V článku sa budeme zaoberať štádiami vývoja peritonitídy. Táto patológia je difúzny alebo lokálny zápal serózneho krytu pobrušnice. Hlavnými príznakmi patológie sú bolesť brucha, svalové napätie, nevoľnosť a vracanie, zadržiavanie plynov, horúčka, vážny stav.
Popis
Proces peritonitídy je sprevádzaný závažnými symptómami, rozvojom zlyhania orgánov. Úmrtnosť je v tomto prípade približne 20-30% a pri ťažkých formách dosahuje 50%.
Pobrušnica je tvorená dvoma seróznymi plátmi - parietálnym a viscerálnym, ktoré pokrývajú vnútorné orgány a steny dutín. Je to polopriepustná, aktívna membrána, ktorá plní mnoho funkcií: absorpcia exsudátu, baktérií, produktov lýzy, sekrécia seróznej tekutiny, mechanická a antimikrobiálna ochrana orgánov atď. Dôležitou ochrannou vlastnosťou je schopnosť pobrušnice ohraničiť zápal v dôsledku zrastov a jaziev, ako aj humorálnea bunkové mechanizmy.
Skôr ako zvážime štádiá zápalu pobrušnice, povedzme si o príčinách ochorenia.
Príčiny zápalu pobrušnice
Hlavnou príčinou peritonitídy je bakteriálna infekcia reprezentovaná nešpecifickou mikroflórou tráviaceho traktu. Môže to byť Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa alebo Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aeróby, eubaktérie, Peptococcus, Clostridia. V 80 % pozorovaní je peritonitída vyvolaná asociáciou patogénnych mikróbov. Menej často je výskyt tohto procesu spôsobený špecifickou mikroflórou - Mycobacterium tuberculosis, hemolytický streptokok, gonokoky, pneumokoky. Preto pri výbere racionálnej terapie peritonitídy hrá hlavnú úlohu bakteriologická kultivácia so stanovením citlivosti na antibakteriálne liečivá.
Štádiá priebehu peritonitídy budú uvedené nižšie.
S prihliadnutím na etiológiu sa rozlišuje primárna a sekundárna peritonitída. Primárne baktérie sú charakterizované prenikaním baktérií do brušnej dutiny hematogénnou alebo lymfogénnou cestou alebo cez vajíčkovody. Zápal pobrušnice môže byť spojený s enterokolitídou, salpingitídou, tuberkulózou pohlavných orgánov alebo obličiek. Primárna peritonitída je zriedkavá.
Posledné štádium zápalu pobrušnice je veľmi nebezpečné.
V lekárskej praxi sa častejšie stretávajú so sekundárnou peritonitídou, ktorá vzniká v dôsledku deštruktívno-zápalového procesu alebo poranení. Najčastejšie sa peritonitída vyskytuje po apendicitíde (flegmonózna, perforatívna, gangrenózna), perforovanom vredužalúdka, pyosalpinx, ruptúry vaječníkov, obštrukcia čriev, oklúzie mezenterických ciev, Crohnova choroba, flegmonózno-gangrenózna cholecystitída, divertikulitída, pankreatitída, nekróza pankreasu a iné patológie.
Poúrazová peritonitída sa môže vyskytnúť v dôsledku otvorených alebo uzavretých poranení orgánov. Príčinou pooperačnej peritonitídy môže byť defekt v aplikácii ligatúr, poškodenie pobrušnice, infekcia dutiny atď.
Klasifikácia peritonitídy a štádiá priebehu sú uvedené nižšie.
Klasifikácia
V klinickej medicíne sa rozlišuje abakteriálna (toxicko-chemická, aseptická) a bakteriálna peritonitída. Prvé sa vyvíjajú v dôsledku podráždenia pobrušnice neinfekčnými agens (krv, žlč, žalúdočná alebo pankreatická šťava, moč). Takáto peritonitída rýchlo nadobúda charakter bakteriálnej infekcie v dôsledku pridania infekcie z lumen gastrointestinálneho traktu.
Vzhľadom na povahu peritoneálneho výpotku je izolovaná serózna, hemoragická, fibrinózna, žlčníková, fekálna, hnisavá, hnilobná peritonitída.
V závislosti od priebehu ochorenia sa táto patológia delí na akútnu a chronickú peritonitídu. Vzhľadom na prevalenciu lézií v peritoneu sa rozlišujú lokálne (panvové, subdiafragmatické, subhepatické, apendikulárne, interintestinálne) a difúzne. O difúznej peritonitíde môžeme hovoriť vtedy, keď zápal nemá hranice a jasné hranice.
Štádiá peritonitídy
Ako táto patológia prebieha?
Prvá fáza zápalu pobrušnice je reaktívna a netrvá dlhšie ako 24 hodín. Je charakterizovaná silnou bolesťou brucha, ktorá núti pacienta zaujať nútenú polohu - na boku s nohami ohnutými k žalúdku. Bolesť sa šíri do celej brušnej dutiny.
Chirurg v reaktívnom štádiu peritonitídy vyšetrí pacienta a identifikuje nasledujúce príznaky peritoneálneho zápalu:
- Blumberg-Shchetkinove symptómy – lekár tlačí na žalúdok a na 2 sekundy pripevňuje prsty k prednej stene. Prudké trhnutie rukou vyvoláva u pacienta s peritonitídou silnú bolesť.
- Mendelove symptómy – poklepávanie na brucho, ktoré pri tejto patológii spôsobuje zvýšenie bolesti a pomáha určiť lokalizáciu procesu.
- Frenicus-symptóm - tlak v supraklavikulárnej oblasti. Podobný príznak je charakterizovaný podráždením bránicového nervu, ku ktorému dochádza pri akútnych procesoch v pobrušnici, dokonca aj v prvom štádiu zápalu pobrušnice.
- Symptómy vzkriesenia – pri výdychu pacienta odborník prechádza prstami od rebier smerom k ilium. Zvýšená bolestivosť naznačuje podráždenie brušnej dutiny.
V tomto štádiu dochádza k vracaniu, nevoľnosti, hypertermii, zvýšenému tlaku, zrýchlenému tepu.
II štádium zápalu pobrušnice - toxické, ktoré trvá asi 2-3 dni. Zvyšujúca sa intoxikácia zatláča lokálne príznaky do úzadia. Bolesť brucha a symptómy, ktoré naznačujú podráždenie pobrušnice, sa stávajú menej výraznými. Aké sú príznaky toxického štádia peritonitídy?
V klinikev obraze dominujú črevné parézy a plynatosť so zápchou a zvratky nadobúdajú páchnuci zápach. Pulz sa výrazne zvyšuje, tlak klesá.
III štádium zápalu pobrušnice - terminálne, ku ktorému dochádza do troch dní. Intoxikácia spôsobuje ťažkú dehydratáciu. Rozvíja sa ischémia tkaniva, acidóza a zvýšená zrážanlivosť krvi, čo vedie k zlyhaniu viacerých orgánov. Dýchanie pacienta sa stáva častým a povrchným, jeho tlak klesá na kritickú úroveň. V terminálnom štádiu zápalu pobrušnice vracanie evakuuje obsah čreva, brucho je silne opuchnuté, perist altiku nemožno určiť ani pri počúvaní fonendoskopom. Nervový systém reaguje na intoxikáciu adynamiou. Zároveň môže byť pacient v eufórii bez pocitu bolesti. Má zmätok, delírium.
V najťažšom, terminálnom štádiu vývoja zápalu pobrušnice sa stav pacienta stáva mimoriadne ťažkým: koža a sliznice sa stávajú nezdravo modrastými, bledými alebo žltkastými, jazyk je suchý, objavuje sa na ňom hustý tmavý povlak. povrch. Existuje tiež výrazný opuch vnútorných orgánov, v dôsledku čoho je narušený proces vylučovania moču, vzniká dýchavičnosť, srdcový tep sa zvyšuje na kritické úrovne a pacient pravidelne stráca vedomie. Táto etapa sa považuje za mimoriadne nebezpečnú a zároveň sú predpovede veľkým sklamaním. Ak sa nelieči, pacient do jedného dňa zomrie. Nižšie uvažujeme o močovej peritonitíde, štádiách vývoja aklinika.
Urinárna peritonitída
Poranenia močovodov, perforácia močového mechúra môžu spôsobiť rozvoj takzvanej „močovej“peritonitídy, ktorá je charakteristická výronom moču do brušnej dutiny. Takéto javy však často zostávajú nerozpoznané počas chirurgických zákrokov - iba u 4 z 23 žien boli poranenia močovodu identifikované počas operácie, u 16 pacientok s urogenitálnymi fistulami - vznikli v dôsledku poranenia močových orgánov, ktoré nebolo identifikované počas operácie. chirurgický zákrok. O ich poškodení svedčí odtok moču v rôznych časoch po operáciách.
Úplné rozdelenia močovodov zvyčajne končia nehojacimi sa jazvovitými stenózami a fistulami, ktoré spôsobujú hydronefrotické zmeny a močovú peritonitídu.
Keď sa moč vyleje do periureterálneho priestoru, môže sa opuzdriť vláknitým puzdrom, čím sa vytvorí urinóm, ktorý často zaberá celý retroperitoneálny priestor a môže zostúpiť do oblasti panvy. Súčasne sa vyvíja malátnosť, bolesť v zodpovedajúcej časti brucha a niekedy príznaky akútneho brucha. Podobný útvar, ktorý vznikol poranením močovodu, spôsobuje vážne deštruktívne zmeny v obličkách a močových cestách takmer u každého druhého pacienta.
V štádiu rozvoja močovej peritonitídy je chirurgickou liečbou lumbotómia sprevádzaná vyprázdnením urinómu.
Postupy chirurgov sú rovnaké ako u každého iného, jediný rozdiel je v tomsymptómy a trvanie patologického procesu.
Diagnostika zápalu pobrušnice
Palpácia brucha pomáha identifikovať pozitívne peritoneálne symptómy: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Poklepanie na ňu je charakterizované otupením zvukových vnemov, čo naznačuje výpotok vo voľnom pobrušnici; auskultačný obraz naznačuje zníženie alebo úplnú absenciu akéhokoľvek črevného hluku, sú počuť príznaky "smrteľného ticha", "špliechania". Vaginálne a rektálne vyšetrenie pri tejto patológii nám umožňuje podozrenie na zápalový proces v malej panve (pelvioperitonitídu), prítomnosť exsudátu v Douglasovom priestore alebo krvi.
Röntgenové vyšetrenie peritonea pri peritonitíde v dôsledku perforácie orgánu môže naznačovať prítomnosť voľného plynu (kosáčikovitý symptóm) pod bránicou; s črevnou obštrukciou sa pozorujú Kloiberove misky. Nepriamym röntgenovým príznakom peritonitídy je obmedzená exkurzia bránice, jej vysoké postavenie a prítomnosť výpotku v pleurálnom sínuse. Voľná tekutina v pobrušnici sa určí ultrazvukom.
Zmeny v laboratórnych krvných testoch na peritonitídu (leukocytóza, zvýšená ESR, neutrofília) poukazujú na hnisavú intoxikáciu.
Laparocentéza
Pri diagnostike tejto patológie sa navyše vykonáva laparocentéza, čo je punkcia brušnej dutiny, ako aj diagnostická laparoskopia. Tieto metódy diagnostiky peritonitídy sú indikované v prípadoch neistoty a umožňujú identifikovať príčinua povaha patologického procesu.
Liečba peritonitídy – metódy a lieky
Pri diagnostikovaní zápalu pobrušnice by sa nemali brať do úvahy len symptómy ochorenia. Diagnóza sa robí na základe laboratórnych krvných testov (výrazná leukocytóza), ultrazvuku a röntgenu pobrušnice (objaví sa oblasť nahromadených exsudátov). S pochybnými diagnostickými údajmi by mal chirurg vykonať punkciu a laparoskopiu.
Operačné kroky
Liečba purulentnej peritonitídy sa zvyčajne redukuje na skorý chirurgický zákrok. Operácia pozostáva z nasledujúcich krokov:
- Prípravok, pri ktorom sa podáva anestézia a čistenie čriev.
- Odstráňte hlavnú príčinu peritonitídy, ktorou môže byť resekcia vredu, excízia apendixu atď.
- Odstránenie exsudátu z pobrušnice a umytie antiseptickými prostriedkami.
- Inštalácia drenáže pre následný odtok nahromadenej tekutiny.
- Okrem chirurgického zákroku je pacientovi predpísaná medikamentózna liečba.
- Boj proti infekcii zahŕňa užívanie antibakteriálnych látok (ampicilín, ceftriaxón, gentamicín).
- Detoxikácia, čo je intravenózna infúzia chloridu vápenatého, gemodez, Ringerovho roztoku alebo glukózy. V prípade potreby sa vykoná plazmaferéza a hemosorpcia.
- Regeneračné opatrenia na normalizáciu zloženia krvi, pri ktorých sa pacientovi predpisujú proteínové prípravky(hydrolyzín, albumín), plazma, vitamín K.
- Prevencia ďalšieho hromadenia prebytočnej tekutiny v brušnej dutine. V tomto prípade sú pacientovi predpísané diuretiká (Furosemid, Lasix).
- Symptomatická liečba, ktorá zahŕňa užívanie antiemetík ("Cerucal"), nesteroidných liekov ("Ibuprofen"), odstránenie črevných paréz ("Prozerin").
V prípadoch difúznej peritonitídy sa často vykonáva niekoľko chirurgických zákrokov, kým sa exsudácia úplne nepotlačí. A hoci lekárska veda a prax dnes dosiahli pomerne vysokú úroveň, celkový zápalový proces v pobrušnici spôsobuje smrteľné následky v takmer 50% prípadov. Pri obmedzenej, lokalizovanej peritonitíde dochádza k úmrtiu iba v 5 % prípadov, najmä u pacientov so zlyhaním imunity a ťažkou podvýživou.
Pooperačná rekonvalescencia pacientov zahŕňa antibakteriálnu a infúznu terapiu, zavedenie imunokorektorov, ozonizovaných roztokov a transfúziu leukocytovej hmoty. Na antimikrobiálnu terapiu sa používa kombinácia aminoglykozidov, cefalosporínov a metronidazolu, ktorá poskytuje účinok na celé spektrum potenciálnych patogénov.
Prevencia a prognóza peritonitídy
Úspech terapie tohto patologického stavu do značnej miery závisí od načasovania chirurgického zákroku a úplnosti objemu pooperačnej liečby. Úmrtnosť v prípadoch rozsiahlej peritonitídy je extrémne vysoká - takmer každý druhý pacient zomrie,a smrť nastáva v dôsledku ťažkej hnisavej intoxikácie a zlyhania všetkých orgánov.
Keďže väčšina peritonitídy je sekundárna, ich prevencia si vyžaduje okamžitú diagnostiku a liečbu základnej patológie – žalúdočné vredy, apendicitída, cholecystitída, pankreatitída atď. Prevencia pooperačnej peritonitídy by mala zahŕňať adekvátnu hemostázu, sanitáciu pobrušnice, hodnotenie životaschopnosti anastomóz.
