Čo je to ambulantná karta? Odpoveď na túto otázku sa dozviete z tohto článku. Okrem toho bude vaša pozornosť prezentovaná informáciami o tom, prečo takýto dokument vzniká, aké položky obsahuje atď.
Všeobecné informácie
Ambulantná karta je lekársky doklad. Ošetrujúci lekári v nej vedú záznamy o predpísanej terapii a anamnéze svojho pacienta. Treba si uvedomiť, že takýto preukaz je jedným z hlavných dokladov pacienta, ktorý sa podrobuje liečbe a vyšetreniu ambulantne a ambulantne. Formulár lekárskeho preukazu je rovnaký pre všetky zdravotnícke zariadenia. Takýto dokument je vytvorený pre každého pacienta pri jeho prvej návšteve nemocnice.
Zdravotný záznam a jeho úloha v praxi
Ambulantná karta je predovšetkým základom pre akékoľvek právne kroky (ak existujú). Navyše správne vyplnenie anamnézy pacienta má pre lekára veľký výchovný význam, pretože posilňuje jeho zmysel pre zodpovednosť. Treba tiež poznamenať, že tento dokument je veľmičasto používané v poistných prípadoch (v prípade straty zdravia poistenca).
Zle vyplnené karty
Ak bol zdravotný záznam ambulantného pacienta vyplnený nesprávne alebo ho register stratil, pacienti môžu inštitúcii uplatniť primerané nároky. Mimochodom, na niektorých klinikách existuje taká prax, ako je úmyselná strata zdravotných záznamov. To sa zvyčajne stáva pri zlých klinických výsledkoch, chybách pri predpisovaní liekov a procedúr atď.
Jedným z prostriedkov na zlepšenie bezpečnosti ambulantných kariet je zavedenie ich elektronických verzií. Táto metóda má však dve strany: vďaka takýmto dokladom je celkom jednoduché sledovať postupnosť ich zmien, vydaná elektronická karta však nemá právnu silu.
Obsah karty
Ambulantný zdravotný záznam obsahuje formuláre pre prevádzkové a dlhodobé informácie. Zvážte ich obsah podrobnejšie.
- Formuláre prevádzkových informácií pozostávajú z formalizovaných príloh na zaznamenávanie prvej návštevy pacienta u lekára, ako aj pre pacientov s chrípkou, angínou a akútnym respiračným ochorením. Okrem toho obsahujú prílohy pre opätovnú návštevu, míľnikovú epikrízu pre poradný výbor. Takéto formuláre sa vypĺňajú, keď pacient kontaktuje lekára doma alebo pri ambulantnej návšteve, a sú nalepené na chrbte karty.
- Dlhodobé informačné formuláre obsahujú signálznámky, informácie o preventívnych prehliadkach, zoznamy záznamov už špecifikovaných diagnóz a hárky na predpisovanie akýchkoľvek omamných látok. Tieto vložky sú zvyčajne pripevnené ku krytu karty.
Základné princípy vedenia karty
Vyžaduje sa ambulantná karta pre:
- popis pacientovho stavu, výsledky terapie, liečebné a diagnostické opatrenia a ďalšie informácie;
- dodržiavanie chronológie udalostí, ktoré ovplyvňujú prijímanie organizačných a klinických rozhodnutí;
- odrazy fyzických, sociálnych, fyziologických a iných faktorov ovplyvňujúcich pacienta počas celého patologického procesu;
- pochopenie a dodržiavanie všetkých právnych nuancií svojich činností ošetrujúcim lekárom, ako aj významu zdravotnej dokumentácie;
- odporúčania pre pacienta po ukončení vyšetrenia a ukončení liečby.
Požiadavky na kartu
Ambulantnú kartu musí vyplniť lekár prísne podľa pravidiel. Musí:
- vyplňte titulnú stranu len v súlade s vyhláškou č. 255 Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie zo dňa 22.11.2004;
- odrážajú všetky sťažnosti pacienta, anamnézu, klinickú diagnózu, výsledky objektívneho vyšetrenia, lekárske a diagnostické opatrenia, opakované konzultácie a informácie týkajúce sa pozorovania pacienta v prednemocničnom štádiu;
- zaznamenajte a identifikujte rizikové faktory, ktoré môžu zhoršiť závažnosť a priebeh ochorenia, ako aj vplyv na jeho výsledok;
- opraviťčas a dátum každého záznamu;
- poskytnite primerané a objektívne informácie, ktoré zabezpečia ochranu zdravotníckeho personálu pred možnými
- prejednať akékoľvek doplnenia a zmeny s uvedením dátumu ich zavedenia a podpisu lekára;
- včas odkázať pacienta na sociálne vyšetrenie alebo zasadnutie lekárskej komisie;
- ospravedlniť predpísanú terapiu pre príjemcov;
- pre pacientov zvýhodnenej kategórie zabezpečte vydávanie receptov v troch kópiách, z ktorých jeden musí byť nalepený na karte.
sťažnosti alebo súdne spory;
Každý záznam podpisuje iba ošetrujúci lekár s prepisom jeho celého mena. Záznamy, ktoré nemajú nič spoločné so starostlivosťou o tohto pacienta, nie sú povolené. Všetky známky v zdravotnej dokumentácii musia byť premyslené, logické a konzistentné. Osobitná pozornosť sa venuje tým záznamom, ktoré boli vedené v zložitých diagnostických prípadoch, ako aj pri poskytovaní neodkladnej starostlivosti.
