Zdravotnícke inštitúcie zahŕňajú verejné nemocnice a kliniky, kancelárie v školách a škôlkach, súkromné kliniky, pôrodnice, ambulancie. Každý ústav je povinný viesť záznamy o vyšetreniach, liečebných opatreniach, sanitárnych a hygienických a preventívnych opatreniach. Okrem toho zdravotná dokumentácia obsahuje účtovné a výkaznícke tlačivá. Jednotné dokumenty stanovuje Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie. Ak konkrétne zdravotnícke zariadenie vyžaduje vlastnú zdravotnú dokumentáciu, schvaľuje ju vedúci lekár.
Jednotné formuláre označujú typ konkrétneho dokumentu, formát a podmienky jeho uloženia. Formuláre hlásení musia byť vyplnené správne, spoľahlivo, včas, s maximálnou úplnosťou. Štandardizovaný dizajn primárnej dokumentácie na papieri uľahčuje jej ďalšie spracovanie v elektronickej forme, účtovanie a analýzy. To je zase dôležité pre plánovanie činností, analýzu práce personálu, hodnotenie objemuprácu zdravotníckych zariadení, efektivitu ich činnosti, poskytovanie štatistických údajov regulačným orgánom.
Uchovávanie dokumentácie prebieha v súlade so zákonom o lekárskom tajomstve. Informácie v ňom obsiahnuté nie je dovolené sprístupniť tretím osobám, rovnako ako nie je dovolené takéto dokumenty komukoľvek postúpiť. Samozrejme, v niektorých prípadoch sú možné výnimky:
- Na požiadanie môžu byť pacientovi poskytnuté kópie požadovaných formulárov, nie však originály.
- So súhlasom osoby môžu byť údaje z jej dokumentov prenášané na účely publikácií, výskumu, vzdelávania.
- Ak sa občan nemôže rozhodnúť pre zdravotný stav, je dovolené poskytnúť informácie bez jeho súhlasu len za účelom jeho liečby.
- Prenos informácií tretím stranám je možný aj v prípadoch, keď hrozí hromadné šírenie infekčných chorôb alebo otravy.
- Od maloletého pacienta sa nevyžaduje súhlas na poskytnutie informácií jeho rodičom alebo opatrovníkom na ďalšiu liečbu.
- Počas súdneho konania môžu byť zdravotné záznamy zverejnené na žiadosť príslušných orgánov.
Všetku zdravotnú dokumentáciu možno podmienečne rozdeliť do niekoľkých typov:
- Dokumenty popisujúce pacientov stav, diagnózu, lekárske stretnutia počas obdobia jeho pozorovania v niektorom zo zdravotníckych zariadení. Príklady zahŕňajú „Ambulantné alebo stacionárne tabuľky“, „História pôrodu“,“Individuálny tehotenský preukaz.”
- Dokumenty, ktoré zabezpečujú komunikáciu medzi rôznymi zdravotníckymi zariadeniami Spravidla nesú informácie o aktuálnom stave pacienta a potrebe vykonať určité opatrenia (napríklad „Výpis zo zdravotnej dokumentácie“).
- Dokumenty priamo odzrkadľujúce prácu zdravotníckeho personálu („Register výkonov“, „Register liekov“).
Je tiež možné oddeliť všetky dokumenty v závislosti od inštitúcií a odborníkov, ktorí ich používajú. Patrí sem napríklad dokumentácia logopéda, gynekológa, súdnolekárske vyšetrovacie ústavy, ambulancie a iné.
