Exsudatívna exsudatívna perikarditída je ochorenie charakterizované zápalom membrány vystielajúcej vnútorný povrch perikardiálneho vaku. Podľa povahy priebehu je efúzna perikarditída akútna alebo chronická.
Choroba môže byť serózna, hemoragická, purulentná, fibrinózna a serózno-hemoragická. Pri fibrinóznej exsudatívnej perikarditíde sa fibrínové vlákna ukladajú na perikarde a v perikardiálnej dutine sa hromadí určitá tekutina. Perikardiálna dutina zvyčajne obsahuje asi 20-40 ml exsudátu.
Počas akútnej perikarditídy je bunková reakcia sprevádzaná zvýšenou exsudáciou tekutej frakcie krvi do perikardiálnej dutiny. Časté sú prípady, kedy sa zápalový proces môže presunúť do subepikardiálnej vrstvy, čo prudko zhoršuje jeho funkciu.
Kardiogénny šok
Často môže náhle nahromadenie tekutiny v perikardiálnej dutine spôsobiť srdcovú tamponádu, ktorá má symptomatické príznaky kardiogénneho šoku:
- palpitácie;
- zhoršené dýchanie podľa typu dýchavičnosti;
- zvýšený tlak v žilovom systéme malého a veľkého obehu;
- pokles systolického krvného tlaku.
Možné komplikácie
Keď sa exsudatívna tekutina vstrebe, môže sa vytvoriť zjazvené tkanivo pozostávajúce z fibrínu, čo môže následne viesť k čiastočnej alebo úplnej infekcii perikardiálnej dutiny. Jazva sa zvyčajne tvorí v predsieňovej oblasti, na sútoku hornej a dolnej dutej žily, v blízkosti atrioventrikulárneho sulcus.
S týmto charakterom môže akútna exsudatívna perikarditída viesť k hrozivej komplikácii, ktorá sa nazýva „srdce mušle“v dôsledku kalcifikácie osrdcovníka. Dôležitým bodom v patologickom procese exsudatívnej perikarditídy je porušenie diastolického návratu krvi do srdcových komôr. Nahromadený exsudát v perikardiálnej dutine alebo prítomnosť konstrikčnej perikarditídy vedie k narušeniu subepikardiálnej a subendokardiálnej vrstvy v apexe. V zriedkavých prípadoch môže perikardiálna fibróza zanechať roztiahnuteľnú oblasť, vďaka čomu vydutie komory počas diastoly umožňuje normálne dodávanie krvi do srdca.
Tento jav sa nazýva fenestrácia (efekt „otvoreného okna“). Systolická fáza poskytovaná kruhovou svalovou vrstvou zvyčajne nie je ovplyvnená. Pri dlhotrvajúcom porušení venózneho návratu do srdca dochádza k stagnácii krvi v systéme pľúcnej artérie. S venóznou stázou v systéme veľkého kruhu krvného obehudochádza k extravazácii tekutiny do okolitých tkanív.
Exsudatívna perikarditída: príčiny (etiologické faktory)
Jednou z najčastejších príčin exsudatívnej perikarditídy sú vírusy obsahujúce RNA (A a B), ECHO, chrípka A a B, bakteriálne infekcie rôzneho charakteru (pneumokoky, stafylokoky, streptokoky, mycobacterium tuberculosis a plesne).
Predmetné ochorenie môže komplikovať priebeh systémových ochorení (SLE alebo Liebman-Sachsova choroba, reumatické poškodenie kĺbov, reumatizmus, systémová sklerodermia) a ochorení urogenitálneho systému (uremická perikarditída). Exsudatívna perikarditída KSD môže byť prejavom postperikardiálneho syndrómu, ktorý vzniká po perikardiotómii, alebo ako skorá komplikácia po infarkte myokardu, ktorý sa nazýva Dresslerov syndróm. Zvyčajne sa táto komplikácia vyskytne v presne definovanom časovom rámci, konkrétne od 15 dní do 2 mesiacov.
Niekedy sa môže vyskytnúť exsudatívno-adhezívna perikarditída v dôsledku príjmu určitých liekov: hydralizín, fenytoín, antikoagulanciá, v dôsledku častého používania prokaínamidu, rádioterapie. V tých prípadoch, keď sa pri exsudatívnej perikarditíde zistí veľké množstvo výpotku, treba hľadať príčinu v metastázach nádorov: rakovina prsníka, rakovina pľúc, sarkómy, lymfómy. V týchto prípadoch je exsudát zvyčajne hemoragický, zriedkavo serózny.
Existuje špeciálny druh exsudatívnej perikarditídy nazývanej hemoperikard. Tento stav nastávas penetrujúcimi ranami v oblasti hrudníka v projekcii srdca, tiež s ruptúrami myokardu u pacientov po infarkte myokardu alebo s disekujúcimi aneuryzmami aorty, v dôsledku ktorých krv naplní perikardiálnu dutinu. Ak choroba vznikla v dôsledku nepochopiteľných etiologických faktorov, potom je klasifikovaná ako nešpecifická alebo idiopatická.
Okrem toho sa u detí niekedy vyskytuje aj exsudatívna perikarditída. Dôvodom sú: streptokokové a stafylokokové infekcie, tuberkulóza, infekcia HIV, nekontrolovaná medikácia, rakovinové nádory, poranenia v blízkosti srdca, zlyhanie obličiek, operácia srdca.
Exsudatívna perikarditída: diagnóza a klinické príznaky
Nahromadený exsudát v perikardiálnej dutine sa prejavuje tupými a boľavými bolesťami z oblasti srdca, patologickým dýchaním typom dýchavičnosti, ktorá sa v sede znižuje, búšením srdca. Tlak vyvíjaný tekutinou na priedušnicu a priedušky spôsobuje suchý kašeľ.
Celkový stav pacientov závisí od rýchlosti tvorby tekutej zložky v perikardiálnom vaku, s pomalou rýchlosťou - stav je uspokojivý, s vysokou rýchlosťou - stredný a ťažký.
Pri vyšetrovaní pacienta možno zistiť nasledovné príznaky exsudatívnej perikarditídy: bledosť kože, cyanóza sliznice pier, opuchy dolných končatín, akrocyanóza.
Pri vyšetrovaní oblasti hrudníka možno zistiť asymetriu, ľavú stranuzvýšiť, je to možné len pri akumulácii exsudátu v perikardiálnom vaku s objemom väčším ako 1 liter. Pri palpácii možno zistiť Jardinov príznak, keď sa apikálny impulz pohybuje nahor a dovnútra v dôsledku tlaku vyvíjaného tekutinou nahromadenou vo vnútri.
Perkusia dokáže odhaliť rozšírenie hraníc relatívnej tuposti srdca vo všetkých smeroch: vľavo dole (v dolných častiach) k prednej alebo strednej axilárnej línii, v druhej a tretej medzirebrovej línii priestory k strednej klavikulárnej línii, v dolných úsekoch vpravo, vpravo SCL (stredná klavikulárna línia), pričom zvierajú v norme namiesto priameho uhla tupý, k prechodu k hranici hepat. tuposť. To všetko môže naznačovať, že pacient má exsudatívnu perikarditídu.
Auskultačný obraz: prudké oslabenie srdcových zvukov v oblasti srdcového hrotu, v Botkin-Erbovom bode a xiphoidnom výbežku. V oblasti srdcovej základne sa ozývajú hlasné tóny v dôsledku skutočnosti, že srdce je vytláčané exsudatívnou tekutinou smerom nahor a dozadu. Trenie osrdcovníka sa spravidla pri auskultácii nijako neprejavuje. Úroveň krvného tlaku klesá na pozadí poklesu srdcového výdaja.
Ak dochádza k hromadeniu exsudátu v čase pomaly, mechanická práca srdca nie je dlho narušená, pretože osrdcovník sa v tomto prípade pomaly naťahuje. V prípade rýchleho nahromadenia tekutiny v perikardiálnej oblasti a výpotku sa pridruží tachykardia, ambulancia srdcového zlyhania s príznakmi stagnácie krvi v obehu (veľkej a malej).
ZapnutéNa základe údajov analýzy EKG pre exsudatívnu perikarditídu je typické nasledovné. S akumuláciou exsudatívnej tekutiny sa dodatočne vypočíta pokles napätia komplexu QRS a elektrická alterácia komorových komplexov. Rádiologicky dochádza k zvýšeniu tieňa srdcovej oblasti a oslabenej pulzácii obrysu. Cévny zväzok nie je skrátený. Niekedy je možné nájsť výpotok v ľavej pleurálnej dutine.
EKG echo: v perikardiálnej dutine je pozorované nahromadenie výpotkovej tekutiny za ľavou komorou srdca, v oblasti jej zadnej steny. Pri veľkých objemoch efúznej tekutiny sa nachádza pred pravou srdcovou komorou. Množstvo nahromadenej tekutiny v perikardiálnom vaku sa posudzuje podľa intervalu medzi ozvenami odrazenými od epikardu a perikardu.
Identifikácia faktora, ktorý spôsobil ochorenie
Na zistenie etiologického faktora, ktorý viedol k exsudatívnej forme perikarditídy, sa vykonáva virologické vyšetrenie, testy na prítomnosť určitých protilátok (proti HIV), výsev biologického materiálu (napríklad krvi) na vylúčenie infekčnej povahy exsudatívnej perikarditídy, odber tuberkulínovej vzorky kože, sérologické testy na hubovú infekciu.
Imunologické štúdie sa robia aj pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva, zisťujú prítomnosť antinukleárnych protilátok, reumatoidných faktorov, titra antistreptolyzínu-O, chladových aglutinínov - pri mykoplazmatickej infekcii, pri urémii, sledujú tzv. hladina sérového kreatinínu amočovina.
Diferenciálna diagnostika exsudatívnej perikarditídy
Exsudatívna perikarditída sa rozlišuje s týmito nozologickými jednotkami: akútny infarkt myokardu, vazogénna bolesť, prolaps mitrálnej chlopne, suchá pleuristika.
Pri akútnom infarkte myokardu je bolestivý syndróm spôsobený nahromadením metabolických produktov v srdcovom svale (myokarde). Bolestivý syndróm pri infarkte myokardu je sprevádzaný množstvom klinických a laboratórnych príznakov, ktoré sa prejavujú ako porušenie procesov centrálnej hemodynamiky, srdcových arytmií, prevodových procesov v myokarde, stagnácie v pľúcnom obehu, zmien parametrov EKG charakteristických pre myokard infarkt. Biochemická analýza pri infarkte myokardu indikuje aktivitu srdcových izoenzýmov.
Pri suchom zápale pohrudnice je okrem vyššie uvedeného veľmi dôležitá skutočnosť prítomnosti bolestivého syndrómu a jeho vlastností spojených s dýchaním, kašľom, polohou tela, hlukom pohrudničného trenia počas auskultačného vyšetrenia že pri suchom zápale pohrudnice nedochádza k žiadnym zmenám na filme elektrokardiogramu. Rozdiel medzi aneuryzmou aorty a exsudatívnou perikarditídou je v tom, že je spôsobená genetickým ochorením - Marfanovým syndrómom alebo aterosklerotickou léziou jej vnútornej membrány. V niektorých prípadoch sa môže vytvoriť chronická exsudatívna perikarditída.
Symptomaticky sa aneuryzma aorty prejavuje nasledovne: bolesťsyndróm v hornej časti hrudníka, bez akéhokoľvek ožiarenia, dysfágia, zachrípnutý hlas, dýchavičnosť, kašeľ, spôsobené kompresiou mediastína. Aneuryzma aorty sa diagnostikuje pomocou RTG hrudníka, echokardiografie a aortografie.
Pri disekujúcej aneuryzme aorty sa bolesť náhle objaví v hrudníku a má tendenciu vyžarovať pozdĺž aorty. V tomto prípade sú pacienti vo vážnom stave, často dochádza k vymiznutiu pulzácie na veľkej tepne. Auskultácia odhalí nedostatočnosť aortálnej chlopne. Diagnostické opatrenia na disekciu aneuryzmy aorty budú: transezofageálny ultrazvuk a počítačová tomografia orgánov hrudníka.
Na čo si dať pozor
Je veľmi dôležité odlíšiť exsudatívnu perikarditídu ICD 10 s difúznou myokarditídou, ktorá je sprevádzaná rozšírením srdcovej dutiny s príznakmi obehového zlyhania. Symptomaticky sa myokarditída prejavuje nasledovne: môže to byť bolesť anginy pectoris, pocit ťažoby v oblasti srdca a porucha srdcového rytmu.
Počas auskultácie je počuť tlmené srdcové ozvy, prvý a štvrtý srdcový ozvučenie môže byť rozdvojené, pri popise elektrokardiogramu možno zistiť nasledovné znaky: deformovaná vlna P, zmena napätia vlny R, vlna T môže byť sploštený. Počas echokardiografie sa pozornosť upriamuje na rozšírenie srdcových komôr a zníženie kontraktility stien.
Terapeutické opatrenia pri liečbe exsudatívnej perikarditídy
Pri podozrení na akútnu exsudatívnu perikarditídu musí byť pacient urgentne hospitalizovaný v nemocnici. Ak existuje výrazný bolestivý syndróm, je povinné predpísať aspirín vo forme tabliet v dávke jeden gram perorálne každé tri alebo štyri hodiny. Indometacín 25-50 mg tablety sa môže pridať k aspirínu s vodou v intervaloch každých šesť hodín.
Ak existujú indikácie, potom dodatočne predpíšte roztok 50% analgínu na intramuskulárnu injekciu 2 ml alebo narkotické analgetikum (morfín) s koncentráciou 1%, dávku jeden alebo jeden a pol mililitra, každých šesť hodín. V prípade psychomotorickej agitácie na pozadí vzniknutého stavu alebo nespavosti sa "Sibazon" ("Relanium") predpisuje perorálne v dávke 5-10 mg trikrát alebo štyrikrát denne.
Na odstránenie zápalových procesov sa v praxi najčastejšie používa "Prednizolón" v dávke 20-80 mg / deň. v niekoľkých krokoch. Terapia glukokortikoidnými hormónmi vo vysokých dávkach sa vykonáva v priebehu 7-10 dní s tým zvláštnosťou, že následne treba dávku znižovať postupne, dva a pol miligramu každý deň.
Liečebné obdobie
![], príznaky exsudatívnej perikarditídy](https://i.medicinehelpful.com/images/045/image-132715-7-j.webp "], príznaky exsudatívnej perikarditídy")
Ako dlho sa lieči exsudatívna perikarditída? Liečba trvá približne dva až tri týždne, niekedy sa musí predĺžiť až na niekoľko mesiacov, prísne podľasvedectvo. Špecifiká liečby závisia od etiologického faktora, ktorý vyvolal exsudatívnu perikarditídu.
Pri zistení vírusovej etiológie sa predpisujú nesteroidné protizápalové lieky, nepredpisujú sa hormóny. Perikarditída spôsobená Streptococcus pneumonia sa lieči odlišne - predpisujú sa antibakteriálne lieky, napríklad benzylpenicilín v dávke 200 000 jednotiek / kg / deň. intravenózne, táto dávka je rozdelená do šiestich injekcií, dĺžka liečby je najmenej desať dní.
Dodatočné testy
Okrem iného, ak je diagnostikovaná exsudatívna perikarditída, je potrebné vykonať perikardiocentézu (postup terapeutického a diagnostického charakteru, pri ktorom sa do perikardiálneho vaku vpichne špeciálna ihla na odber tekutiny na analýzu). Potom sa exsudát vysieva, aby sa zistil určitý typ pôvodcu tohto ochorenia, je dôležité určiť jeho citlivosť na antibakteriálne lieky. Ak sa zistí Staphylococcus aureus, potom sa liek "Vancomycin" zvyčajne predpisuje v dávke jeden gram intravenózne každých dvanásť hodín, terapeutický priebeh je od 14 do 21 dní.
Písňová infekcia môže niekedy spôsobiť exsudatívnu perikarditídu. Liečba sa v tomto prípade uskutočňuje "Amfotericínom". Počiatočná dávka je 1 mg, podáva sa parenterálne (cez žilu) v roztoku glukózy s percentom 5 percent a v objeme päťdesiat mililitrov, kvapká sa 30 minút. Ak sa pacientovi podá liekdobre znáša, potom sa dávkovací režim zmení podľa nasledujúcej schémy: 0,2 mg / kg počas jednej hodiny. Následne sa dávka postupne zvyšuje na jeden a pol alebo jeden mikrogram/deň. tri alebo štyri hodiny pred nástupom pozitívneho účinku.
Vedľajší účinok "Amfotericínu", ktorý stojí za pozornosť, je nefrotoxický, v súvislosti s tým je potrebné sledovanie funkcie obličiek. Ak sa exsudatívna perikarditída objavila v dôsledku užívania liekov, potom bude v tomto prípade liečebná taktika zameraná na to, aby sa ďalšie užívanie týchto liekov zastavilo a navyše sa predpísali nesteroidné protizápalové lieky v kombinácii s kortikosteroidmi, čo spolu vedie k rýchle uzdravenie, najmä ak boli predpísané od prvých dní nástupu ochorenia.
