Článok sa zameria na jednu z najnebezpečnejších komplikácií pooperačného obdobia – chirurgickú sepsu. K infekcii krvi hnisavou infekciou dochádza v dôsledku prenikania škodlivých mikroorganizmov do krvi. Pravdepodobnosť vzniku sepsy sa zvyšuje s výrazným oslabením obranyschopnosti organizmu.
Toto ochorenie sa vyskytuje v prítomnosti hnisavého ložiska akejkoľvek lokalizácie. Abscesy, flegmóny, vriedky, mastitída a iné patológie môžu vyvolať chirurgickú sepsu. Klinický obraz otravy krvi závisí od formy a štádia ochorenia.
Význam termínu
Až do polovice minulého storočia sa boj s touto chorobou v takmer 100% prípadov skončil porážkou medicíny. A dnes sa sepsa chápe ako ťažký všeobecný infekčný proces s vysokým rizikom úmrtnosti. Keď je krv infikovaná akútnou alebo chronickou formou, v tele sa rýchlo šíri bakteriálna, vírusová alebo plesňová flóra.
V súčasnosti sa diagnostika bežnej purulentnej chirurgickej infekcie (sepsa) vykonáva v ranom štádiu.štádia, čo umožňuje včas začať liečbu a zastaviť proces rozmnožovania oportúnnych mikroorganizmov.
Príčiny a patogény sepsy
Toto ochorenie môže spôsobiť čokoľvek. Medzi baktérie, ktoré najčastejšie spúšťajú hnisavo-infekčné procesy v tele, stojí za zmienku:
- streptokoky;
- stafylokoky;
- protea;
- Pseudomonas aeruginosa;
- E. coli;
- enterobacter;
- Klebsiella;
- enterococcus;
- fusobacteria.
Na pozadí mykotickej infekcie sa chirurgická sepsa vyvíja oveľa menej často. Ale v deviatich z desiatich prípadov plesňovej infekcie krvi je príčinou kvasinkovitá huba Candida, ktorá spôsobuje drozd a je mylne považovaná za neškodnú.
Vírusy spravidla nie sú priamou príčinou chirurgickej sepsy. Patogény tohto typu nie sú schopné vytvárať hnisavé ohniská. Vírusy zároveň môžu výrazne oslabiť imunitný systém, takže ochranné funkcie organizmu proti bakteriálnym infekciám nefungujú.
Sprostredkovatelia zápalu
Bez preniknutia patogénov sa samotná chirurgická sepsa nevyskytuje. Poškodenie baktériami zároveň nie je jedinou podmienkou pre vznik ochorenia. Vo väčšej miere to nie sú mikróby, ktoré vyvolávajú vážne poruchy a vedú k nezvratným následkom. Dôvod spočíva v samoochranných mechanizmoch tela, ktoré príliš prudko reaguje na patogénnu flóru. V dôsledku toho reakciaje taká silná, že poškodzuje svoje vlastné tkanivá.
A keďže každý infekčný proces je sprevádzaný zápalom, nie je možné vyhnúť sa uvoľňovaniu špeciálnych biologicky aktívnych látok do krvi. Nazývajú sa zápalové mediátory a zasahujú do normálneho krvného obehu, poškodzujú cievy a spôsobujú poruchu vnútorných orgánov.
Koncepcia patogenézy chirurgickej sepsy teda zahŕňa nielen infekciu tela. Toto ochorenie je zápalová reakcia samotného tela, ktorá sa vyskytuje ako odpoveď na infekciu baktériami. U niektorých ľudí to môže byť vyjadrené v slabej miere, v iných - silnejšie, čo závisí od individuálnych charakteristík. Preto pri oslabenej imunite sú pôvodcom chirurgickej sepsy nielen patogénne mikróby, ale aj oportúnne mikroorganizmy, ktoré za normálnych okolností nespôsobujú žiadnu škodu (napríklad soor) a za uvedených podmienok sa stávajú infekčným agensom.
Typy chorôb
Neexistuje jediná klasifikácia chirurgickej sepsy. Lekári vo svojej praxi používajú na určenie typu ochorenia podľa ich názoru najvhodnejší indikátor. Otrava krvi sa najčastejšie rozlišuje podľa etiológie, to znamená podľa typu patogénu, ktorý sa vyskytuje:
- gram pozitívny alebo gram negatívny;
- aeróbne alebo anaeróbne;
- mykobakteriálne alebo polybakteriálne.
Klasifikácia chirurgickej sepsy je rozdelená do samostatných skupín,vyprovokované zástupcami stafylokokových, streptokokových, kolibacilárnych atď.
Ďalším dôvodom na určenie rôznorodosti ochorenia je lokalizácia primárneho ohniska, vstupné cesty infekcie. Ak bol príčinou otravy krvi zásah do hnisavého zápalu mandlí, hovoria o tonzilogénnej forme sepsy. Rozlišujú sa aj otogénne, odontogénne, urogenitálne a iné typy ochorenia. Táto metóda klasifikácie chirurgickej sepsy nám umožňuje urobiť predpoklad o pôvode ochorenia. Ak vstupné cesty infekcie nie sú známe, sepsa sa nazýva kryptogénna.
Podľa priebehu ochorenia sa rozlišuje akútne, chronické a fulminantné. Ak pri akútnej chirurgickej sepse existuje približne 3-4 dni na záchranu pacienta, potom s fulminantnou formou - nie viac ako jeden deň. Chronická forma ochorenia je charakterizovaná relapsmi a remisiami počas niekoľkých mesiacov alebo rokov.
Formy a fázy
Lekári rozlišujú niekoľko stupňov závažnosti ochorenia:
- first – sepsa;
- sekunda – ťažká sepsa;
- Tretí je septický šok.
Hlavný rozdiel medzi bežnou sepsou a ťažkou sepsou je absencia dysfunkcie vnútorných orgánov. Pri ťažkej sepse sa objavujú príznaky zlyhania orgánov, ktoré sa pri absencii liečby alebo jej neúčinnosti zvyšujú, v dôsledku čoho druhý stupeň prechádza do tretieho. Septický šok sa od ťažkej sepsy odlišuje nekorigovanou hypotenziou a dysfunkciou viacerých orgánov v prostredí závažného rozsiahleho vaskulárneho a metabolického ochorenia.porušenia.
V počiatočnom štádiu infekcie krvi, ktorú lekári nazývajú purulentno-resorpčná horúčka, existujú rozsiahle hnisavé ložiská a telesná teplota nad 38 °C počas siedmich dní po otvorení abscesu. V tomto prípade môžu byť výsledky krvného testu v normálnom rozmedzí. Ak sa v tomto štádiu neposkytne lekárska pomoc, ochorenie prejde do ďalšej fázy – septikotoxémie. V tomto prípade hemokultúra ukáže prvé zmeny. Úspešná liečba septikotoxémie trvá asi dva týždne. Na potvrdenie vyliečenia sa robia kontrolné krvné testy.
Prechod tohto štádia do ďalšieho, do septikémie, dokazuje stabilná horúčka a pozitívne výsledky hemokultúr. Na rozdiel od septikopyémie, inej formy ochorenia, neexistujú žiadne metastatické vredy.
Oddelene rozlišujte chronickú sepsu, pri ktorej hemokultúry môžu zostať nesterilné po dlhú dobu. Pacient má v anamnéze hnisavé ložiská. Chronická forma infekcie krvi prebieha menej agresívne, pravidelne sa prejavuje horúčkou, zhoršením zdravotného stavu a niekedy objavením sa nových metastatických vredov.
Sepsa ako komplikácia chorôb
Otrava krvi sa môže vyskytnúť na pozadí takmer akéhokoľvek infekčného a zápalového ochorenia. Charakteristickým znakom chirurgickej formy ochorenia je, že sa vyvíja v dôsledku invazívnej intervencie. Najčastejšie dôvody na operáciusepsa:
- ochorenia urogenitálneho systému;
- rany a hnisavé lézie na koži, popáleniny;
- osteomyelitída (poškodenie kostí);
- ťažké formy tonzilitídy, zápalu stredného ucha, sinusitídy;
- infekcia počas operácie, pôrodu;
- rakovina v konečnom štádiu;
- AIDS;
- infekčné a zápalové procesy brušnej dutiny, peritonitída;
- autoimunitné ochorenia;
- pneumónia, kongescia v pľúcach.
Objavenie pôvodnej choroby, ktorá viedla k otrave krvi, je veľkým úspechom. V závislosti od príčiny sa uplatňujú určité zásady liečby chirurgickej sepsy. Pri diagnostike sepsy zohráva úlohu aj klinika ochorenia. Ak sa počas laboratórneho testu v tele pacienta nezistia žiadne patogény, urobí sa diagnóza „kryptogénna sepsa“.
Je možné sa nakaziť od pacienta
Pacienti so sepsou nie sú nákazliví a nepredstavujú nebezpečenstvo pre ostatných, na rozdiel od ľudí so septickou formou závažnej infekcie (napr. salmonelóza, meningitída, šarlach). V tomto prípade je riziko infekcie pri kontakte s pacientom oveľa vyššie. Ale v septickej forme lekári nediagnostikujú sepsu, aj keď sú príznaky choroby podobné príznakom otravy krvi.
U niektorých pacientov môžu byť pôvodcom tohto ochorenia ich vlastné črevné baktérie. Obývajú črevné steny každého zdravého človeka, preto tento typ sepsy nie je infekčný. Navyše sa nakaziťdruh choroby od inej osoby je nemožný.
Typické príznaky
Klinika chirurgickej sepsy sa dá rozpoznať nielen podľa závažnosti symptómov, ale aj podľa rýchlosti progresie ochorenia. Choroba sa môže vyvinúť rýchlosťou blesku, v priebehu 1-2 dní, pričom na samom vrchole choroby nemusí byť vysoká teplota vôbec: je to spôsobené variabilitou infekčných agens alebo dlhodobým užívaním antibiotík. Priebeh chirurgickej sepsy do značnej miery závisí od primárneho zamerania a typu patogénu, ale stále stojí za zmienku symptómy charakteristické pre akýkoľvek typ otravy krvi:
- veľké zimomriavky;
- trvalé zvýšenie telesnej teploty, ktoré má vlnovitý charakter, čo súvisí so šírením infekcie v krvi;
- silné potenie (pacient si musí počas dňa vymeniť niekoľko súprav spodnej bielizne).
Okrem hlavných príznakov sepsy, ktoré sa považujú za najstálejšie príznaky choroby, môžu byť aj:
- herpetiformné vyrážky na perách a slizniciach;
- krvácanie z povrchových rán;
- poruchy dýchania;
- pokles krvného tlaku;
- prítomnosť tuleňov alebo pľuzgierov na koži;
- dyzúria;
- bledá pokožka a sliznice.
Pacient sa cíti unavený aj po odpočinku. V jeho pohľade je ľahostajnosť, apatia, ľahostajnosť ku všetkému naokolo. Môžu sa vyskytnúť aj duševné poruchy, keď bezpríčinnú eufóriu náhle vystrieda stupor. U pacientov ssepsa často prítomná s krvácaním na koži končatín, ktoré pripomína pruhy alebo škvrny.
Sepsa u detí
Najčastejšie novorodenci a deti prvého roku života trpia sepsou. Podľa neoficiálnych údajov je na každých tisíc detí diagnostikovaných 1 až 8 prípadov otravy krvi. Počas posledných desaťročí sa lekárom podarilo znížiť dojčenskú úmrtnosť, no zatiaľ zostáva vysoká: 13 – 40 % dojčiat zomiera na sepsu. Pri najmenšom podozrení na toto ochorenie je potrebné urýchlene diagnostikovať a ak sa potvrdí, začať liečbu.
Chirurgická sepsa u detí prvého roku života sa môže vyvinúť nielen ako komplikácia chirurgického zákroku. Ohrozené - deti s lokálnym hnisaním v pupku, hlbokým flegmónom a abscesmi rôznej lokalizácie. U predčasne narodených detí je tiež zvýšené riziko ochorenia. Navyše u predčasne narodených detí sa sepsa vyvinie rýchlosťou blesku v dôsledku úplne nezrelého imunitného systému. Na otravu krvi u dieťaťa môžete mať podozrenie podľa nasledujúcich príznakov:
- vracanie a hnačka;
- nedostatok chuti do jedla;
- chudnutie;
- dehydratácia;
- zemitá pleť, suchá pokožka.
Úmrtnosť medzi deťmi v prvom roku života je skutočne vysoká, ale percento detí, ktoré po vyliečení čelia vážnym následkom sepsy, je ešte vyššie. Niektorí z nich zostávajú invalidní do konca života, iní strácajú odolnosť voči dýchaniuchoroby, získavajú nebezpečné pľúcne a srdcové patológie, zaostávajú za svojimi rovesníkmi vo fyzickom a duševnom vývoji. Bez ohľadu na komplikácie sepsy je dôležité mať na pamäti, že bez včasnej liečby antibiotikami a imunomodulátormi dieťa nebude schopné prežiť.
Diagnostické opatrenia
Pri vyšetrovaní pacienta s podozrením na chirurgickú sepsu sa primárne berie do úvahy klinický obraz a lokalizácia pyemických ložísk. Ak vonkajšie znaky naznačujú otravu krvi, vykoná sa mikrobiologická štúdia na objasnenie kvalitatívnych a kvantitatívnych ukazovateľov. Laboratórium tiež študuje zloženie výtoku z rán, fistúl a iných biologických tekutín (moč, spútum, miecha, pleurálny alebo brušný exsudát).
Diagnostiku chirurgickej sepsy a ďalšiu liečbu ochorenia by mali vykonávať chirurgovia a resuscitátori na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Ako sa vysporiadať s chorobou
Prvým stupňom je chirurgická liečba sepsy, ktorá zahŕňa primárne alebo sekundárne ošetrenie rany, hnisavého ložiska, včasnú amputáciu postihnutých končatín a pod. Až po opatreniach na dekontamináciu rany lekár zvolí medzi antibakteriálny liek. Pri sepse sa lekári najčastejšie rozhodujú pre cefalosporíny III generácie, penicilíny chránené inhibítormi a aminoglykozidy II-III generácie. Spravidla je predpísaný priebeh antibiotík pre podozrenie na otravu krvinaliehavo, bez čakania na výsledky mikrobiologických štúdií. Pri výbere lieku by mal lekár vychádzať z nasledujúcich faktorov:
- závažnosť stavu pacienta;
- lokalizácia infekčno-zápalového procesu;
- funkčnosť imunitného systému;
- náchylný na alergické reakcie;
- stav obličiek.
Ak do 2-3 dní dôjde k pozitívnemu trendu, antibakteriálne lieky sa nemenia. Pri absencii klinického účinku počas tejto doby musí lekár upraviť liečebný program, berúc do úvahy výsledky mikrobiologických testov. Ak nie je možné vykonať štúdiu, potom sa na základe rezistencie potenciálnych patogénov predpisujú iné lieky.
Pri chirurgickej sepse sa antibiotiká podávajú intravenózne v maximálnej dávke zodpovedajúcej veku a hmotnosti pacienta. Dávkovací režim závisí od úrovne klírensu kreatinínu. Akonáhle tento indikátor dosiahne normálne hodnoty, pacient sa prenesie na intramuskulárne a perorálne antibiotiká. Kontraindikáciou užívania liekov vo vnútri je nemožnosť úplnej absorpcie v gastrointestinálnom trakte a zhoršená cirkulácia krvi a lymfy vo svaloch.
Trvanie antibiotickej terapie určuje špecialista. Po zotavení lekár poskytne pacientovi základné klinické odporúčania. Chirurgická sepsa je komplexné a život ohrozujúce ochorenie, pri ktorom je dôležité dosiahnuť istý ústup zápalových zmien a vylúčiť možnosť recidívy bakteriémie, novinfekčno-hnisavé ložiská, blokujú zápalové mediátory.
Aj keď sa pacient rýchlo zotavuje, priebeh liečby otravy krvi by nemal byť kratší ako dva týždne. Pri stafylokokovej forme, sprevádzanej bakteriémiou, s lokalizáciou septických ložísk v kostných tkanivách, pľúcach a endokarde je potrebná dlhšia antibakteriálna liečba. Pacientom s vrodenou alebo získanou imunodeficienciou sa antibiotiká predpisujú dlhšie ako pacientom s normálnym imunitným stavom. Antibiotiká je možné zrušiť 5-7 dní po stabilizácii teplotného režimu a odstránení zdroja hnisavej infekcie.
Funkcie liečby
V starobe je sepsa obzvlášť nebezpečná. Pri výbere antibiotík by mal lekár brať do úvahy stupeň funkčnosti obličiek pacienta. Lieky v tejto skupine môžu viesť k zníženiu produktivity vylučovacieho systému, preto sa dávka lieku zníži.
Keď sa u tehotnej ženy vyskytne sepsa, všetky terapeutické opatrenia by mali smerovať k záchrane jej života, preto sú v tomto prípade odstránené všetky obmedzenia používania antimikrobiálnych látok. Pacientovi sú predpísané lieky z rovnakých skupín ako zvyšok pacientov. U tehotných žien je sepsa s väčšou pravdepodobnosťou komplikáciou infekcie močových ciest.
Výber liekov pre deti závisí od kontraindikácií súvisiacich s vekom a typu otravy krvi. Napríklad u novorodencov vyvolávajú ochorenie streptokoky skupiny B a Escherichia coli. Chirurgická sepsana pozadí stafylokokovej infekcie sa vyvíja pri použití invazívnych zariadení.
A hoci sa lekárom podarilo urobiť prelom v liečbe takéhoto komplexného ochorenia, problém vysokej úmrtnosti nestráca na aktuálnosti. Je dôležité venovať osobitnú pozornosť trendu nárastu počtu pacientov s purulentno-septickou formou vo všetkých civilizovaných štátoch. Negatívnu úlohu v tejto problematike zohráva rast počtu pacientov s diabetes mellitus, onkologickými a autoimunitnými ochoreniami.
