Mnohé infekčné ochorenia spôsobujú patogénne baktérie, ktoré sa do nášho tela dostávajú rôznymi spôsobmi. V procese ich aktívneho života sa do ľudského tela uvoľňuje množstvo škodlivých látok, ktoré môžu spôsobiť infekčný toxický šok (ITS). Tento stav je nebezpečný, pretože jeho prvé príznaky mnohí vnímajú ako prechladnutie. Ľudia sa neponáhľajú k lekárovi, snažia sa liečiť liekmi, ktoré sú v tomto prípade úplne zbytočné, čo ešte viac zhoršuje intoxikáciu. Medzitým v tele pokračujú závažné patologické zmeny, ktoré môžu viesť k smrti. Všeruská organizácia zaoberajúca sa medicínou katastrof spolu s Profilovou komisiou Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie vypracovala klinické odporúčania na liečbu a diagnostiku infekčno-toxického šoku. Vychádzajú z viac ako 20-ročných skúseností a umožňujú lekárom prehľadne a rýchlo pracovať na záchrane ľudského života. Tieto odporúčania sú zamerané na výskyt TSS v núdzových situáciách, ale relevantné sú všetky ich ustanovenia.a v každodennom živote.
Všeobecná definícia
Toxický šok je naliehavý patologický stav, ktorý si vyžaduje čo najskôr lekársku pomoc. Baktérie absolútne všetkých druhov, ktoré prenikli do akéhokoľvek orgánu ľudského tela, sa začínajú rýchlo množiť. U infikovanej osoby tento proces spôsobuje symptómy charakteristické pre každú chorobu. Zároveň sa človek otrávi látkami nazývanými exotoxíny. V priebehu života ich vylučujú baktérie. Ak neliečite antibiotikami, stav pacienta sa výrazne zhorší. Môže nastať aj smrť.
Mýlite sa však, ak si myslíte, že antibiotiká tento problém úplne vyriešia. Pri zničení baktérií z ich zničených mŕtvych buniek sa do ľudského tela uvoľňujú jednotlivé štrukturálne zložky, ktoré sa nazývajú endotoxíny. Svojou povahou nie sú o nič menej nebezpečné ako exotoxíny.
Oba typy týchto látok škodlivých pre človeka, ktoré sa dostávajú do krvi, spôsobujú narušenie jej transportnej funkcie, nedostatok kyslíka v tkanivách a v dôsledku toho vážne patológie životne dôležitých orgánov.
Kód toxického šoku podľa 10. revízie ICD - A48.3. Táto klasifikácia bola prijatá v roku 1989. Je hlavnou štatistickou základňou zdravotníctva vo všetkých krajinách sveta. Predchádzajúca revízia bola vykonaná v roku 1975. Hoci dnes už zastaranú klasifikáciu takmer nikto nepoužíva, v niektorých učebniciach ju stále možno nájsť. Aby bolo jasné čoPoznamenávame, že kód pre infekčno-toxický šok podľa 9. revízie ICD je 040.82.
Tento stav sa môže vyskytnúť u ľudí v akomkoľvek veku, od bábätka až po veľmi starého muža. Jeho výskyt je určený silou imunitného systému pacienta a typom mikróbov.
Vo všeobecnosti možno TSS opísať ako kombináciu závažného zápalového procesu (základné ochorenie) a obehového zlyhania.
Pathogenéza
Mikrobiologické štúdie umožnili dostatočne podrobne študovať patogenézu infekčno-toxického šoku. Bez terapie sa do krvi pacienta dostávajú bakteriálne toxíny, ktoré ničia bunky. Tieto toxické látky sú špecifické pre každý mikrób, ale všetky sú veľmi nebezpečné. Napríklad 0,0001 mg botulotoxínu zabije morča.
Pri intenzívnej antibiotickej terapii preniká do krvi pacienta obrovské množstvo cytokínov, adrenalínu a iných látok, ktoré spôsobujú kŕče v arteriolách a venulách. Výsledkom je, že krv nemôže dodávať kyslík a živiny do tkanív orgánov. To vedie k ich ischémii (kyslíkovému hladovaniu) a porušeniu acidobázickej rovnováhy organizmu ako celku (acidóza).
V ďalšom štádiu dochádza k uvoľňovaniu histamínu, zníženiu citlivosti ciev na adrenalín, paréze arteriol. Klinicky v tomto prípade krv vyteká z ciev do medzibunkového priestoru.
Tento proces je sprevádzaný nielen krvácaním, ale aj poklesom krvi v cievach tela (hypovolémia). Je to nebezpečné pre jej srdcevracia menej, ako je potrebné pre normálnu prevádzku.
Ichémia a hypovolémia spôsobujú narušenie všetkých systémov. Pacientovi je diagnostikované zlyhanie obličiek, problémy s dýchaním, nepravidelný srdcový rytmus a ďalšie nebezpečné symptómy.
Etiológia
Infekčno-toxický šok sa vo väčšine prípadov vyskytuje pri ochoreniach sprevádzaných bakteriémiou (mikróby cirkulujú v krvi), ako je leptospiróza, brušný týfus. Často sa však stáva komplikáciou takýchto ochorení:
- Pneumónia.
- Salmonelóza.
- Dyzentéria.
- HIV alebo AIDS.
- Šarlach.
- Záškrt.
TSS môžu spôsobiť aj niektoré vírusové ochorenia:
- Chrípka.
- Ovčie kiahne.
Ohrození sú aj pacienti s diagnózou:
- Tracheitída.
- Sinusitída.
- Popôrodná sepsa.
- Komplikovaný potrat.
- Pooperačné infekcie.
- Uzavreté rany (v nose).
- Alergická dermatitída.
- Otvorené rany vrátane popálenín.
U žien sa môže vyvinúť TTS z používania tampónov, ktoré niekedy pomáhajú S. aureus dostať sa do vagíny.
V lekárskej praxi boli zaznamenané prípady infekčno-toxického šoku pri používaní nedostatočne sterilných vaginálnych antikoncepčných prostriedkov.
TTS sa môže vyskytnúť aj u oboch pohlaví, ktoré užívajú drogy.
Predšokový stav
Existujú tri stupne toxického šoku, ktoré sa nazývajú kompenzovaný, dekompenzovaný a nezvratný. Mnohí lekári však rozlišujú aj štvrtý stupeň, ktorý sa nazýva predšokový alebo skorý.
Tento stav môže mať nasledujúce príznaky:
- Krvný tlak je stabilný a tepová frekvencia je nízka.
- Tachykardia.
- Bolesť hlavy.
- Mierna nevoľnosť.
- Slabosť.
- Bolesť svalov.
- Nespôsobená depresia, úzkosť.
- Pokožka je teplá, studené môžu byť len nohy alebo ruky.
- Farba pleti je normálna.
- Niektorí ľudia majú horúčku 39-40 stupňov.
- Krvácanie na sliznici oka.
Index šoku menší ako 1,0.
Keď sa takéto príznaky objavia na pozadí infekčného ochorenia, je potrebné zavolať sanitku, pretože toxický šok nie je možné liečiť doma. Núdzová pomoc, ktorú by mali poskytnúť príbuzní pacienta, pozostáva z nasledujúcich akcií:
- Zabezpečte čerstvý vzduch do priestorov.
- Vyzlečte z pacienta (alebo rozopnite) tesný odev.
- Dajte mu pod nohy vyhrievaciu podložku a pod hlavu objemný vankúš.
Je dôležité poznamenať, že aj pri príznakoch pred šokom je hospitalizácia povinná.
Prvý stupeň
Nazýva sa to výrazný alebo kompenzovaný šok. V tomto štádiu má pacient:
- Zníženie krvného tlaku na kritickú úroveň.
- Slabý a rýchly pulz (viac ako 100 úderov za minútu).
- Pokožka je studená a vlhká.
- Cyanóza.
- Inhibícia reakcií.
- Apatia.
- Tachypnea. Pre dospelých je to 20 nádychov/výdychov za minútu. Pre deti - 25, pre bábätká - 40.
Index šoku je v rozsahu 1,0-1,4.
V prípade toxického šoku druhého stupňa by sa mala okamžite poskytnúť lekárska starostlivosť. Zahŕňa aktivity na detoxikáciu tela, obnovenie normálneho krvného obehu, zabezpečenie stabilného dýchania a srdcového tepu.
Druhý stupeň
Jeho názov je dekompenzovaný šok. Stav pacienta sa stále zhoršuje. Má:
- Krvný tlak pri 70 mm. rt. čl. a nižšie.
- Vysoký tep.
- Všeobecná cyanóza.
- Dýchavičnosť.
- Niekedy je možné vidieť žltačku alebo mramorovanie.
- Oligúria.
- U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť vyrážka s nekrózou.
Index šoku je 1,5. V tomto štádiu dochádza k ťažkému, niekedy nezvratnému poškodeniu orgánov. Takéto patológie v centrálnom nervovom systéme sú obzvlášť nebezpečné. Avšak s včasnou a kompetentnou lekárskou starostlivosťou môže byť pacient stále zachránený.
Tretí stupeň
Tento stav sa vyvíja u pacientov, ktorí nie sú liečení včas. Hovorí sa tomu neskoré štádium alebo nezvratný šok. Zároveň vo vnútorných orgánochnezvratné premeny, často nezlučiteľné so životom. klinika toxického šoku v tomto štádiu:
Hypotermia (telesná teplota pod 35 stupňov).
- Pokožka je studená, bledá.
- Cyanóza okolo kĺbov.
- Mimovoľné pohyby čriev.
- Anúria.
- Veľmi namáhavé dýchanie.
- Maskovať tvár.
- Pulz je vláknitý (niekedy ho vôbec nepočuť).
- Strata vedomia.
- Kóma.
- Index šoku nad 1,5.
Všimnite si, že TSS sa vo väčšine prípadov vyvíja veľmi rýchlo. U niektorých pacientov sú prvé dve štádiá také prchavé, že sa nedajú rozlíšiť. Preto nie je potrebné pokúšať osud, pochybovať a dúfať v zázrak. Ak sa vyskytnú vyššie opísané príznaky pred šokom, musíte okamžite zavolať sanitku. Pamätajte, že tretia (záverečná) fáza môže prebehnúť do 1 hodiny.
Toxický infekčný šok u detí
U dojčiat, rovnako ako u dospelých, sa TSS vyskytuje v dôsledku otravy tela endo- a exotoxínmi vylučovanými patogénnymi mikróbmi. Jeho znaky sú v rýchlom (niekedy bleskovo rýchlom) vývoji zníženia krvného obehu v cievach, čo vedie k smrti buniek vo všetkých orgánoch. Najväčšie nebezpečenstvo pre deti (najmä dojčatá) predstavujú stafylokoky a streptokoky. Bábätká spravidla ešte nemajú silnú imunitu, takže bakteriálne ochorenia sú pre ne ťažšie.
Veľmi často sa u detí vyvinie infekčná toxicitašok pri zápale pľúc. Pľúca mladých pacientov sú veľmi citlivé na jedovaté toxíny. So zastavením krvného obehu v mikrocievach a kapilárnej paréze sa v alveolách pozoruje mikroembólia, čo vedie k hypoxii. Dieťa nemusí zomrieť na základné ochorenie (v tomto prípade zápal pľúc), ale na udusenie.
Iné nebezpečné choroby a stavy, ktoré môžu viesť k TSS:
- Urtikária.
- Alergia.
- Dysbakterióza.
- Dyzentéria.
- Ovčie kiahne.
- HIV/AIDS.
- Šarlach.
- Záškrt.
Rodičia by mali venovať pozornosť nasledujúcim príznakom u dieťaťa:
- Náhle zvýšenie teploty.
- Horúčka.
- Malá vyrážka na rukách a nohách.
- Letargia (dieťa ako handra) spôsobená prudkým poklesom krvného tlaku.
- Mramorovanie alebo iné sfarbenie pokožky.
- Znížené vylučovanie moču (možno vidieť z frekvencie výmeny plienok).
- Vracanie, hnačka (vodnatá stolica).
- Konjunktivitída (nemusí sa objaviť vo všetkých prípadoch).
Každý rodič by mal jasne pochopiť, že samoliečba je neprijateľná. Pri najmenšom podozrení na infekčno-toxický šok existuje len jedno odporúčanie - okamžite zavolať sanitku. Pred jej príchodom treba bábätku nechať vypiť vodu izbovej teploty. Ak má zimomriavky a ľadové končatiny, musíte dieťa zahriať a pri vysokej teplote z neho naopak vyzliecť prebytočné (najmä vlnené) oblečenie. V miestnosti tiež musíte otvoriť okno, ktoré zabezpečí čerstvý vzduch.
AkTSS sa vyskytol pri liečbe antibiotikami, pred príchodom lekárov je potrebné ich užívanie vysadiť. Je tiež neprijateľné podávať dieťaťu antipyretiká a lieky "na hnačku". Pri veľmi vysokých teplotách môžete bábätko vyzliecť a utrieť vodou izbovej teploty, na čelo dať studený obklad, ktorý je potrebné pravidelne meniť.
Pohotovosť
Vzhľadom na veľmi rýchly rozvoj infekčno-toxického šoku, pohotovostní lekári často začnú poskytovať pohotovosť priamo na mieste.
Prvým krokom je stabilizácia dychu. V prípade potreby (pacient nedýcha) sa vykonáva umelá pľúcna ventilácia a oxygenoterapia.
Ambulantní lekári ďalej podávajú intravenózne vazopresory - "norepinefrín" alebo "norepinefrín" s fyziologickým roztokom. Dávkovanie sa môže meniť v závislosti od veku pacienta a jeho stavu. Glukokortikosteroidy sa podávajú aj intravenózne. Najčastejšie sa používa prednizolón alebo dexametazón. Deťom možno podať "Metipred bolus" vo výpočte - 10 mg/kg pre druhý stupeň, 20 mg/kg pre tretí, 30 mg/kg pre štvrtý.
Na jednotke intenzívnej starostlivosti pokračujte v poskytovaní pohotovostnej starostlivosti. Pacienti vstupujú do katétrov do močového mechúra a do podkľúčovej žily. Neustále monitorujte dýchanie a činnosť srdca, sledujte množstvo vylúčeného moču. Pacientom sa podáva:
- Inotropné lieky (regulujú srdcové kontrakcie).
- Glukokortikosteroidy.
- Koloidné roztoky (správne hemoreologické poruchy).
- Antitrombíny.
Diagnostika
Výskum sa vykonáva, keď je pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti. Vykonajte nasledujúce testy:
- Biochemická krv (používa sa na určenie typu patogénu, jeho reakcie na antibiotiká).
- Bežný moč a krv.
- Zmerajte množstvo vylúčeného moču za deň.
- V prípade potreby vykonajte inštrumentálnu diagnostiku vrátane ultrazvuku, MRI, EKG. Je potrebné určiť stupeň patologických zmien v životne dôležitých orgánoch.
Diagnóza toxického šoku je založená na klinických príznakoch (kým nie sú k dispozícii výsledky testov). Jeho hlavné kritériá:
- Dynamický postup zhoršovania počas krátkeho časového obdobia.
- Cyanóza.
- Akútne respiračné zlyhanie.
- Výskyt kadaveróznych škvŕn na krku, trupe, nohách.
- Veľmi nízky krvný tlak (až na nulu).
Liečba toxického šoku
Na jednotke intenzívnej starostlivosti pacient naďalej dostáva mechanickú ventiláciu a kyslíkovú terapiu (pomocou masky alebo nosového katétra). Tlak sa meria každých 10 minút a keď sa stav stabilizuje - každú hodinu.
Pravidelne sa kontroluje aj množstvo vylučovaného moču. Ak indikátory dosiahnu hodnoty 0,5 ml / min. - 1,0 ml / min, to znamená účinnosť prebiehajúcej resuscitácie.
Povinná infúzna terapia. Zahŕňa podanie intravenózneho kryštaloidného roztoku(1,5 litra), "Albumín" alebo "Reopoliglyukin" (1,5-2,0 l). Dávky sa podávajú dospelým. Pre deti sa počítajú na kg hmotnosti.
Na obnovenie prietoku krvi v obličkách sa podáva "dolamín". Dávkovanie: 50 mg v 250 ml glukózy 5 %.
Glukokortikosteroidy sa podávajú na obnovenie prietoku krvi v cievach. U pacientov s prvým stupňom TSS sa prednizolón podáva intravenózne každých 6-8 hodín a pacientom so šokom tretieho a druhého stupňa každé 3-4 hodiny.
Ak sa pozoruje hyperkoagulácia syndrómu DIC, podáva sa "heparín". Najprv sa to robí prúdom a potom kvapkaním. Zároveň treba neustále monitorovať ukazovatele zrážanlivosti krvi.
Pacientovi sa tiež podáva antibiotická terapia a detoxikácia tela.
Po odstránení pacienta z ITS pokračuje intenzívna liečba, aby sa vylúčilo akékoľvek zlyhanie (srdcové, pľúcne, obličkové).
Prognózy
Žiaľ, len pri prvom stupni infekčno-toxického šoku je prognóza priaznivá. Ak bol pacient prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti včas a dostal potrebnú terapiu, zvyčajne je prepustený z nemocnice v uspokojivom stave po 2-3 týždňoch.
Pri druhom stupni TSS závisí prognóza od troch faktorov:
- Profesionalita lekárov.
- Aké silné je telo pacienta.
- Ktorý mikrób spôsobil TSS.
Približne 40 – 65 % úmrtí je pozorovaných na druhom stupni.
S TSS tretieho stupňa prežíva veľmi malé percento pacientov. Potom, čo utrpel taký ťažký stavľudia potrebujú dlhodobú rehabilitáciu, aby maximálne obnovili fungovanie orgánov, v ktorých nastali zmeny.
