lobárnej pulmonálnej artérie upchatá, a preto je spočiatku objem lézie oveľa menší. Pacient náhle nestratí vedomie a arytmia sa nevyvinie náhle. V dôsledku rozvoja reflexných reakcií arteriolospazmu a objavenia sa symptómov šoku sa však stav pacienta prudko zhoršuje, vzniká ťažká dýchavičnosť a zvyšuje sa závažnosť akútneho srdcového a respiračného zlyhania.
Ak sa pľúcna embólia nelieči a trombolýza nie je možná, pravdepodobnosť úmrtia je približne95-100 %. Príbuzní pacienta by mali pochopiť, že takýto pacient potrebuje núdzovú trombolytickú terapiu, a preto nie je možné odkladať kontaktovanie ZZS. Pre porovnanie, pri tromboembólii vetiev pulmonálnej artérie, kde sú uzavreté cievy malého kalibru, môže pacient prežiť bez lekárskej starostlivosti.
Prežiť, pretože nehovoríme o rýchlom uzdravení, ale o prežití pri súčasných poruchách kardiovaskulárneho a dýchacieho systému. Závažnosť jeho stavu sa bude postupne zvyšovať, pretože sa bude zhoršovať dýchavičnosť, hemoptýza a rozvoj infarktového zápalu pľúc. Ak sa objavia tieto príznaky, mali by ste okamžite kontaktovať pohotovosť v nemocnici alebo sanitku.
Príčiny PE
Akýkoľvek jav, ktorý vyvoláva rozvoj trombózy žíl dolných končatín alebo malej panvy, ako aj tvorbu malých krvných zrazenín v pravej predsieni alebo na pravej predsieňovo-komorovej chlopni, môže spôsobiť pľúcnu embóliu. Príčiny PE sú nasledovné:
- varikózne ochorenie nôh s flebotrombózou, akútna tromboflebitída bez užívania antikoagulancií;
- paroxyzmálna alebo trvalá fibrilácia predsiení bez antikoagulačnej liečby;
- infekčná endokarditída pravého srdca;
- predĺžená imobilizácia pacienta;
- traumatická chirurgia;
- dlhodobá perorálna antikoncepcia;
- rakovina obličiek, metastázy v dolnej dutej žile a obličkovej žile, onkohematologické ochorenia;
- hyperkoagulácia,trombofília, DIC;
- nedávne zlomeniny panvy alebo tubulárnych kostí tela;
- tehotenstvo a pôrod;
- obezita, metabolický syndróm, diabetes mellitus;
- fajčenie, vysoký krvný tlak, sedavý spôsob života.
Tieto dôvody môžu viesť k pľúcnej embólii. Diagnostika a liečba týchto ochorení, ako aj užívanie antikoagulancií môže eliminovať alebo výrazne znížiť riziko PE. Napríklad štandardy na liečbu zlomenín počas rehabilitácie po ich fúzii, ako aj po chirurgických operáciách a pôrode zahŕňajú antikoagulanciá.
Tieto lieky sú indikované aj pri fibrilácii predsiení a infekčnej endokarditíde s vegetáciou na srdcových chlopniach. Takéto stavy často spôsobujú skôr tromboembolizmus malých vetiev pľúcnej artérie ako masívnu a submasívnu PE. Stále však ide o závažné ochorenia, ktoré si vyžadujú lekársku starostlivosť. Najúčinnejšími liekmi na prevenciu sú nové perorálne antikoagulanciá (NOAC). Nevyžadujú kontrolu INR. Majú tiež trvalý antikoagulačný účinok, ktorý je nezávislý od výživy, ako je to v prípade Warfarínu.
Prednemocničná diagnostika
Bez ohľadu na kvalifikáciu zdravotníckeho personálu pri masívnej pľúcnej embólii sa klinika, diagnóza a liečba zmestí do prvých 30 minút, najmä v prípade rýchleho rozvoja arytmie a klinickej smrti. Potom pacient rýchlo zomrie,hoci o samotnej diagnóze niet pochýb. PE sa často zistí v štádiu SMP a hlavné diagnostické symptómy sú:
- sťažnosti na náhle silné tlakové a bodavé bolesti „dýky“v hrudníku, po ktorých pacient vykríkne a niekedy upadne do bezvedomia;
- dramaticky sa objavila dýchavičnosť, silný pocit nedostatku vzduchu a zvieranie v hrudníku;
- zvýšená srdcová frekvencia s rozvojom bolesti v srdci, nerytmická kontrakcia srdca;
- náhly výskyt najprv suchého kašľa na pozadí plného zdravia a potom s krvavým spútom;
- náhle vyvinutá cyanóza (modro-modrastá farba) pier, šedá (zemitá) pleť, opuch žíl na krku;
- pokles krvného tlaku s masívnym alebo prudkým zvýšením krvného tlaku so submasívnou a recidivujúcou PE, mdlobami alebo stratou vedomia.
Hlavným cieľom diagnostiky pri takýchto príznakoch je vylúčiť infarkt myokardu. Ak EKG nevykazuje známky transmurálneho infarktu, potom by sa mal s vysokou mierou pravdepodobnosti interpretovať aktuálny stav ako PE a mala by sa poskytnúť primeraná pohotovostná starostlivosť. Pri PE môže EKG ukázať: inverziu vlny T a výskyt vlny Q vo zvode III, výskyt vlny S vo zvode I. Jedným z diagnostických kritérií je expanzia P vlny a rast jej napätia v počiatočnom segmente. Zmeny EKG sú tiež „volatilné“, to znamená, že sa môžu meniť v priebehu krátkeho časového obdobia, čo nepriamo potvrdzuje PE a znižuje počet presvedčivých kritérií v prospech infarktu myokardu.
Pri recidivujúcej pľúcnej embólii sú symptómy, liečba a diagnóza trochu odlišné, čo súvisí s oveľa menšou léziou. Napríklad, ak pri masívnej PE je veľkosť trombu približne 8-10 mm na šírku a od 5-6 do 20 cm na dĺžku, potom pri recidivujúcej PE sa do pľúc dostane veľa malých zrazenín s veľkosťou 1-3 mm. Z tohto dôvodu sú príznaky oveľa slabšie a zahŕňajú miernu až stredne závažnú dýchavičnosť, kašeľ, niekedy s malým množstvom krvi, hypertenziu. Tieto príznaky sa časom nahromadia, napodobňujú zápal pľúc alebo progresívnu angínu pectoris, najmä ak nie sú sprevádzané hemoptýzou.
Prednemocničná liečba
Liečba zahŕňa oxygenoterapiu so 100% kyslíkom, najlepšie mechanickú ventiláciu, úľavu od narkotickej bolesti (morfín alebo fentanyl, neuroleptanalgézia je povolená), antikoagulačnú terapiu nefrakcionovaným heparínom 5000-10000 IU, trombolýzu "Streptokinázou 250 000 IU" predbežné zavedenie "Prednizolónu 90 mg".
Okrem tejto liečby pľúcnej embólie je potrebná infúzna terapia a kompenzácia existujúcich porúch: defibrilácia pre zodpovedajúcu arytmiu a kardiotonické lieky na hypotenziu. Indikovaná liečba je vysoko účinná, ale nepomôže k úplnému rozpusteniu zrazeniny - je nutná hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Je dôležité pochopiť, že cena prednemocničnej chyby nemusí byť kritická pre prognózu pacienta. Ak sa napríklad objavia zmeny na EKG,charakteristické pre srdcový záchvat na pozadí rozvíjajúcej sa PE, je tiež indikovaná narkotická úľava od bolesti a antikoagulačná liečba podobnými liekmi. Len vymenovanie dusičnanov môže spôsobiť poškodenie, čo urýchli pokles krvného tlaku.
Pacient a personál ZZS tiež musia pamätať na to, že v prípade infarktu myokardu s nízkym krvným tlakom (menej ako 100\50 mmHg) alebo pri podozrení na PE by sa nitráty nemali užívať. Starostlivosť o pacienta s PE je teda takmer rovnaká ako pri infarkte myokardu so zlyhaním ľavej komory na pozadí hypotenzie. To znamená, že zamestnanec EMS bude mať dodatočný čas na diagnostiku na pozadí účinnej liečby PE.
Diagnostika PE v štádiu nemocnice
Diagnostika a liečba pľúcnej embólie v nemocničnom štádiu je účinnejšia ako v prednemocničnom. Sčasti ide o čisto štatistický záver, pretože pre masívnu tromboembóliu často neskončia ani v nemocnici pre vysokú prednemocničnú úmrtnosť. A v prípade submasívnej pľúcnej embólie, zápalu pľúc myokardu a recidivujúcej pľúcnej embólie choroba „dáva čas“na kvalitnú diagnostiku a liečbu. Identifikované symptómy sú podobné tým, ktoré sa vyskytli počas diagnózy v prednemocničnom štádiu.
Vylúčenie infarktu na EKG a objavenie sa známok preťaženia pravých častí srdca okamžite orientuje lekára smerom k pľúcnej embólii. Na potvrdenie diagnózy sa vykoná röntgenové vyšetrenie, núdzový laboratórny test: kvantitatívna analýza na D-diméry, troponín T, CPK-MB, myoglobín. S PEvýznamne zvýšené D-diméry s normálnou hladinou troponínu (marker infarktu myokardu).
Zlatým štandardom na diagnostikovanie PE je zriedkavo dostupná metóda angiopulmonografie alebo perfúzneho skenovania. Dokáže spoľahlivo potvrdiť alebo vyvrátiť diagnózu tromboembólie, takáto štúdia však vo väčšine nemocníc nie je možná, alebo vzhľadom na závažnosť stavu pacient pred jej vykonaním zomrie. Pomoc pri diagnostike poskytuje aj echokardiografia, ultrazvuk žíl dolných končatín, dopplerografia. Na potvrdenie pľúcnej hypertenzie je možné intraoperačne vykonať katetrizáciu pravej predsiene a tlakové testy.
Nemocničná terapia
Nemocničná liečba PE si vyžaduje starostlivé sledovanie stavu pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti. Po potvrdení diagnózy je potrebné začať trombolytickú terapiu proaktivátormi tkanivového plazminogénu – Tenecteplase alebo Alteplase. Ide o nové trombolytické lieky, ktorých hlavnou výhodou je absencia drvenia zrazeniny. Na rozdiel od streptokinázy ju lyzujú vo vrstvách.
Trombolytická terapia (TLT) je navrhnutá tak, aby rozpustila zrazeninu, ak je to možné. Ak však nie je možné vykonať TLT, možno vykonať chirurgickú tromboextrakciu - najťažšiu operáciu pre pacienta v podmienkach autonómneho krvného obehu, ku ktorej by sa malo uchýliť iba v prípadoch, keď pacient bez zásahu určite zomrie.
Je dôležité poznamenať, že nieKoncepcia „pomocnej posilňujúcej liečby“populárna medzi obyvateľstvom SNŠ v tejto situácii jednoducho nemôže existovať. Tu je dôležité nezasahovať do personálu a dodržiavať lekárske odporúčania. Pľúcna embólia je ochorenie, ktoré bolo donedávna v prípade submasívnej alebo masívnej embólie vždy smrteľné a nevyliečiteľné.
Všetky aktivity v priebehu liečby sú teraz zamerané na efektívnu trombolýzu a intenzívnu terapiu: adekvátna oxygenoterapia, kardiotonická podpora, infúzna liečba, parenterálna výživa. Mimochodom, PE je choroba, pri ktorej je každé stretnutie doslova „zapísané krvou“kvôli celkovej úmrtnosti, ku ktorej došlo skôr. Preto by sa mali vylúčiť akékoľvek pokusy pacienta a jeho príbuzných, ako aj nemotivované presuny z oddelení a zdravotníckych zariadení na naliehanie.
