Legionella je rod baktérií, ktoré môžu spôsobiť ťažký zápal pľúc a alveolitídu u dospelých. Prvá zaznamenaná epidémia sa datuje do roku 1976, keď 35 veteránov zomrelo vo Philadelphii v dôsledku ťažkého zápalu pľúc spomedzi 4400 účastníkov kongresu amerických légií. Celkovo ochorelo 221 ľudí, úmrtnosť na túto chorobu bola 15,4 %. To je legionelóza. Rickettsiológovia McDate a Shepard sa snažili zistiť všetko o príčinách, symptómoch a liečbe tohto ochorenia. A po 6 mesiacoch od okamihu prepuknutia choroby bol patogén identifikovaný a boli nájdené opatrenia na boj proti nemu.
Mikrobiologická charakterizácia patogénu
Ako vedci neskôr zistili, pôvodcom ochorenia je baktéria Legionella pneumophila. Patrí do kategórie anaeróbov, ktoré môžu existovať v prostredí bez kyslíka. Netvorí spóry a tobolky, mikrób nemá pevnú bunkovú stenu a patrí medzi gramnegatívne druhy. Defektnosť jeho metabolizmu zároveň núti hľadať spôsoby prežitia spojené sľudský život.
Po prvé, legionella je vnútrobunkový parazit, kde je dobre chránená pred imunitným systémom. Po druhé, legionella „čaká“na človeka na miestach, ktoré sú pre neho neočakávané, kde sa cíti pohodlne - v sprche, v bazéne, v izbách a autách vybavených klimatizáciou. Teplá voda a kovové potrubia umožňujú množenie baktérií. Aktívne spolunažívajú aj so sinicami v teplých nádržiach a potrubiach s teplou vodou. Z tohto dôvodu asi 16 % všetkých zápalov pľúc zahŕňa jeden alebo viac druhov Legionella.
Celkovo existuje asi 50 kmeňov baktérií tohto rodu, ktoré patria do tasonomickej série pneumotropných organizmov rodu Legionella. Vyvolávajú tiež legionelózu (alebo legionársku chorobu), ktorej príčiny, symptómy a príslušné liečebné režimy sú už známe. Teraz je dostatok informácií o šírení infekcie, vlastnostiach interakcie patogénu s telom, ako aj o vývoji choroby. Umožňuje tiež pokusy o zníženie úmrtnosti na legionelovú pneumóniu a alveolitídu.
Funkcie výskytu a distribúcie
Pri chorobe, ako je legionelóza, symptómy a závažnosť ochorenia závisia od vlastností samotného organizmu. Pri dostatočnej účinnosti imunitnej ochrany nemusí človek ani pri opakovanom kontakte ochorieť. Avšak s poklesom jeho funkcií je pravdepodobnosť infekcie mnohokrátzvyšuje. Navyše u pacientov s imunodeficienciou, vrátane tých, ktoré sú spôsobené infekciou HIV, sú príznaky legionelózy oveľa výraznejšie a obdobie ochorenia je dlhšie.
Baktéria sa do tela dostáva cez dýchací systém a cez rany. Prvým typom je respiračná kvapka. Možnosť šírenia legionel kvapôčkami vody poskytuje jej epidemiologické charakteristiky. V podstate všetci ľudia z tímu pracujúceho v jednej miestnosti ochorejú, ak je ich imunita znížená. Kontaktná cesta je zriedkavejšia, aj keď nie je vylúčená. V tomto prípade sa príznaky legionelózy objavujú lokálne, to znamená v oblasti rany alebo poškodenia kože a systémovo - príznaky intoxikácie.
Vzorce chorobnosti sa spájajú nielen s charakteristikami imunity, ale aj s vekovými charakteristikami určitej skupiny ľudí. Zistilo sa, že muži vo veku 40 a viac rokov sú častejšie a vážnejšie chorí. Ženy a deti ochorejú menej často. Táto funkcia umožňuje rozlíšiť legionelovú pneumóniu od mykoplazmy. Mykoplazmy častejšie postihujú mladých ľudí bez ohľadu na pohlavie.
Klinický priebeh infekcie legionelou
Pri chorobe, akou je legionelóza, sa symptómy neprejavujú od prvého kontaktu, ale až po inkubačnej dobe. Mala by trvať asi 2-10 dní: za určitú dobu sa legionely v organizme premnožia, ale aktivita patologických procesov je nízka, čo spôsobuje menšie (subklinické) príznaky. Infekcia prebieha buď ľahkou cestou, charakterizovanou syndrómom podobným chrípke, alebo ako typ zápalu pľúc s ťažkou formoulézie dýchacieho traktu.
Prvý typ legionelózy je spojený s dobrými ochrannými schopnosťami organizmu. V dôsledku kontaktu s infekciou vzniká akútna respiračná legionelóza podľa typu bronchitídy. Tento typ klinického priebehu sa nazýva Pontiacka horúčka. Druhým typom priebehu ochorenia je legionelový zápal pľúc. Je závažnejšia a má vysokú úmrtnosť.
Za zmienku stojí, že Pontiacka horúčka nie je menej závažné ochorenie, je len menej nebezpečnou legionelózou. Legionárska choroba (príznaky ochorenia sú totožné s príznakmi iných atypických pneumónií) je prejavom ťažkého legionelového zápalu pľúc, ktorý často vedie k smrti chorého človeka.
V klasifikácii stojí za to vyzdvihnúť aj legionelózu, ktorej príznaky sú najzávažnejšie. Ide o alveolitídu - závažnejšiu formu zápalu pľúc, ktorá zvyšuje intoxikáciu tela a znižuje pravdepodobnosť zotavenia. Za vyzdvihnutie stojí aj dve formy legionelózy v závislosti od miesta výskytu. Ide o nozokomiálnu legionelózu a sporadickú, teda mimonemocničnú. Diagnóza nozokomiálnej legionelózy je platná len vtedy, ak sa klinické príznaky objavia 2 a viac dní po prijatí na lôžkové oddelenie.
Charakteristika symptómov Pontiackej horúčky
Pontiacka horúčka je príkladom mierneho ochorenia známeho ako legionelóza. Symptómy legionelózy tohto charakteru pripomínajú chrípku alebo ťažkú parainfluenzu: pacient sa obáva vysokéhoteplota (38-39 stupňov), ktorá sa objaví približne 36 hodín po prvom kontakte s infekciou. Rozvíjajú sa aj intenzívne bolesti svalov a hlavy, začína sa suchý kašeľ. Občas, najmä pri horúčke nad 38 stupňov, sa rozvinie zvracanie.
Na pozadí stúpajúcej teploty sú sprievodné príznaky znepokojujúce: smäd, sucho v ústach, znížené množstvo moču. Objavuje sa aj bolesť na hrudníku, hoci tento príznak je viac spojený s legionelovou pneumóniou postihujúcou pohrudnicu ako s Pontiacovou horúčkou. Príležitostne sa na pozadí intoxikácie objavuje svetloplachosť, poruchy myslenia a koncentrácie, hoci po zotavení spravidla neexistujú žiadne neurologické komplikácie.
Je pozoruhodné, ako sa legionelóza prejavuje: príznaky nie sú okamžite viditeľné, rovnako ako čas prvého kontaktu s infekciou. A akonáhle sa v tele nahromadí dostatok patogénov, objavia sa. Pacientovi sa zdá, že všetky klinické príznaky sa objavili bez predchodcov, to znamená na pozadí úplného zdravia. To robí svoje vlastné úpravy a môže sa stať základom pre neopodstatnenú diagnózu meningitídy, pretože aj toto ochorenie začína ako chrípka.
Symptómy legionelovej pneumónie
Mnohé príznaky legionelózy, legionárskej choroby, sa objavujú v predstihu, ešte pred prejavom, pretože na pozadí imunologických porúch môže inkubačná doba trvať až 3 týždne. Toto obdobie sa nazýva prodromálne obdobie a prejavuje sa bežnými znakmi: prítomnosťou miernej horúčky,slabosť vo svaloch, potenie a dýchavičnosť pri malej námahe, kašeľ. Inkubačná doba je však najčastejšie len 2-10 dní. Potom sa všetky príznaky objavia bez prodromálneho obdobia, teda aj na pozadí plného zdravia, ako v prípade Pontiackej horúčky.
Pri chorobe, ako je legionella pneumónia (legionella), symptómy a ich charakteristiky už nezávisia od imunologickej reaktivity a fyzickej odolnosti pacienta. Ochorenie je závažné a môže viesť k smrti. Spočiatku sa objaví horúčka okolo + 39-40 stupňov, čo nemusí byť vôbec, ak je pacient chorý na imunodeficienciu spojenú s HIV alebo s cytostatickou liečbou. S horúčkou sa okamžite objaví kašeľ a ťažkosť na hrudníku. Kašeľ je spočiatku len suchý a nevychádza z neho hlien.
Zároveň takmer okamžite začne znepokojovať bolesť na hrudníku, pretože infekcia (legionella) spôsobuje výskyt fibrinózneho výpotku v pleurálnej dutine a v alveolách. To je dôvod, prečo je každá legionelóza nebezpečná: symptómy, diagnóza, liečba a prognóza sú tiež pochybné. Spolu s týmito príznakmi ochorenia sa u pacienta rozvinie dýchavičnosť, infekčno-toxický šok, respiračná alkalóza, ktoré zhoršujú hlavné príznaky a znižujú regeneračné schopnosti organizmu.
Spoločné znaky diagnózy legionelózy
Pri infekcii, akou je legionelóza, má diagnostika a liečba svoje vlastné ťažkosti. Po prvé, bez chromatografického alebo ELISA zariadenia je takmer nemožné spoľahlivo určiť patogén. Po druhé, aj pri jeho prítomnosti je izolácia legionel zo spúta ťažká. Po tretie, bez schopnosti spoľahlivo určiť baktérie, ktoré spôsobili ochorenie, je lekár nútený použiť beta-laktámové antibiotiká ako empirickú antimikrobiálnu liečbu.
Legionella je odolná voči väčšine beta-laktámov vďaka svojej intracelulárnej polohe v tele. To tiež znižuje účinnosť imunity v boji proti infekcii a zvyšuje množstvo toxínov, ktoré majú systémový škodlivý účinok. Preto by diagnostika mala byť čo najrýchlejšia. Ak nie je možné laboratórne potvrdiť patogén legionely, lekár je nútený predpísať empirický liečebný režim s použitím makrolidových alebo fluorochinolónových antibiotík.
Fyzikálna diagnóza legionelovej pneumónie
Je prakticky nemožné rozpoznať ochorenie okamžite, vzhľadom na jeho relatívne nízku frekvenciu. Okrem toho existuje asi 10 infekcií, ktoré sa podobajú legionelóze v priebehu počiatočných období. Príznaky a liečba legionelózy z tohto dôvodu začínajú empirickou schémou - vymenovaním dvoch alebo viacerých širokospektrálnych antibiotík s maximálnym pokrytím rodov mikroorganizmov. Vykonáva sa tu aj fyzikálna diagnostika na základe hodnotenia údajov, ktoré možno získať jednoduchým vyšetrením pacienta.
Prvým kritériom legionelózy je horúčka, hoci nie je špecifická. Pri prvom kontakte s pacientom je nápadné rýchlo progresívne zhoršovanie pohody a zvýšenie dýchavičnosti, niekedy až 40 nádychov a výdychov za minútu. Okamžite narušený kašľom bez spúta. Pacient sa zhlboka nadýchne, ale neskôr začne šetriť hrudník v dôsledku rozvíjajúcej sa pleurisy. Pri legionelóze sa zápal pohrudnice vyvíja rýchlejšie ako pri pneumokokovej pneumónii.
Auskultačné charakteristiky legionelózy
Fyzickým znakom je tiež prítomnosť auskultačných zmien. Sipot postihuje veľké oblasti pľúc, často celý lalok. Navyše, ak sa legionelóza vyhodnotí čisto mechanicky, budú príčiny, symptómy, diagnostika a liečba jasnejšie. Ide o toto: sú ovplyvnené hlavne dolné laloky a častejšie jeden z nich. Vľavo - vzhľadom na to, že jeho lobárny bronchus je úzky a od hlavného bronchu sa šikmo rozvetvuje, trpí menej často. Pravý dolný lalok je charakterizovaný prítomnosťou širokého a krátkeho lobárneho bronchu, siahajúceho takmer priamo od hlavného bronchu. Tu sa znečisťujúce látky dostávajú častejšie ako do ľavého dolného laloka, hoci je to len štatistika a nemôže byť absolútnym pravidlom.
Fyzikálne vyšetrenie odhalí krepitus. Je to častejšie bilaterálne, čo sa stáva zriedkavo. Malo by sa odlíšiť od kongestívneho vlhkého malého bublavého chrapotu, ktorý je počuť pri chronickom srdcovom zlyhaní s príznakmi zadržiavania tekutín v pľúcach. Napriek tomu diagnostika nemôže byť postavená len na fyzických údajoch. Je potrebné ho doplniť o inštrumentálne a laboratórne štúdie.
Inštrumentálna diagnostika pneumónie
Dva najcennejšie zobrazovacie metódy sú bronchoskopia a rádiografia. Druhá metóda je bežnejšia, čo umožňuje získaťobraz tkaniva hrudníka vrátane zapálených oblastí. Na röntgenovom snímku vo frontálnej projekcii je viditeľný pomerne veľký ohniskový tieň, ktorý zjavne nezodpovedá veľkosti ohniska očakávanej po auskultácii.
Na obrázku sú tieto oblasti zápalu širšie, niekedy ich je viacero alebo navzájom splývajú. Menej často sa v oblasti zápalu legionely pozoruje pleurálny fibrín. Zároveň v štádiu, keď už rádiografia potvrdila, že pacient má zápal pľúcneho tkaniva, lekár ešte nemusí predpokladať prítomnosť legionelly.
Bronchoskopia je menej hodnotná metóda, aj keď stále má určitý význam. Je to dôležité pre diferenciálnu diagnostiku. S jeho pomocou je prípustné vykonať bronchoalveolárnu laváž a byť schopný izolovať mikrób, ktorý spôsobil zápal pľúc. Samozrejme, existujú určité kontraindikácie pre bronchoskopiu, jednou z nich je závažnosť stavu pacienta.
Laboratórne diagnostické metódy
Zlatým štandardom diagnostiky infekčných chorôb je bakterioskopia, izolácia baktérie a jej kultivácia. Pomocou metódy je dokázané, že patogénny mikrób v ľudskom organizme existuje a tým je podmienený jeho súčasný stav. Ale v prípade legionelózy je bakterioskopia prakticky nemožná, pretože spolu s legionelou sa do náteru dostávajú aj iné organizmy, ktoré si zápal pľúc môžu buď spôsobiť samy, alebo zhoršiť jeho priebeh. Preto sa častejšie používa chromatografia a enzýmová imunoanalýza.
Liečbalegionella pneumónia a Pontiacka horúčka
Existujúce protokoly ministerstva zdravotníctva a klinické usmernenia pre pulmonológiu naznačujú, že bronchitída a pneumónia by sa mali liečiť dvoma typmi širokospektrálnych antimikrobiálnych látok. Jedným z nich je buď aminopenicilín alebo cefalosporín. Druhým typom antibiotika je makrolid. Relevantnosť prvého je odôvodnená pravdepodobnosťou prítomnosti sprievodnej mikroflóry, zatiaľ čo makrolidy sú aktívne proti Legionella.
Predpokladá sa, že okrem makrolidov ("Midecamycín", "Azitromycín", "Erytromycín", "Klaritromycín") sú fluorochinolóny s rifampicínom tiež účinné proti Legionella. Z fluorochinolónov sa uprednostňujú Ciprofloxacín, Ofloxacín, Moxifloxacín, Gatifloxacín, Levofloxacín. Príležitostne sa môžu použiť "rifampicín" a "doxycyklín". Predpísaná je nasledujúca kombinácia liekov:
- zástupca beta-laktámovej skupiny ako prvok empirickej schémy - "Ceftriaxón" 1 gram intramuskulárne dvakrát denne po 12 hodinách;
- orálny makrolid (azitromycín 500 jedenkrát denne alebo erytromycín 500 6-krát denne alebo klaritromycín 500 dvakrát denne alebo midecamycín 400 3-4-krát denne);
- fluorochinolóny, keď sú dve predchádzajúce skupiny liekov neúčinné („Ciprofloxacín 400“intravenózne 2-3 krát denne, „Levofloxacín 500“perorálne jedenkrát denne, „Moxifloxacín 400“jedenkrát denne).
Ako vidíte, lieky prvej línie súmakrolidy. Avšak vzhľadom na to, že len potláčajú životnú aktivitu baktérie, nechávajú ju nažive (bakteriostatiká), pri podozrení na legionelózu alebo iný atypický zápal pľúc sa odporúča použiť fluorochinolóny. Makrolidy iba vo vysokých dávkach a iba niektoré z nich (midecamycín a roxitromycín) sú schopné mať baktericídny účinok. Aj keď je predpísaný vyvážený a kompetentný režim antimikrobiálnej terapie, pacient potrebuje mechanickú ventilačnú podporu, ako aj infúznu terapiu, aby sa upravil toxický šok.
Často sa takáto liečba vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde pacient zostáva 3-5 dní, kým sa stav nestabilizuje. Potom sa liečba vykonáva na infekčnom oddelení alebo v pneumológii. Okrem toho zotavenie nekoreluje s výsledkami rádiografie: infiltratívne tiene zostávajú na obrázkoch asi mesiac alebo dlhšie. A celá liečba legionelovej pneumónie trvá asi 20 dní alebo viac. Po prepustení bude musieť byť pacient sledovaný aj v ambulancii, pričom miestneho terapeuta navštevuje 4-krát ročne.
