Angina pectoris je súkromná klinická forma ischemickej choroby srdca, reverzibilné poškodenie myokardu, charakterizované epizódami kompresívnej, tlakovej alebo pálivej bolesti na hrudníku, často za hrudnou kosťou alebo v projekcii srdca. Záchvat bolesti je krátkodobý a trvá 3-5 minút, vyvolaný fyzickou aktivitou alebo emočným stresom, niekedy aj vdýchnutím studeného vzduchu. Bolesť v dôsledku kompenzačných mechanizmov expanzie koronárnych artérií srdca sa často sama zastaví v pokoji po 3-5 minútach. Niekedy sú na zmiernenie bolesti potrebné krátkodobo pôsobiace nitráty v sublingválnych tabletách alebo sprejoch.
Vzor útoku
Angina pectoris vzniká v dôsledku zlyhania krvného obehu v srdcovom svale v čase zvýšenej funkčnej záťaže. Práve pri zvýšenej spotrebe energetického substrátu a kyslíka v koronárnych artériách postihnutých aterosklerózou je výrazné zvýšenie prietoku krvi nemožné. To vytvára podmienky pre energetické hladovanie oblastí myokardu, ktoré sa nazývajú ischemické zóny. V reakcii na tovzniká angína pálivá alebo ekvivalent námahovej angíny - dýchavičnosť v pokoji a pocit epizodickej nespokojnosti s dychom, jeho hĺbkou a účinnosťou dýchania.
Po spustení kompenzačných mechanizmov, ktoré zahŕňajú expanziu koronárnych artérií, sa záchvat anginy pectoris zastaví, pretože sa zvýši prísun živín a kyslíka do ischemickej oblasti myokardu. Funkčná aktivita buniek sa v tomto momente obnoví, anginózna bolesť ustane.
Typy angíny
CH je forma anginy pectoris, pri ktorej sa anginózna bolesť rozvinie práve v čase fyzického alebo emocionálneho stresu a ustane buď po jej vysadení, alebo po užití nitroglycerínu. Toto je jasná línia, ktorá oddeľuje angínu v pokoji, jej nestabilné a progresívne formy, ako aj vazospastickú anginóznu bolesť.
Pri nestabilnej angíne sa anginózna bolesť vyskytuje počas cvičenia aj v pokoji. Prakticky sa nezastaví užívaním krátkodobo pôsobiacich nitrátov, hoci intenzita bolesti sa môže znížiť. Ak vás takáto bolesť trápi viac ako 30 minút po užití nitrátov 2-krát, potom treba stav interpretovať ako infarkt a vyhľadať lekársku pomoc.
Je dôležité, že pri angíne pectoris je klasifikácia a izolácia formy ochorenia úlohou lekára. Posúdením sťažností pacienta a využitím inštrumentálnych metód diagnostiky sa dosiahne objektivizácia stavu,správna diagnóza. Každý pacient by mal pochopiť, že niekedy súčasná forma angíny v dôsledku rozmazanej kliniky nie je okamžite určená. Ústavná terapia však zvyčajne zahŕňa predpisovanie liekov na liečbu závažnejších možných ochorení.
Etiológia
Priamou príčinou námahovej angíny je koronárna stenózna ateroskleróza. Jeho vplyv sa realizuje tak, že počas života sa v svalovo-elastických tepnách tela z vnútra tepny postupne ukladá cholesterolový plak. V dôsledku toho sa lúmen tepny zužuje a jeho priepustnosť výrazne klesá. Z tohto dôvodu so zvýšením energetických potrieb myokardu, napríklad počas cvičenia, telo nie je schopné rýchlo zásobiť myokard živinami a kyslíkom.
Výsledkom je námahová angína, ktorá sa rozvinie, keď sa tepna zúži o 30-50%. Ako etiologické faktory by sa mali uviesť všetky javy, ktoré vyvolávajú a zhoršujú rozvoj koronárnej aterosklerózy. Konkrétne:
- dedičné poruchy metabolizmu tukov a cholesterolu;
- dedičná endoteliálna dysfunkcia;
- podvýživa (častá konzumácia tepelne spracovaných živočíšnych tukov);
- metabolický syndróm, získaná hypertriglyceridémia a dyslipidémia, hyperurikémia, diabetes mellitus;
- arteriálna hypertenzia;
- endoteliálna dysfunkcia spôsobená fajčením.
Gradáciafaktory
Na začiatku zoznamu sú najvýznamnejšie faktory, ktorých vplyv je najškodlivejší. To znamená, že pacienti s vyššími rizikovými faktormi pociťujú následky angíny pectoris a ischemickej choroby srdca v oveľa skoršom veku. Nižšie sú uvedené javy, ktoré menej aktívne spôsobujú vývoj a zhoršenie aterosklerózy koronárnych artérií. Spôsobujú tiež rozvoj ochorenia, ale nie tak rýchlo ako v prípade dedičných porúch metabolizmu lipidov a cholesterolu, endoteliálnej dysfunkcie.
Výskyt záchvatu anginy pectoris závisí od stupňa poškodenia tepien srdca aterosklerózou. Vazokonstrikcia až do 30% neovplyvňuje prekrvenie srdca počas cvičenia. Zúžené koronárne artérie o 30 % alebo viac už nedokážu uspokojiť zvýšenú potrebu funkčne aktívneho myokardu po kyslíku, čo prispieva k rozvoju ischémie a vzniku anginóznej bolesti.
Pathogenéza
Pri záchvate anginy pectoris je narušená rovnováha medzi potrebou kyslíka v kardiomyocytoch v podmienkach fyzickej námahy alebo stresu a dodávkou kyslíka krvným obehom. V dôsledku toho sa vyvinie reverzibilná ischémia myokardu. Takéto epizódy majú za následok zmeny v metabolizme srdcových buniek: iónová rovnováha je narušená, syntéza ATP klesá a vzniká bunková acidóza.
Tieto zmeny vedú k diastolickej a systolickej dysfunkcii srdca a elektrofyziologickým poruchám. Zaznamenávajú sa elektrokardiografické zmeny v T vlne a ST segmente. vznikAnginózna bolesť pri angíne pectoris sa vysvetľuje uvoľňovaním adenozínu z ischemických kardiomyocytov, ktorý stimuluje A1 receptory zakončení nervových vlákien srdcového svalu.
Príznaky
Charakteristickým znakom anginy pectoris je anginózna bolesť. Povaha bolesti je pálenie, stláčanie, rezanie alebo lisovanie. Niektorí pacienti môžu pociťovať nepohodlie za hrudnou kosťou, napätie, ťažkosť na hrudníku. Typická lokalizácia bolesti je za hrudnou kosťou, hoci môžu vyžarovať do ľavého ramena, do krku a dolnej čeľuste, menej často do medzilopatkovej oblasti a pod ľavú lopatku. Trvanie anginózneho záchvatu je 3-5 minút. Bolesť zmizne po ukončení fyzickej aktivity alebo po užití nitroglycerínu. Ak bolesť pretrváva dlhšie ako 25 – 30 minút a nie je zmiernená krátkodobo pôsobiacimi nitrátmi, je potrebné vyhľadať lekársku pomoc.
V klinickej praxi existuje bezbolestná forma ischémie. Tento stav je spôsobený krátkym trvaním a slabou závažnosťou patologického procesu. Bezbolestná ischémia je typická pre pacientov s diabetes mellitus, starších ľudí s ochoreniami miechy. Ekvivalentom bolesti u tejto skupiny pacientov je dýchavičnosť, búšenie srdca, slabosť. Diagnóza námahovej angíny je istá pri prítomnosti typických anginóznych bolestí, prítomnosti vyššie uvedených rizikových faktorov a dôkazu účinnosti krátkodobo pôsobiacich nitrátov.
Klinické formy anginy pectoris
Rozlišujte medzi stabilnými a nestabilnými klinickými formami anginy pectoris. V prvom prípade je predpis vzhľadu retrosternálnej bolesti 1 mesiac alebo viac. Potomzáchvaty sú stereotypné, bolesť má vždy rovnaký charakter, lokalizáciu, ožiarenie, trvanie, vyskytuje sa pri rovnakej (stereotypickej) fyzickej aktivite a ustáva v pokoji alebo po užití nitroglycerínu. Mimo záchvatov sa pacient cíti dobre.
So zvýšením stupňa stenózy koronárnej artérie a znížením jej priesvitu sa anginózne bolesti objavujú častejšie, predlžujú sa, sú vyprovokované ľahkou fyzickou aktivitou a neskôr sa môžu objaviť aj v pokoji. Takéto zmeny v dynamike blahobytu naznačujú nestabilnú angínu pectoris (UA) - formu akútneho koronárneho syndrómu, ktorý sa vyznačuje rozvojom pretrvávajúcej ischémie myokardu. Existujú nasledujúce formy NS: progresívna prvýkrát, skorá postinfarktová angína a spontánna.
Stabilná angína
Fyzický stres alebo psycho-emocionálny stres u pacientov s ťažkou aterosklerózou môže spôsobiť záchvat anginóznej bolesti. A v závislosti od intenzity záťaže, ktorú pacient s koronárnou chorobou srdca a aterosklerózou koronárnych artérií znesie, sa rozlišujú funkčné triedy anginy pectoris:
- Trieda I. Neintenzívna každodenná fyzická aktivita nevyvoláva záchvaty angíny, bolesť sa objavuje len pri nadmernom rýchlom alebo dlhotrvajúcom cvičení.
- Trieda II. Mierne obmedzenie fyzickej aktivity. Pacient zaznamenal výskyt anginóznej bolesti alebo nepohodlia za hrudnou kosťou krátkou chôdzou po rovnej ploche v porovnaní s rovesníkmi. Chôdza na viac ako 200 metrov sa stáva ťažším.
- Trieda III. Výrazné obmedzenie fyzickej aktivity. Bolesť u pacienta spôsobuje najmenšiu aktivitu (napríklad obliekanie).
- Trieda IV. Úplné obmedzenie fyzickej aktivity až po samoobsluhu, v pokoji sa vyskytujú časté záchvaty angíny.
Klinická diagnóza anginy pectoris je založená na štúdiách funkčnej aktivity pacienta. Toto je miera objektivizácie závažnosti ochorenia. Zároveň vám periodické funkčné testy, napríklad test na bežeckom páse alebo bicyklový ergometrický test, umožňujú vizuálne vyhodnotiť účinnosť liečby a vykonať zmeny, keď sa na EKG vyskytnú epizódy ischémie.
Progresívna angína
Progresívna angina pectoris je forma srdcového zlyhania charakterizovaná nárastom typických anginóznych záchvatov, predĺžením ich trvania a znížením prahu výskytu. Ak má pacient pocit, že bolesť v srdci je často znepokojujúca, horšie ju zmierňuje nitroglycerín alebo sa vyskytuje na pozadí oveľa nižšej záťaže, potom je takáto diagnóza pravdepodobná. Vyžaduje si to návštevu lekára, preregistráciu a interpretáciu EKG v porovnaní s predchádzajúcimi.
Progresívna angina pectoris, ktorej symptómy sú podobné obvyklému anginóznemu záchvatu so zvýšenou frekvenciou epizód bolesti, si často vyžaduje liečbu v kardiologickej nemocnici. Terapia je spojená s vymenovaním antikoagulancií, zvyšovaním dávkybetablokátory, antihypertenzíva, statíny.
Diagnostika
Pri chorobe, ako je námahová angína, závažnosť súvisí s definíciou funkčnej triedy. A prvým stupňom diagnostiky je zber sťažností a anamnézy: na základe typických charakteristík retrosternálnej bolesti, nástupu bolesti pri fyzickom alebo psycho-emocionálnom strese a úľavy od záchvatu pokojom a nitroglycerínom možno predpokladať prítomnosť srdcového zlyhania. Neskôr sa na detekciu ochorenia koronárnych artérií a sprievodných lézií kardiovaskulárneho systému používajú nasledujúce laboratórne a inštrumentálne štúdie:
- kompletný krvný obraz, biochemická štúdia, lipidogram;
- elektrokardiogram v pokoji, počas cvičenia, počas odpočinku, Holterovo monitorovanie;
- funkčné záťažové testy (test na bicykli alebo na bežeckom páse);
- röntgen hrudníka, echokardiografia;
- koronárna angiografia.
Poradie diagnostických opatrení
Pre lekára sú určite najdôležitejším faktorom pri diagnostike anginy pectoris príznaky. Čo je potrebné urobiť na objektivizáciu ischémie a stanovenie diagnózy, špecialista rozhodne v závislosti od dostupnosti inštrumentálnych štúdií. Najužitočnejšou metódou je plánovaná koronarografia, ktorej príprava trvá niekedy aj viac ako mesiac. Počas tejto doby je potrebné stabilizovať priebeh anginy pectoris, vykonávať denné monitorovanie EKG a ABPM, ECHO-KG, biochemické štúdie, fibrogastroskopiu žalúdka.
Posledná štúdia môže byť kontraindikovaná pri ťažkej angíne pectoris, invalidite, dekompenzovanom kongestívnom zlyhaní srdca a fibrilácii predsiení. EGD je potrebné na vylúčenie vredu, ktorý zabráni podaniu antikoagulancií potrebných po stentovaní. Niektoré z novších stentov koronárnych artérií už uvoľňujú liečivo, ale EGD je stále potrebné na vylúčenie nádorov, vredov a erózií.
