Kardiogénny šok (CS) je najzávažnejšou komplikáciou infarktu myokardu alebo akútneho poškodenia srdcového svalu. Zahŕňa prudkú inhibíciu čerpacej funkcie myokardu, sprevádzanú poklesom krvného tlaku a rozvojom pľúcnej hypertenzie. Toto je extrémne terminálne štádium vývoja zlyhania ľavej komory, akútnej poruchy srdcovej činnosti, ktorá často nevyhnutne končí smrťou pacienta.
Typy chorôb
V patogenéze kardiogénneho šoku je na prvom mieste inhibícia systolickej funkcie srdca, čo vedie k ochudobneniu krvného zásobenia. A vývoj takejto komplikácie sa vyskytuje niekoľkými spôsobmi. Napríklad pri reflexnom pôsobení, pri výraznom oslabení srdcového svalu, pri vzniku hemodynamicky významných arytmií alebo pri kombinovanom poškodení myokardu. Podľa indikovaných porušení kontraktilityrozlíšiť tieto varianty kardiogénneho šoku:
- reflexný šok spojený so silným podnetom, často ostrou bolesťou;
- Skutočný CABG spôsobený priamym poškodením srdcového svalu pri infarkte myokardu alebo akútnej myokarditíde, srdcovej tamponáde, ruptúre papilárneho svalu alebo deštrukcii chlopne ľavej komory;
- arytmický variant CABG, ktorý sa vyvíja s ventrikulárnou fibriláciou alebo tachykardiou, idioventrikulárnym rytmom, priečnou blokádou alebo ťažkou bradysystolou;
- Reaktívna CABG spojená s multifaktoriálnym ochorením srdca, ako je infarkt myokardu a hemodynamicky významná arytmia.
Tradičnú klasifikáciu kardiogénneho šoku vyvinul a predstavil v roku 1971 sovietsky kardiológ a akademik E. I. Chazov. A zvýraznenie klinického variantu šoku je veľmi dôležité, pretože poskytuje informácie o prognóze pre pacienta. Napríklad reflexný šok má úmrtnosť 10 % a je relatívne ľahké ho napraviť.
V skutočnom šoku je mortalita asi 20 – 35 % počas prvých 4 hodín od začiatku a 40 – 60 % počas ďalšej liečby infarktu myokardu. Pri arytmickom a areaktívnom variante je pravdepodobnosť úmrtia pacienta 80 – 100 %, ak nie je možné zastaviť arytmiu alebo odstrániť aspoň jednu príčinu, ktorá spôsobila kardiogénny šok.
Klinický obrázok
Kardiogénny šok je akútny stav spôsobený traumatickým, ischemickým, arytmickým alebo kombinovaným poškodením myokardu. Vyvíja sa v dôsledku nárazufaktory, ktoré priamo alebo nepriamo inhibujú kontraktilitu myokardu. Výsledkom tohto vplyvu je prudký pokles objemu krvi, ktorý je vytláčaný ľavou komorou na perifériu, čo vedie k poklesu krvného tlaku, poruche mikrocirkulácie, zvýšeniu tlaku v pľúcnici a pľúcnemu edému.
Hypotenzia
Šok kardiogénneho pôvodu začína poškodením myokardu. V tejto publikácii je skutočný variant šoku považovaný za príklad na demonštráciu symptómov a klinických príznakov. Začína sa transmurálnym infarktom, ktorý postihuje viac ako 50 % svalu ľavej komory (LV). Táto časť srdca sa nezúčastňuje kontrakcie, a preto sa komorová systola stáva menej efektívnou. Napríklad LV normálne vytlačí zo svojej dutiny viac ako 70 % objemu krvi, ale pri rozsiahlej nekróze tento objem klesne pod 15 %.
V dôsledku poklesu systolického objemu periféria dostáva menej živín a kyslíka a nedochádza k odtoku krvi z malého pľúcneho kruhu. Potom vo veľkom kruhu tlak prudko klesá v dôsledku prudko zníženej systolickej ejekčnej frakcie a v pľúcnom kruhu sa výrazne zvyšuje. Na pozadí rozvíjajúceho sa pľúcneho edému sa účinnosť dýchania znižuje, krv je ešte menej nasýtená kyslíkom a stav pacienta sa neustále zhoršuje.
Príznaky
Symptomatický obraz skutočného kardiogénneho šoku spôsobeného infarktom myokardu sa rýchlo rozvíja a je reťazou udalostí, z ktorých každáktoré jeden po druhom zhoršuje stav pacienta. Spočiatku, v najakútnejšom období srdcového infarktu, je pacient 20 minút alebo viac znepokojený silnou pálivou alebo tlakovou bolesťou za hrudnou kosťou, po ktorej sa rýchlo zvyšuje pocit nedostatku vzduchu, objavuje sa duševné vzrušenie, strach zo smrti, vzniká panika. Takmer okamžite pokožka zvlhne, na čele sa objaví pot, tvár zbledne, ružovú farbu pier vystrieda bledá a potom modrastá (cyanotická).
Dyspnoe a akrocyanóza
Časti tela vzdialené od srdca, chodidlá, nohy a ruky rýchlo ochladnú, získajú bledú alebo kyanotickú farbu, rozvinie sa silná dýchavičnosť s frekvenciou dýchania vyššou ako 35-40 za minútu, srdce frekvencia sa zvyšuje, ale pulz na periférnych tepnách výrazne oslabuje. V dôsledku zvýšenia hypoxie sa stav pacienta rýchlo zhoršuje, nemôže sám sedieť, padá na bok alebo chrbát, mizne neuropsychická excitácia, vzniká letargia a apatia. Nemôže hovoriť, zatvára oči, ťažko a rýchlo dýcha, drží srdce.
Pľúcna hypertenzia
Pri dýchaní v dôsledku rýchlo sa rozvíjajúceho pľúcneho edému na pozadí zníženého prietoku krvi obličkami a pľúcnej hypertenzie sa objavujú vlhké chrapoty. Potom vzniká suchý kašeľ, pocit dusenia, po ktorom sa vykašliava biela pena. Tento príznak je signálom vysokého tlaku v pľúcnici, v dôsledku čoho krvná plazma uniká do alveolárnych dutín a výmena plynov v pľúcach sa ďalej znižuje. Z tohto dôvodu obsah kyslíka v krvi ešte viac klesá a príznaky kardiogénneho šokuzhorší, pacient prestane reagovať na jeho volania.
Hemoptýza
Neskôr, keď sa edém zvyšuje, erytrocyty vstupujú do pľúcnych alveol v dôsledku ďalšieho zvýšenia tlaku v pľúcnej tepne. Potom vlhký kašeľ s belavou penou vystrieda kašeľ s ružovým spútom (zafarbeným krvou). Dýchanie pacienta je bublajúce, zdá sa, že v pľúcach je veľké množstvo tekutiny. A ak z nejakého dôvodu nebola poskytnutá kvalifikovaná lekárska starostlivosť pre kardiogénny šok, pacient rýchlo stratí vedomie. Súčasne je dýchanie utlmené a dýchavičnosť je nahradená stavom bradypnoe, frekvencia nádychov a výdychov klesá na 10-15 za minútu a menej.
Terminálny šok
Dýchanie sa postupne stáva plytkým a neskôr sa úplne zastaví po rozvoji asystólie alebo ventrikulárnej fibrilácie. Pacient zomrie (klinická smrť). Čas od okamihu rozvoja srdcového infarktu po smrť je veľmi krátky, aj keď závisí od vývoja smrteľných arytmií. Bez arytmie môže CABG prebiehať za 40 – 60 minút, aj keď tento čas veľmi závisí od počiatočného objemu poškodenia myokardu. S rýchlym rozvojom asystólie, ventrikulárnej fibrilácie, priečnej blokády, idioventrikulárneho rytmu alebo elektromechanickej disociácie, ako aj komorovej tachykardie môže náhle dôjsť k smrti.
Akcie iných
Pri prvých príznakoch srdcového infarktu je veľmi dôležité vyhľadať lekársku pomoc a hospitalizovať pacienta vjednotka intenzívnej starostlivosti. Je možné, že pri infarkte myokardu alebo kardiogénnom šoku nebudú rodinní príslušníci pacienta správne interpretovať symptómy. Cena chyby je tu však minimálna, pretože pomoc v týchto podmienkach sa poskytuje podľa podobného algoritmu.
Je dôležité mať na pamäti, že objavenie sa bolesti v srdci s naliehavým a pálivým charakterom s dýchavičnosťou, akútnym respiračným zlyhaním a stratou vedomia, bez ohľadu na to, či ostatní chápu príčinu pôvodu týchto symptómov, sú dôvodom na vyhľadanie pohotovostnej lekárskej pomoci. Pomôcť pacientovi nie je možné bez omamnej úľavy od bolesti, kardiotonických liekov, oxygenoterapie s odpeňovačmi, nitrátmi a osmotickými diuretikami. Bez liečby určite zomrie v akomkoľvek variante priebehu CABG, pričom terapia podľa štandardného algoritmu v podmienkach SMP a NICU dáva pacientovi dobrú šancu na prežitie.
Prenemocničná diagnostika
Pri stave, akým je kardiogénny šok, je diagnóza založená na detekcii infarktu myokardu alebo faktora, ktorý by mohol vyvolať pokles systolickej funkcie srdca: hemodynamicky významná arytmia, otrava kardiotropnými jedmi, poranenie a tamponáda srdca, pľúcna embólia, myokarditída, ruptúra papilárnych svalov ľavej komory, deštrukcia cípu mitrálnej alebo aortálnej chlopne pri endokarditíde. Primárna diagnóza je založená na zhodnotení stavu pacienta, identifikácii dynamiky ochorenia a zhoršenia zdravotného stavu, elektrokardiografických údajoch, meraní krvného tlaku, pulznej oxymetrii.
Tieto štúdie sú relevantné v prednemocničnom štádiu a predstavujú minimálny súbor opatrení, ktoré objasnia príčinu šoku a pôsobia etiotropne. Najmä EKG v 100 % prípadov odhalí hemodynamicky významnú arytmiu a v 98 – 100 % preukáže prítomnosť transmurálneho infarktu myokardu. Aj keď v takom stave, akým je kardiogénny šok, sa núdzová starostlivosť poskytuje aj v štádiu syndrómovej diagnózy (šok nešpecifikovanej etiológie). Potom sa zavedie kardiotonická infúzia, vykoná sa oxygenoterapia, narkotická úľava od bolesti, antikoagulačná liečba, hemodynamické odľahčenie pľúcneho obehu.
Prednemocničná núdzová starostlivosť
Bez liekov, kyslíkového inhalátora a narkotických liekov proti bolesti je ťažké urobiť čokoľvek, aby sme pacientovi pomohli. Zároveň je veľmi ťažké dať jednoznačné a bezpodmienečné odporúčania ľuďom bez lekárskeho vzdelania a skúseností so zastavením kritických zdravotných stavov. Preto jediné odporúčanie je urýchlene vyhľadať lekársku pomoc pri rozvoji infarktu myokardu, akýchkoľvek akútnych poruchách dýchania alebo vedomia.
Hlavným faktorom, ktorý určuje prognózu kardiogénneho šoku, je pohotovostná starostlivosť. Algoritmus SMP predpokladá vytvorenie adekvátnej prednemocničnej intenzívnej starostlivosti. Na tento účel sú predpísané nasledujúce lieky a liečby:
- intravenózna kardiotonická terapia („Dopamín“alebo „Dobutamín“);
- kyslíková terapia 100% kyslíkom 8-12 litrov za minútu setylalkohol ako odpeňovač;
- narkotická úľava od bolesti s "morfínom" alebo neurolepanalgézia "Droperidol" s "fentanylom";
- antikoagulačná liečba "Heparínom", "Enoxaparínom" alebo "Fragmínom" intravenózne;
- hemodynamické uvoľnenie pri krvnom tlaku nad 100\60 mmHg (krátkodobo pôsobiaca infúzia nitrátov, osmotické diuretikum „Furosemid 40 mg“intravenózne);
- úľava od arytmie („Atropín“alebo transkutánna stimulácia pri bradyarytmii, „Novokainamid“alebo „Amiodarón“pri tachyarytmii, defibrilácii);
- resuscitácia v prípade klinickej smrti pacienta;
- Núdzový príjem na JIS.
Uvedené štádiá arytmického alebo areaktívneho šoku sú zriedkavo možné z dôvodu rýchlej smrti pacienta. Ale v prípade pravých alebo reaktívnych KSh umožňujú kompenzovať zdravotné poruchy a pristúpiť k evakuácii. Na JIS v nemocnici v prípade srdcového infarktu so stabilnou hemodynamikou je možné vykonať rekanalizáciu koronárnej artérie a obnoviť kontraktilitu určitej oblasti postihnutého myokardu.
Treba si uvedomiť, že kardiogénny šok je najťažšou komplikáciou srdcového infarktu, pri liečbe ktorého je v prednemocničnom a nemocničnom štádiu veľa neprekonateľných ťažkostí. Podstatou medikamentóznej terapie je ovplyvňovanie procesov v tele pacienta. V prípade ťažkého šoku mu nezostávajú funkčné rezervy na adekvátnu reakciu na príjem lieku a stabilizáciu hemodynamiky. V tejto situácii prísne implementácia algoritmu núdzovej starostlivostinemusí byť účinný pri zmierňovaní šoku a záchrane pacienta.
