Myelodysplastický syndróm označuje skupinu hematologických patológií, ktoré sú spôsobené poruchou tvorby jednej alebo viacerých krviniek, ako sú červené krvinky, krvné doštičky alebo biele krvinky v kostnej dreni. Pozrime sa na túto chorobu podrobne, zistime jej hlavné príčiny, symptómy a zistime, aká je liečba.
Popis choroby
Myelodysplastický syndróm zahŕňa pomerne širokú škálu patológií, ktoré spájajú jediný patogenetický mechanizmus, ktorý spočíva v kombinácii dysplastických zmien v cytopénii a kostnej dreni v cirkulujúcej krvi. Každá z patológií sprevádzaná objavením sa tohto syndrómu spôsobuje zvýšené riziko akútnej myeloidnej leukémie.
V poslednej dobe sa takémuto fenoménu, akým je myelodysplastický syndróm (refraktérna anémia), venovalo obrovské množstvo vedeckej práce, pretoževýskyt tohto ochorenia sa výrazne zvýšil a všeobecne akceptovaná účinná terapia ešte nebola vyvinutá. Okrem toho odborníci zaznamenávajú zvýšený výskyt primárnej formy patológie, ktorá môže postihnúť ľudí v mladom veku, čo možno vysvetliť výrazným zhoršením environmentálnej situácie v modernom svete.
Treba si uvedomiť, že hlavnou rizikovou skupinou, u ktorej je vznik myelodysplastického syndrómu najpravdepodobnejší, sú najmä starší pacienti. U detí je to snáď výnimka z pravidla, keďže takéto včasné odhalenie takéhoto stavu je mimoriadne náročné. Ďalej zvážte hlavné dôvody rozvoja tejto patológie.
Hlavné dôvody
Väčšinu príkladov syndrómu možno kategorizovať ako idiopatickú etiopatogenetickú formu, pri ktorej nie je možné presne určiť základnú príčinu jej rozvoja. Sekundárna forma myelodysplastického syndrómu sa vyskytuje výlučne u pacientov s onkologickým profilom a k debutu jej vzniku zvyčajne dochádza v období po použití chemoterapie. U tejto kategórie pacientov syndróm prebieha mimoriadne agresívne, navyše je obzvlášť odolný voči medikamentóznej terapii. Lieky používané pri liečbe onkologických ochorení, napríklad cyklofosfamid s topotekanom, majú škodlivý účinok na genóm, čím vyvolávajú rozvoj myelodysplastického syndrómu (reflexná anémia).
Existujepomerne široká škála hlavných príčin rizika, ktoré eliminuje, bude možné vyhnúť sa vzniku patológie. Patrí medzi ne fajčenie s vystavením ionizujúcemu žiareniu, benzénovým výparom.
Väčšina onkológov zastáva názor, že tento syndróm slúži ako hlavné pozadie pre rozvoj akútnej formy leukémie. Refraktérna anémia je najbežnejšou formou tejto choroby a mnohí odborníci v praxi tieto pojmy identifikujú. Hlavným rozdielom medzi refraktérnou anémiou a štandardným klasickým variantom znižovania koncentrácie hemoglobínu v krvi je, že na pozadí syndrómu s nadbytkom blastov sa v kostnej dreni pacienta môže hromadiť veľké množstvo takzvaných blastových buniek., ktoré tvoria až tridsať percent celkového bunkového zloženia.
Pri rozvoji patogenézy myelodysplastického syndrómu má veľký význam efektivita tvorby buniek v kostnej dreni. V dôsledku organických, morfologických zmien v kostnej dreni sa môžu v organizme pacientov vyvinúť kompenzačné mechanizmy extramedulárnej formy krvotvorby. Podobný jav je navyše sprevádzaný hepatosplenomegáliou.
Patogenetický základ sekundárneho myelodysplastického syndrómu pozostáva z narušenej proliferácie, dozrievania krvných buniek v kostnej dreni, čo vedie k vytvoreniu značného počtu blastových teliesok, ktoré majú absolútne všetky znaky malignity.
Rizikové faktory
Khlavné rizikové faktory syndrómu zahŕňajú:
- Platnosť k mužskému pohlaviu.
- Mať bielu farbu pleti.
- Pacient má viac ako šesťdesiat rokov.
- Predchorobná chemoterapia spolu s ožarovaním.
- Vplyv určitých chemikálií. Príkladom je tabakový dym spolu s pesticídmi, rozpúšťadlami.
- Vystavenie tela rôznym ťažkým kovom, ako je ortuť s olovom.
Ďalej zistíme, ako sa toto ochorenie môže prejavovať a aké sú jeho hlavné príznaky.
Aké sú hlavné prejavy syndrómu?
Pravdepodobným prejavom myelodysplastického syndrómu s nadbytkom blastov môže byť predovšetkým prejav slabosti a dýchavičnosti. V počiatočných štádiách ochorenia sa tento syndróm často klinicky neprejavuje. Niekedy sa stane, že sa diagnostikuje náhodou pri bežnom laboratórnom vyšetrení krvi. Podobné príznaky môžu byť spôsobené inými chorobami. V prípade, že osoba objaví niektorý z nasledujúcich príznakov, mala by okamžite vyhľadať lekára:
- Dýchavičnosť.
- Rozvíjajúca sa slabosť spolu s pocitom únavy.
- Vzhľad bledej farby pleti.
- Tvorba modrín aj z malých modrín spolu so zvýšeným krvácaním.
- Vidieť petechie – ploché, ostré modriny pod kožou veľkosti špendlíkovej hlavičky.
- Výskyt horúčky alebo častých infekciíchoroby.
Príznaky myelodysplastického syndrómu
Klinický prejav syndrómu priamo závisí od stupňa postihnutia myelopoézy. V tomto ohľade pacienti v počiatočnom štádiu patológie pozorujú asymptomatické obdobie, ktoré môže trvať pomerne dlho. V situáciách, keď sa myelodysplastický syndróm u pacientov vyskytuje v dôsledku prevládajúceho komplexu symptómov anemickej povahy, pacienti pociťujú zvýšenú slabosť s výraznou bledosťou viditeľnej kože a tiež nemajú chuť do jedla.
Prítomnosť zvýšenej predispozície k ochoreniam infekčnej povahy naznačuje vývoj neutropénie. Okrem toho má táto skupina pacientov zvýšené riziko vzniku zápalových komplikácií. Je pravda, že trombocytopenická zložka syndrómu, ktorá sa môže prejaviť objavením sa komplexu hemoragických symptómov vo forme zvýšeného krvácania, je najzávažnejším faktorom ovplyvňujúcim pohodu pacientov. Môžu sa vyskytnúť aj časté epizódy epistaxy s rozvojom petechiálnych prvkov vyrážok na koži.
Kvalitatívna diagnostika myelodysplastického syndrómu (refraktérna anémia) s nadbytkom blastov by mala zahŕňať posúdenie intenzity klinických prejavov, ako aj zmien ukazovateľov bunkového zloženia nielen periférnej krvi, ale aj kostnej drene aspirovať. V prípade zistenia takých príznakov, ako je refraktérna anémia, leukocytopénia alebo trombocytopénia, ako aj pri kombinácii všetkých týchto porúch vu starších pacientov by sa malo predpokladať, že majú syndróm.
Refraktérna anémia je charakterizovaná kombináciou s anizocytózou, navyše s makrocytózou, ktorá sa môže prejaviť zvýšením priemerného objemu buniek série erytrocytov. Je dôležité poznamenať, že trombocytopénia na pozadí myelodysplastického syndrómu najčastejšie nedosahuje kritickú hodnotu, môže však byť sprevádzaná zmenou veľkosti buniek krvných doštičiek. Ten sa prejaví vo forme zníženia ich zrnitosti. Vôbec nie je potrebné pozorovať pokles počtu leukocytov. Najšpecifickejším kritériom je zmena granularity leukocytovej plazmy s prítomnosťou pseudo-Pelgerových buniek. Prítomnosť zvýšenia koncentrácie monocytových krviniek bude svedčiť v prospech vzniku chronickej leukémie myelomonocytového typu.
Vysoko presnou diagnostickou technikou, ktorá má takmer stopercentnú spoľahlivosť, je imunofenotypizácia spolu s cytochemickou analýzou aspirátu kostnej drene, ktorá umožňuje určiť špecifické enzýmy. Treba poznamenať, že takéto enzýmy sú charakteristické len pre blastové bunky.
Uvažujme o klasifikácii myelodysplastického syndrómu.
Klasifikácia choroby
V modernej medicíne sa rozlišujú tieto typy syndrómov:
- Vývoj refraktérnej anémie. Táto forma ochorenia môže pretrvávať dlhšie ako šesť mesiacov. V tomto prípade pri analýze krvi pacienta dôjde k výbuchomchýbajú alebo sa vyskytujú v jedinom poradí. V kostnej dreni sa spravidla pozoruje erytroidná dysplázia.
- Vývoj refraktérnej anémie so sideroblastmi. Táto forma patológie môže pretrvávať aj viac ako šesť mesiacov. V krvnom teste pacienta nebudú žiadne výbuchy. V kostnej dreni je tiež erytroidná dysplázia.
- Vývoj refraktérnej cytopénie s multilineárnou dyspláziou. V krvnom teste pacienta zvyčajne chýbajú Auerove telieska. Čo sa týka výbuchov, tie tiež chýbajú alebo sa vyskytujú v ojedinelých prípadoch. So zvýšením počtu monocytov možno pozorovať pancytopéniu. V kostnej dreni budú dysplastické zmeny menej ako desať percent, chýbajú Auerove telieska.
- Rozvoj refraktérnej anémie s výrazným nadbytkom blastov-1. V krvi pacienta nie sú žiadne Auerove telieska a výbuchy tvoria viac ako päť percent. Paralelne sa pozoruje cytopénia so zvýšením počtu monocytov. V tomto prípade bude v kostnej dreni pozorovaná dysplázia jednej alebo viacerých bunkových línií, chýbajú Auerove telieska.
- Rozvoj refraktérnej anémie s nadbytkom výbuchov-2. V krvi pacienta sa pozoruje zvýšenie celkového počtu monocytov, prítomná je aj cytopénia. Výbuchy tvoria až devätnásť percent, možno odhaliť Auerove telá. V kostnej dreni je spravidla dysplázia jednej alebo viacerých bunkových línií naraz.
- Vznik neklasifikovateľného myelodysplastického syndrómu. Cytopénia sa pozoruje v krvi pacienta a výbuchy v jeho krvineexistujú žiadne fronty alebo sa vyskytujú v jednom poradí. Auerove telieska chýbajú. V kostnej dreni možno pozorovať dyspláziu jednej megakaryocytárnej línie.
- Vývoj myelodysplastického syndrómu spojený s izolovanou deléciou. V krvnom teste bude pozorovaná anémia a výbuchy budú tvoriť viac ako päť percent, trombocytóza nie je vylúčená.
Diagnostika
Diagnóza ochorenia sa robí na základe laboratórnych údajov. V rámci štúdie sú pacientovi priradené nasledujúce postupy:
- Test periférnej krvi.
- Biopsia kostnej drene s následnou cytológiou.
- Absolvovanie cytochemického, cytogenetického testu.
V rámci analýzy periférnej krvi u ľudí trpiacich patológiou sa spravidla zisťuje pancytopénia, menej často jednolíniová cytopénia. Medzi deväťdesiatimi percentami pacientov lekári pozorujú normocytárnu alebo makrocytickú anémiu. Šesťdesiat percent pacientov má neutropéniu s leukopéniou. Okrem iného u väčšiny pacientov lekári zaznamenávajú prítomnosť trombocytopénie. Aká je ešte diagnóza myelodysplastického syndrómu?
V rámci vyšetrenia kostnej drene je celkový počet buniek zvyčajne normálny alebo zvýšený. Už v počiatočnom štádiu môžu lekári odhaliť príznaky dyserytropoézy. Obsah výbuchov priamo závisí od typu syndrómu, takže ich počet môže byť normálny alebo zvýšený. V budúcnosti lekári pozorujúdysgranulocytopoéza s dysmegakaryocytopoézou. U niektorých pacientov sú príznaky dysplázie v kostnej dreni veľmi mierne. V rámci cytogenetickej štúdie je takmer u všetkých pacientov diagnostikovaná chromozomálna porucha. Uvažujme teraz, ako sa tento syndróm lieči.
Aká je liečba myelodysplastického syndrómu?
Liečba
Donedávna bola liečba myelodysplastického syndrómu len symptomatická. Dnes špecialisti vyvíjajú nové metódy terapie, avšak účinná liečba tejto skupiny ochorení je stále jedným z najťažších problémov modernej hematológie. Prognóza myelodysplastického syndrómu zatiaľ závisí najmä od charakteristík priebehu ochorenia, prítomnosti alebo absencie komplikácií. Liečbu vykonávajú odborníci v oblasti onkológie a hematológie.
Rozhodovanie o výbere hlavnej taktiky liečby pacientov s touto patológiou priamo závisí od závažnosti laboratórnych prejavov. Absencia príznakov hemoragického syndrómu, anémie, vysokého rizika vzniku infekčných komplikácií je základom pre výber taktiky očakávania vo vzťahu k pacientovi. V takejto situácii je indikované iba dynamické pozorovanie laboratórneho kritéria myelopoézy.
Použitie terapeutickej techniky na nápravu tohto syndrómu môže byť opodstatnené len v prípadoch závažných klinických prejavov, ako aj pri zvýšenom riziku premeny na leukémiu. ATV rámci liečby myelodysplastického syndrómu sa spravidla používajú konzervatívne a chirurgické metódy.
Najrozšírenejšia je sprievodná substitučná liečba, ktorá zahŕňa zavedenie krvných zložiek vo forme erytrocytových hmôt alebo trombokoncentrátu intravenózne. Malo by sa vziať do úvahy, že dlhotrvajúca liečba s použitím hemokomponentu nevyhnutne vyvolá presýtenie tela pacienta železom, ktoré má vo zvýšených koncentráciách iba toxický účinok na akékoľvek orgány a štruktúry, čo, samozrejme, spôsobuje porušenie ich funkcií. Vzhľadom na túto vlastnosť je potrebné transfúziu krvi kombinovať s užívaním liekov, ktoré viažu železo a prispievajú k jeho eliminácii. Napríklad liek "Desferal" sa používa parenterálne v dávke 20 miligramov na kilogram hmotnosti pacienta ako súčasť chemoterapie myelodysplastického syndrómu.
Parenterálne podávanie látok ako erytropoetín a trombopoetín sa používa na doplnkovú symptomatickú terapiu, ktorá v žiadnom prípade neovplyvňuje celkovú dĺžku života pacienta. To zase slúži ako prioritný ukazovateľ účinnosti liečby tohto syndrómu. Prítomnosť takéhoto javu, ako je refraktérna anémia, ako jeden zo znakov patológie, je dôvodom na použitie imunosupresívnej liečby. Za týmto účelom predpíšte "Lenalipomid" v dennej dávke 25 miligramov. Tým sa klinické usmernenia pre myelodysplastický syndróm nekončia.
Liek, ktorého účinnosť pri prevencii rozvoja leukémie na pozadí ochorenia bola dokázaná viac ako raz, je azacitidín, jeho použitie sa vykonáva podľa určitej schémy. Prvý cyklus liečby je sedem dní, počas ktorých sa azacitidín podáva pacientovi intravenózne v dennej dávke 75 miligramov. Počas nasledujúceho cyklu terapie je denná dávka 100 miligramov. Početnosť liečby je jeden týždeň každý mesiac. Treba poznamenať, že účinok použitia "Azacitidínu" môže byť veľmi intenzívny. V tejto súvislosti musí každému použitiu lieku predchádzať klinická štúdia krvného testu.
Po podaní lieku by sa malo vykonať vyhodnotenie hematologických zmien. Kategorickou kontraindikáciou pre použitie "Azacitidínu" je prítomnosť závažných organických patológií pečene a obličiek u pacientov, pretože lieky tejto farmakologickej skupiny sa považujú za vysoko hepatotoxické. Vzhľadom na to, že metabolické produkty v rámci rozkladu "Azacitidínu" sú eliminované prostredníctvom vylučovacích funkcií obličiek, vytvárajú sa podmienky pre toxické poškodenie týchto štruktúr. V tomto ohľade by sa užívanie lieku malo vykonávať prísne pod dynamickou kontrolou hodnôt kreatinínu a močoviny, tieto ukazovatele sú hlavnými markermi zlyhania obličiek.
Je potrebné prísne dodržiavať odporúčania pre myelodysplastický syndróm.
Napriek pozitívnym účinkom použitia lekárskej úpravy je jediná rozumná terapia, ktoráumožňuje v deväťdesiatich piatich percentách prípadov dosiahnuť úplnú remisiu, obhajuje sa alogénna transplantácia substrátov kmeňových krvotvorných buniek, avšak využitie tejto metódy sa praktizuje v kategórii pacientov, ktorí nie sú starší ako päťdesiatpäť rokov. Tento faktor, žiaľ, obmedzuje použitie tejto techniky.
Takéto obmedzenia sú spôsobené tým, že ľudia v starobe mimoriadne ťažko znášajú chemoterapiu, ktorá sa musí vykonávať v rámci prípravy pacientov na transplantáciu. Okrem toho treba počítať s tým, že v desiatich percentách prípadov po transplantácii môže dôjsť k odmietnutiu transplantátu, čo spôsobí pacientovi život ohrozujúci stav. V poslednej dobe sa pomerne úspešne využíva transplantácia kmeňových buniek, ktoré sa neodoberajú z kostnej drene, ale priamo z cirkulujúcej periférnej krvi.
Diéta pri myelodysplastickom syndróme
V tomto prípade bude potrebné postupovať podľa tabuľky číslo 15. Neutropenickým pacientom sa neodporúča dodržiavať žiadnu špecifickú diétu.
Strava tabuľky číslo 15 má vyvážené fyziologické a energetické zloženie. Denný kalorický príjem asi 2 600 – 3 100 kcal je miera spotreby človeka, ktorý sa nezaoberá fyzickou prácou. Spotrebované jedlo s celkovou hmotnosťou nie väčšou ako tri kg za deň, tekuté - 1,5-2,0 litra za deň. Na pozadí tejto diéty musíte užívať vitamínové komplexy, konzumovať veľa zeleniny a ovocia.
Tabuľka č. 15 bola vyvinutá pre prakticky zdravých ľudí bez chronických gastrointestinálnych patológií. V podmienkachnemocnica alebo sanatórium sa používa počas obdobia rekonvalescencie po chorobe, alebo za účelom hladkého prechodu z inej stravy na normálnu stravu.
Liečba myelodysplastického syndrómu ľudovými prostriedkami nebude účinná. Môže byť použitý ako pomôcka.
Poskytovanie liečby nízkej intenzity
Podporná starostlivosť je mimoriadne dôležitou súčasťou terapie tohto ochorenia a zohľadňuje pokročilý vek pacientov. Takáto liečba zahŕňa symptomatickú terapiu, ktorá je zameraná na udržanie normálnej hladiny krvných doštičiek, leukocytov a erytrocytov. Táto terapia je primárne určená na zlepšenie kvality života takýchto pacientov a predĺženie jeho trvania.
- RBC transfúzia sa vykonáva s cieľom zastaviť anemický syndróm. Ak sú potrebné viacnásobné transfúzie, existuje riziko preťaženia železom, ktoré si vyžaduje chelátovú liečbu.
- Postup transfúzie krvných doštičiek pri myelodysplastickom syndróme s nadbytkom blastov je potrebný na zabránenie krvácania. Tento proces zvyčajne nevedie ku komplikáciám.
- Existuje takzvaný hematopoetický rastový faktor, ktorý zahŕňa stimuláciu proteínmi, ktoré podporujú vývoj krviniek, ich použitie umožňuje znížiť potrebu náhradnej transfúzie. Je pravda, že mnohí pacienti s týmto syndrómom nereagujú na rastové faktory.
Aká je skupina postihnutia pre myelodysplastický syndróm? Stáva sa to slávnepo lekárskej a sociálnej prehliadke.
Aká je prognóza pre pacientov
Prognóza určitého typu patológie v podstate priamo závisí od patogenetických variant priebehu tohto ochorenia, ako aj od prítomnosti alebo absencie závažných komplikácií.
Nedávny vedecký výskum v oblasti hematológie sa týka vývoja parametrov na hodnotenie prognózy myelodysplastického syndrómu. Vo svojej každodennej praxi hematológovia používajú medzinárodnú klasifikáciu IPSS. Podľa posledne menovaného existujú tri hlavné kategórie rizika: nízke, stredné a vysoké.
Hlavným parametrom pri hodnotení prognózy myelodysplastického syndrómu je percentuálna prítomnosť blastických buniek v kostnej dreni. Hodnotí sa aj profil chromozomálnej abnormality so skutočnou závažnosťou cytopénie. Najpriaznivejší priebeh ochorenia sa pozoruje u pacientov, ktorí majú nula bodov podľa klasifikácie IPSS. Pokiaľ ide o priemernú dĺžku života v prítomnosti vysokého rizika podľa tejto klasifikácie, nie je dlhšia ako šesť mesiacov.
Pri diagnostikovaní myelodysplastického syndrómu okamžite vyvstáva otázka, ktorý lekár pomôže. V prípade prítomnosti alebo podozrenia na vznik patológie je mimoriadne dôležité okamžite vyhľadať radu odborníkov, ako je hematológ a transfuziológ. Konzultáciu poskytne aj imunológ s onkológom.
