Pojem antihypertenzívna liečba zahŕňa súbor farmakologických a nefarmakologických opatrení zameraných na stabilizáciu hodnôt krvného tlaku a prevenciu komplikácií hypertenzie. Ide o kombinovaný režim, ktorý zahŕňa lieky a odporúčania na úpravu rizikových faktorov, individuálne vybrané pre pacienta. Ich realizáciou je zabezpečená stabilizácia tlakových indikátorov, zníženie skutočnej frekvencie komplikácií alebo ich maximálne oneskorenie a zlepšenie kvality života pacienta.
Intro
Paradoxné! Ak je všetko v poriadku v slovách a tlačených materiáloch tlače, potom štatistiky odhaľujú veľa problémov. Medzi nimi je odmietanie dodržiavať lekárske odporúčania, nedisciplinovanosť pacienta, zhovievavosť a neschopnosť plne dodržiavať predpisy. Čiastočne je to spôsobené neopodstatnene nízkou mierou dôvery v zdravotníkov, prebytkom médiídezinformácie o kardiovaskulárnych ochoreniach, medicíne a kráse. Táto publikácia má čiastočne napraviť túto situáciu, odhaliť koncept antihypertenzívnej terapie pre pacienta, charakterizovať farmakologickú liečbu a prístupy k jej zlepšeniu u rôznych kategórií pacientov.
Tento objemný materiál poskytuje úplné informácie o liečbe hypertenzie farmakologickými a nefarmakologickými prostriedkami. O kombinovanej liečbe s antihypertenzívami sa uvažuje najplnšie v kontexte pôvodne stanovených cieľov liečby. Odporúčame vám, aby ste si článok pozorne a premyslene preštudovali od začiatku do konca a použili ho ako materiál vysvetľujúci potrebu liečby hypertenzie a metódy terapie.
Žiadna z nižšie uvedených informácií nie je pre internistu alebo kardiológa nová, ale pacientovi veľmi pomôže. Pri zbežnom preskúmaní alebo „vertikálnom“čítaní materiálu nebude možné vyvodiť správne závery. Žiadne tézy tejto publikácie by nemali byť vytrhnuté z kontextu a prezentované ako rada pre iných pacientov.
Predpisovanie liekov alebo výber antihypertenzív je náročná práca, ktorej úspech závisí od kompetentnej odbornej interpretácie rizikových faktorov. Ide o individuálnu prácu odborníka s každým pacientom, výsledkom ktorej by mal byť liečebný režim, ktorý sa vyhýba vysokým hodnotám tlaku. Je dôležité, aby jednoduché, zrozumiteľné pre každého pacienta a univerzálne odporúčania pre výberneexistuje žiadna antihypertenzívna liečba.
Ciele antihypertenznej terapie
Jednou z mnohých chýb, ktorých sa pacienti dopúšťajú, je nedostatok solídnej predstavy o tom, na čo sa antihypertenzívna terapia vyberá. Pacienti odmietajú premýšľať o tom, prečo je potrebné liečiť hypertenziu a stabilizovať krvný tlak. A v dôsledku toho len málokto primerane chápe, prečo je to všetko potrebné a čo ich čaká v prípade odmietnutia terapie. Prvým cieľom, kvôli ktorému sa vykonáva antihypertenzívna liečba, je teda zlepšenie kvality života. Dosahuje sa prostredníctvom:
- zníženie epizód malátnosti, bolesti hlavy, závratov;
- zníženie počtu hypertenzných kríz s potrebou poskytnúť núdzovú starostlivosť so zapojením zdravotníckych pracovníkov;
- skrátiť obdobia dočasnej invalidity;
- zvýšiť toleranciu cvičenia;
- eliminovať bolestivé psychické pocity z prítomnosti symptómov hypertenzie, zvýšiť komfort stabilizáciou;
- eliminovať alebo minimalizovať epizódy komplikovaných hypertenzných kríz (krvácanie z nosa, mozgový infarkt a infarkt myokardu).
Druhým cieľom medikamentóznej antihypertenzívnej liečby je predĺžiť očakávanú dĺžku života. Hoci by to malo byť správnejšie formulované ako obnovenie prvého, ku ktorému došlo pred rozvojom choroby, potenciál pre očakávanú dĺžku života v dôsledku:
- zníženie rýchlosti hypertrofickej a dilatačnej transformácie myokardu;
- zníženie pravdepodobnosti a skutočného výskytu fibrilácie predsiení;
- zníženie pravdepodobnosti a frekvencie, zníženie závažnosti alebo úplné zabránenie rozvoju chronického ochorenia obličiek;
- zabrániť alebo oddialiť závažné komplikácie hypertenzie (infarkt myokardu, mozgový infarkt, intracerebrálne krvácanie);
- zníženie miery rozvoja kongestívneho zlyhania srdca.
Tretí cieľ liečby sa sleduje u tehotných žien a je spojený so znížením celkového počtu komplikácií a abnormalít počas tehotenstva počas pôrodu alebo v období rekonvalescencie. Kvalitná a dostatočná antihypertenzívna liečba v tehotenstve z hľadiska priemerného krvného tlaku je životnou nevyhnutnosťou pre normálny vývoj plodu a jeho pôrod.
Terapeutické prístupy
Antihypertenzná liečba by sa mala vykonávať systematicky a vyváženým spôsobom. To znamená, že pri liečbe je potrebné adekvátne zohľadňovať existujúce rizikové faktory u konkrétneho pacienta a pravdepodobnosť vzniku pridružených komplikácií. Základom moderných terapeutických schém bola schopnosť súčasne ovplyvňovať mechanizmus rozvoja hypertenzie, predchádzať alebo znižovať frekvenciu možných komplikácií, znižovať pravdepodobnosť zhoršenia priebehu hypertenzie a zlepšovať zdravotný stav pacienta. A v tejto súvislosti môžeme uvažovať o takej veci ako kombinovaná antihypertenzívna terapia. Zahŕňa farmakologické aj neliečivé pokyny.
Farmakologická liečba hypertenzie je použitie liekov, ktoré ovplyvňujú špecifické biochemické a fyzikálne mechanizmy tvorby krvného tlaku. Nemedikamentózna terapia je súbor organizačných opatrení zameraných na elimináciu akýchkoľvek faktorov (nadváha, fajčenie, inzulínová rezistencia, fyzická nečinnosť), ktoré môžu spôsobiť hypertenziu, zhoršiť jej priebeh alebo urýchliť rozvoj komplikácií.
Taktika liečby
V závislosti od počiatočných hodnôt tlaku a prítomnosti rizikových faktorov na stratifikačnej škále sa zvolí špecifická taktika liečby. Môže pozostávať len z nefarmakologických opatrení, ak je na základe denného sledovania exponovaná hypertenzia 1. stupňa bez rizikových faktorov. V tomto štádiu vývoja ochorenia je pre pacienta hlavnou vecou systematická kontrola krvného tlaku.
Žiaľ, v tejto publikácii nie je možné stručne, jednoducho a zrozumiteľne vysvetliť každému pacientovi princípy antihypertenznej liečby založenej na stratifikačných škálach rizika arteriálnej hypertenzie. Okrem toho je potrebné ich vyhodnotenie na určenie času začatia medikamentóznej liečby. Toto je úloha pre špeciálne vyškoleného a vyškoleného zamestnanca, pričom pacient bude musieť len disciplinovane dodržiavať odporúčania lekára.
Prechod na lieky
V prípade neadekvátneho zníženia tlakových hodnôt v dôsledku chudnutia, odvykania od fajčenia a úpravy stravy sa predpisujú antihypertenzíva. Ich zoznam budediskutované nižšie, ale malo by sa chápať, že medikamentózna terapia nebude nikdy dostatočná, ak sa liečebný režim primerane nedodrží a lieky sa vynechajú. Lieková terapia je tiež vždy predpísaná spolu s nedrogovou liečbou.
Je pozoruhodné, že antihypertenzívna liečba u starších pacientov je vždy založená na liekoch. Vysvetľujú to už existujúce rizikové faktory koronárnej choroby srdca s nevyhnutným výsledkom srdcového zlyhania. Lieky používané na hypertenziu výrazne spomaľujú rýchlosť rozvoja srdcového zlyhania, čo ospravedlňuje tento prístup už od prvotného zistenia hypertenzie u pacienta nad 50 rokov.
Priority v liečbe hypertenzie
Účinnosť neliekových opatrení, ktoré zabraňujú rozvoju komplikácií a pomáhajú kontrolovať krvný tlak v cieľových číslach, je veľmi vysoká. Ich podiel na znížení priemernej hodnoty tlaku pri adekvátnom disciplinovanom plnení odporúčaní pacientom je 20 – 40 %. Pri hypertenzii 2. a 3. stupňa je však účinnejšia farmakologická liečba, ktorá umožňuje znížiť tlakové čísla, ako sa hovorí, tu a teraz.
Z tohto dôvodu pri hypertenzii 1. stupňa bez komplikácií možno pacienta liečiť bez užívania liekov. Pri 2. a 3. stupni hypertenzie sú antihypertenzíva používané v terapii jednoducho nevyhnutné na udržanie pracovnej kapacity a pohodlného života. V tomto prípade sa uprednostňuje vymenovanie 2, 3 alebo viacerých antihypertenzív od rôznychfarmakologických skupín v nízkych dávkach namiesto použitia jedného typu liečiva vo vysokých dávkach. Niekoľko liekov používaných v rovnakom liečebnom režime ovplyvňuje rovnaký alebo viacero mechanizmov zvyšovania krvného tlaku. Z tohto dôvodu sa lieky navzájom zosilňujú (vzájomne posilňujú), čo vedie k silnejšiemu účinku pri nízkych dávkach.
V prípade monoterapie ovplyvňuje jeden liek aj vo vysokých dávkach iba jeden mechanizmus tvorby krvného tlaku. Preto bude jeho účinnosť vždy nižšia a náklady budú vyššie (lieky v stredných a vysokých dávkach stoja vždy o 50-80% viac). Navyše, vďaka užívaniu jedného lieku vo vysokých dávkach sa telo rýchlo adaptuje na xenobiotikum a urýchľuje jeho zavedenie.
Pri monoterapii je rýchlosť takzvanej závislosti organizmu na lieku a „únik“účinku terapie vždy rýchlejší ako pri predpisovaní rôznych tried liekov. Preto si často vyžaduje korekciu antihypertenzívnej terapie so zmenou liekov. To vytvára predpoklady na to, že pacienti tvoria veľký zoznam liekov, ktoré v jeho prípade už „nefungujú“. Hoci sú účinné, treba ich len správne skombinovať.
Hypertenzná kríza
Hypertenzná kríza je epizóda vysokého krvného tlaku počas liečby s objavením sa stereotypných symptómov. Medzi príznakmi je najbežnejšia naliehavá bolesť hlavy, nepohodlie v parietálnej a okcipitálnej oblastioblasti, muchy pred očami, niekedy závraty. Menej často sa hypertenzná kríza rozvinie s komplikáciou a vyžaduje si hospitalizáciu.
Je dôležité, že aj na pozadí účinnej terapie, keď priemerné hodnoty krvného tlaku spĺňajú normy, môže (a pravidelne sa stáva) nastať kríza. Vyskytuje sa v dvoch verziách: neurohumorálna a vodno-soľná. Prvý sa vyvíja rýchlo, do 1-3 hodín po strese alebo ťažkom cvičení, a druhý sa vyvíja postupne, počas 1-3 dní s nadmerným hromadením tekutín v tele.
Krízu zastavia špecifické antihypertenzíva. Napríklad s neurohumorálnym variantom krízy je rozumné užívať liek "Captopril" a "Propranolol" alebo vyhľadať lekársku pomoc. Pri kríze voda-soľ by bolo najvhodnejšie užívať slučkové diuretiká (furosemid alebo torasemid) spolu s kaptoprilom.
Je dôležité, aby antihypertenzná liečba pri hypertenznej kríze závisela od prítomnosti komplikácií. Nekomplikovaný variant sa zastavuje samostatne podľa vyššie uvedenej schémy a komplikovaný si vyžaduje privolanie sanitky alebo návštevu pohotovosti v zariadeniach lôžkovej zdravotnej starostlivosti. Krízy častejšie ako raz týždenne naznačujú zlyhanie súčasného antihypertenzného režimu, ktorý si vyžaduje nápravu po kontaktovaní lekára.
Zriedkavé krízy, ktoré sa vyskytujú s frekvenciou menej ako 1-krát za 1-2 mesiace, si nevyžadujú korekciu hlavnej liečby. Zásah do účinného režimu kombinovanej antihypertenznej liečby u starších pacientov sa vykonáva ako posledná možnosť, iba ak sa získa dôkaz o „únikovom“účinku, pričomtolerancia alebo alergická reakcia.
Skupiny liekov na hypertenziu
Medzi antihypertenzívami existuje veľké množstvo obchodných názvov, ktoré nie je potrebné ani možné uvádzať. V kontexte tejto publikácie je vhodné vyčleniť hlavné skupiny drog a stručne ich charakterizovať.
1. skupina - inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín. Skupina inhibítorov ACE je reprezentovaná takými liekmi, ako sú Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. Sú to hlavné lieky na liečbu hypertenzie so schopnosťou spomaliť rozvoj fibrózy myokardu a oddialiť nástup srdcového zlyhania, fibrilácie predsiení, zlyhania obličiek.
2. skupina - blokátory receptorov angiotenzínu. Lieky z tejto skupiny majú podobnú účinnosť ako ACE inhibítory, pretože využívajú rovnaký mechanizmus angiotenzinogénu. ARB však nie sú blokátory enzýmov, ale inaktivátory receptorov angiotenzínu. Pokiaľ ide o účinnosť, sú o niečo horšie ako ACE inhibítory, ale tiež spomaľujú rozvoj CHF a CRF. Táto skupina zahŕňa nasledujúce lieky: Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan.
3. skupina – diuretiká (slučkové a tiazidové). "Hypotiazid", "Indapofon" a "Chlortalidon" sú relatívne slabé tiazidové diuretiká, vhodné na nepretržité používanie. Slučkové diuretiká "Furosemid" a "Torasemid" sú vhodné na zastavenie kríz, hoci ich možno predpisovať aj priebežne, najmä pri už rozvinutom kongestívnom CHF. Diuretikáobzvlášť cenná je ich schopnosť zvyšovať účinnosť ARB a ACE inhibítorov. Antihypertenzívna terapia v tehotenstve zahŕňa použitie diuretík ako poslednej možnosti, keď sú iné lieky neúčinné, kvôli ich schopnosti znižovať prekrvenie placentou, zatiaľ čo u iných pacientok je to hlavný (a takmer vždy povinný) liek na liečbu hypertenzie.
4. skupina - adrenergné blokátory: "Metoprolol", "Bisoprolol", "Carvedilol", "Propranolol". Posledne menovaný liek je vhodný na zastavenie kríz pre relatívne rýchly účinok a účinok na alfa receptory. Ostatné lieky na tomto zozname pomáhajú kontrolovať krvný tlak, ale nie sú hlavnými liekmi v antihypertenzívnom režime. Lekári oceňujú ich preukázanú schopnosť predĺžiť očakávanú dĺžku života pacientov so srdcovým zlyhaním, keď sa užívajú s ACE inhibítormi a diuretikami.
5. skupina - blokátory kalciových kanálov: Amlodipín, Lerkanidipín, Nifedipín, Diltiazem. Táto skupina liekov je široko používaná pri liečbe hypertenzie kvôli možnosti jej užívania tehotnými pacientkami. Amlodipín má priaznivý účinok na nefroprotekciu, ktorá spolu s užívaním ACE inhibítorov (alebo ARB) a diuretík spomaľuje rozvoj chronického zlyhania obličiek pri malígnej hypertenzii u netehotných pacientok.
6. skupina - iné lieky. Tu je potrebné uviesť heterogénne lieky, ktoré našli uplatnenie ako antihypertenzíva a majú heterogénne mechanizmy účinku. Ide o Moxonidín, Clonidine, Urapidil, Methyldopa a ďalšie. Úplný zoznam liekov má vždy lekár a nievyžaduje zapamätanie. Oveľa výhodnejšie je, ak si každý pacient dobre zapamätá svoj antihypertenzívny režim a lieky, ktoré boli predtým úspešne alebo neúspešne použité.
Antihypertenzná liečba v tehotenstve
Počas tehotenstva sú najčastejšie predpisovanými liekmi metyldopa (kategória B), amlodipín (kategória C), nifedipín (kategória C), pindolol (kategória B), diltiazem (kategória C)). Nezávislý výber liekov tehotnou ženou je zároveň neprijateľný z dôvodu potreby primárnej diagnózy zvýšeného krvného tlaku. Diagnóza je potrebná na vylúčenie preeklampsie a eklampsie - nebezpečných patológií tehotenstva. Výber liečby vykoná ošetrujúci lekár a každé zvýšenie krvného tlaku u tehotnej ženy, ktoré nebolo predtým pozorované (pred tehotenstvom), by sa malo dôkladne preštudovať.
Hypotenzná terapia počas laktácie podlieha prísnym pravidlám: v prvom prípade, ak krvný tlak nie je vyšší ako 150/95, je možné pokračovať v dojčení bez užívania antihypertenzív. V druhom prípade pri krvnom tlaku v rozmedzí 150/95-179/109 sa praktizuje nízkodávkované užívanie antihypertenzív (dávka je predpísaná lekárom a kontrolovaná pod dohľadom zdravotníckeho personálu) s pokračujúcim dojčením.
Tretím typom antihypertenzívnej terapie u tehotných a dojčiacich žien je liečba hypertenzie, vrátane kombinovanej, s dosahovaním cieľových hodnôt krvného tlaku. To si vyžaduje vyhýbanie sa dojčeniu a nepretržité užívanie základných liekov: ACE inhibítory alebo ARB s diuretikami, blokátory vápnikových kanálov abetablokátory, ak sú potrebné na úspešnú liečbu.
Antihypertenzná liečba chronického zlyhania obličiek
Liečba hypertenzie pri chronickom zlyhaní obličiek si vyžaduje dispenzárny lekársky dohľad a starostlivý prístup k dávkam. Prioritnými skupinami liekov sú ARB so slučkovými diuretikami, blokátory kalciových kanálov a betablokátory. Často sa predpisuje kombinovaná liečba 4-6 liečivami vo vysokých dávkach. Vzhľadom na časté krízy pri chronickom zlyhaní obličiek môže byť pacientovi predpísané "klonidín" alebo "moxonidín" na nepretržité používanie. Odporúča sa zastaviť hypertenzné krízy u pacientov s CHRS injekčným "klonidínom" alebo "urapidilom" so slučkovým diuretikom "Furosemid".
Hypertenzia a glaukóm
Pacienti s diabetes mellitus a chronickým zlyhaním obličiek majú často poškodenie zrakového orgánu spojené s mikroangiopatiou sietnice a hypertonickou léziou. Zvýšenie VOT na 28 s antihypertenzívnou liečbou alebo bez nej naznačuje tendenciu k rozvoju glaukómu. Toto ochorenie nie je spojené s arteriálnou hypertenziou a poškodením sietnice, je to poškodenie zrakového nervu v dôsledku zvýšenia vnútroočného tlaku.
Hodnota 28 mmHg sa považuje za hraničnú a charakterizuje len sklon k rozvoju glaukómu. Hodnoty nad 30-33 mmHg sú jasným znakom glaukómu, ktorý spolu s cukrovkou, chronickým zlyhaním obličiek a hypertenziou môže u pacienta urýchliť stratu zraku. Mala by sa liečiť spolu s hlavnými patológiami kardiovaskulárneho a močového systému.
