Hnačka spojená s antibiotikami (AAD), kódovaná ako K98.1 v ICD 10, je porucha stolice, ktorá nie je spojená s infekciou alebo inými príčinami. Tomuto stavu predchádza použitie antibakteriálnych liekov. Hovorí sa, že hnačka nastane, ak sa riedka stolica pozoruje trikrát dva dni po sebe alebo častejšie. Niekedy je ABP fixovaný nejaký čas po ukončení terapeutickej kúry – až osem týždňov.
Všeobecný pohľad
Zašifrované symbolmi K98.1 v ICD, hnačka spojená s antibiotikami sa môže v zriedkavých prípadoch vyvinúť na pozadí infekcie, ale častejšie sa vysvetľuje priamym účinkom liekov na črevnú motilitu alebo nepriamym vplyvom. Okrem toho majú lieky silný účinok na rôzne časti tráviaceho systému, čo môže spôsobiť aj neformované patologické stolice. Dobrým príkladom sú makrolidy, ktoré majú účinok podobný motilínu. Priebeh liečby liekmi s ceftriaxónom môžespôsobiť kalový syndróm. Prejavy patologického stavu pri tejto forme poruchy po určitom čase po vysadení lieku samy vymiznú. Nevyžaduje sa špecifický program na nápravu pacientovho stavu.
K98.1 - ICD 10 kód pre hnačku spojenú s antibiotikami, to znamená poruchy stolice v dôsledku terapeutického kurzu antimikrobiálnych liekov. Ako vyplýva z klinických údajov a lekárskych štatistík, takmer 37 % pacientov, ktorí sú nútení užívať lieky v tejto skupine, pociťuje prejavy AAD, čo je zaznamenané v ich osobnej anamnéze. Uvedená frekvencia je minimálny odhad pre tých, ktorí trpia gastrointestinálnymi poruchami, ale niektorí odborníci sú presvedčení, že problém je oveľa bežnejší. Nie celkom presný odhad počtu prípadov je spojený s tolerantným hodnotením prejavov – pacienti aj lekári nevnímajú jav ako patológiu. Toto je obzvlášť charakteristické, ak je porušenie stolice pozorované v miernej forme alebo strednej závažnosti.
Tvary a nuansy
Kód ICD pre hnačku spojenú s antibiotikami K98.1 zahŕňa niekoľko klinických foriem patologického stavu. V poslednej dobe sa široko používa klasifikačný systém, ktorý zahŕňa hodnotenie prejavov. Existuje AAD bez známok kolitídy, AA kolitída a pseudomembranózna. Keď je AAD infikovaná určitými formami Clostridium, je klasifikovaná ako bez známok kolitídy a existujú aj tri jej odrody: fulminantná, pseudomembranózna a forma bez pseudomembrán.
Až 20 % všetkých prípadov je spôsobených Clostridiumťažké druhy. Kód K98.1 používaný v ICD pre hnačku spojenú s antibiotikami zahŕňa aj ďalšie prípady, ktoré predstavujú (kumulatívne) asi 80 % všetkých pacientov. Ide o situácie, v ktorých je porušenie stolice spojené s inými formami klostrídia, hubovej mikroflóry, kokov, salmonely, klebsielly. Posledne menované, ako sa zistilo, najčastejšie spôsobujú segmentálny hemoragický patologický stav gastrointestinálneho traktu.
Diagnostika a klasifikácia
V roku 2009 odborníci na infekčné choroby, mikrobiológovia, členovia Európskej únie lekárov, publikovali klinické odporúčania, ktoré sú relevantné pre hnačku spojenú s antibiotikami. Pôsobivý objem vedeckej práce bol venovaný predovšetkým najbežnejším formám mikroflóry – Clostridium difficile. Zvážili sa problémy diagnostiky a terapie takýchto prípadov. Špecialisti venovali osobitnú pozornosť posúdeniu závažnosti stavu pacienta, formulácii prognózy. O rok neskôr vydali americkí epidemiológovia praktické odporúčania na sledovanie, liečbu pacientov s AAD, v ktorých dominuje táto forma mikroflóry.
Naliehavosť problému hnačky po antibiotikách u dospelých a detí je spojená s nedostatočnou znalosťou problematiky. Najmä pre vyššie uvedený typ patologickej formy života bol len nedávno identifikovaný nový kmeň, ktorý sa vyznačuje výrazne aktívnejšou produkciou toxických zložiek v porovnaní s už známymi. Rozdiel dosahuje 23-násobok. Infekcia týmto kmeňom spôsobujeťažká AAD. Medzi látkami, ktoré vytvára mikroflóra, je binárny toxín. Doteraz prijaté opatrenia neumožnili objasniť, aký vplyv má táto látka na človeka. Špecifikom identifikovaného typu je zvýšená odolnosť voči fluorochinolónom. Z toho lekári usúdili, že užívanie fluorochinolónov môže byť jedným z provokujúcich faktorov AAD.
Nuansy a prejavy
Dysbakterióza spojená s antibiotikami, AAD sa môže vyvinúť v rôznych formách. Niektorí pacienti majú miernu hnačku, ktorá rýchlo ustúpi. Iní majú diagnostikovanú ťažkú kolitídu, spojenú s nebezpečenstvom smrti. V prevažujúcom percente prípadov je prejav vyjadrený oslabením sekrétov, slabými prejavmi kolitídy. Neexistujú žiadne všeobecné príznaky. Kreslo sa vyskytuje až štyrikrát denne, sprevádzané miernou bolesťou, pripomínajúcou kontrakcie, v bruchu. Teplota zostáva normálna. Pri palpácii možno určiť precitlivenosť, ale nie vždy. Tvorba plynu je tiež aktívnejšia ako normálne, ale rozdiel oproti zdravému stavu nie je príliš veľký.
Hnačka spojená s antibiotikami u detí a dospelých sa neprejavuje ako markery zápalu v obehovom systéme. Symptómy sa zvyčajne zmierňujú užívaním špecifických liekov, čím sa ruší priebeh antimikrobiálnych látok. Na rýchle zlepšenie stavu sa odporúča užívať probiotiká, prostriedky proti hnačke. Lekári presne stanovili: tento stav je spojený s nerovnováhou v zložení črevnej mikroflóry,dysfunkcia prospešných baktérií. Nedochádza k množeniu patologických mikroskopických foriem života.
Prípady: niekedy ťažšie
Liečba hnačky po antibiotikách je výrazne odlišná, ak sú klinické prejavy AAD súvisiaceho s Clostridium difficile v prípade kolitídy znepokojené. Na takýto stav možno podozrievať silný, nepríjemne zapáchajúci výtok, v ktorom sú badateľné slizničné inklúzie. Stolička je bohatá. Črevné pohyby sprevádza tenesmus. Pacient má obavy z bolesti v bruchu, ktorá pripomína kontrakcie. Pri palpácii je táto oblasť mäkká, niektoré oblasti reagujú zvýšenou citlivosťou (hrubé črevo). Počúvanie vám umožňuje určiť: zvuky v črevách sú viac ako normálne.
Ak je hnačka po užití antibiotík spojená so špecifikovanou formou života, pacient má horúčku (stav strednej závažnosti). Dochádza k celkovej dehydratácii organizmu, chorému je zle, vracia. Krvný test ukazuje nevýznamnú leukocytózu, aj keď nie sú žiadne typické prejavy hnačky. Kolitída je najčastejšie lokalizovaná v pravej časti hrubého čreva, prejavuje sa ložiskami bolesti, zvýšeným obsahom leukocytov v krvi a horúčkovitým stavom. Hnačka je mierna alebo chýba.
Varianty a prípady
Hnačka po užití antibiotík je niekedy závažná. Toxický megakolón sprevádza vzácna stolica. V klinickej praxi sú známe prípady neadekvátneho hodnotenia takéhoto pokroku v pacientovom stave - niekedy lekári (a samotní pacienti) berú symptóm ako znak zlepšenia. Zároveň vplyny sa zadržiavajú v črevnom trakte, peritoneálna oblasť je podráždená, človek má horúčku, štúdie odhaľujú distenziu hrubého čreva. Podrobná štúdia stavu pacienta pomáha odhaliť výpotok v pobrušnici, malej panve. V obehovom systéme je stanovená zvýšená hladina leukocytov a koncentrácia albumínov je naopak pod normálnou hodnotou. Okrem toho sa zistí hypovolémia. Tieto prejavy sú typickým klinickým obrazom.
Ak hnačka spojená s antibiotikami progreduje v tejto forme, pacienta treba poslať na röntgen. Pri otrave megakolónom sa hrubé črevo rozširuje. Výskum pomáha identifikovať črevnú pneumatózu. Po CT je možné zistiť zhrubnutie črevnej steny, zúženie lúmenu, zhutnenie tukových štruktúr obklopujúcich črevo, ako aj ascites. Stav je dosť ťažký, preto sa treba vyhnúť zhoršeniu hnačky po antibiotikách na túto úroveň. Čo robiť, ak pokrok napriek tomu dosiahol túto fázu, kvalifikovaní lekári vedia: pacientovi sa ukáže naliehavá operácia. Ako však vyplýva z lekárskej praxe, prevažné percento pacientov čelí skôr závažným komplikáciám, negatívnym dôsledkom intervencie. Zvýšená úmrtnosť.
Problém: typické prípady
Ak sa skoršie hnačky súvisiace s antibiotikami vysvetľovali najmä relatívne bezpečnými formami patologickej mikroflóry, v poslednom čase sa čoraz častejšie vyskytuje najnebezpečnejší kmeň klostrídií, BI/NAPI. ČastejšieVäčšina ohnísk tohto typu AAD sa pozoruje v nemocniciach, kde sú pacienti nútení podstupovať dlhé cykly antimikrobiálnej liečby. Takéto AAD sú oveľa závažnejšie ako iné typy a formy patológie.
Zvyčajne sa symptómy začínajú objavovať na piaty deň po začatí antimikrobiálneho programu, niekedy to trvá dvakrát dlhšie, kým sa primárne prejavy. Ojedinelé prípady príznakov AAD sú známe už na druhý deň užívania liekov, existujú však aj neskoré varianty, kedy sa prvé prejavy vyskytli desiaty týždeň po ukončení antibiotickej liečby.
BI/NAPI: Mierna AMA
Hnačka tohto typu spojená s antibiotikami sa prejavuje znížením funkčnosti tenkého čreva a kontamináciou tohto orgánu. Abdominálne trávenie potravy sa oslabuje, fermentácia, hniloba za účasti baktérií sa stáva aktívnejšou. Kyslosť obsahu črevného traktu klesá, v dôsledku čoho je aktivita lipázy zmätená. Pacient má steatoreu, v črevnom trakte sa tvoria zlúčeniny mydla a tukové štruktúry. Vitamínové látky rozpustné v tukoch sa oveľa horšie vstrebávajú, čo vyvoláva endogénnu polyhypovitaminózu.
Pretože adsorpčné a tráviace procesy v tenkom čreve sú narušené, hnačka spojená s antibiotikami spôsobuje aktívnu tvorbu plynov a nerovnováhu črevnej motility, čo vedie k pretrvávajúcemu syndrómu dyspepsie. Príliš aktívna produkcia organických kyselín v dôsledku reakcií aktivovaných mikroflórou vedie k zvýšeniu osmolarity posadnutého gastrointestinálneho traktu. Dôsledky javu sú nadúvanie, plynatosť, hnačka, praskavá bolestivosť, ktorá prichádza v záchvatoch. Dysbióza vyvoláva vysokú úroveň priepustnosti črevnej bariéry, ktorá spúšťa alergickú reakciu organizmu. Nadmerný rozvoj mikroflóry v tenkom čreve môže spôsobiť oslabenie funkčnosti iných častí tráviaceho traktu, v dôsledku toho - zvýšený tlak, duodenostáza, IBS, pseudoobštrukcia. Je možné spustiť zápalové procesy v dôsledku dlhšej kontaminácie, dekonjugácie. Enteritída alebo duodenitída je zaznamenaná v karte pacienta.
Pokračovanie zvažovania
Hnačka spojená s antibiotikami spojená s Clostridium difficile si nevyžaduje liečbu, ak je mierna. Nie je potrebné upravovať stav pacienta, ak je bolesť mierna a defekácia je fixovaná až štyrikrát denne, zatiaľ čo nie sú žiadne všeobecné príznaky, laboratórne štúdie ukazujú, že neexistujú žiadne významné zmeny. Ak sa tento stav rozvinie doma, je prísne zakázané používať antibakteriálne lieky na zbavenie sa AAD.
Hnačka spravidla úplne sama odoznie, keď pacient dokončí terapeutickú kúru, ktorá ju spôsobila. V niektorých prípadoch môže lekár odporučiť užívanie probiotík. Bez lekárskeho odporúčania by sa nemali užívať žiadne lieky, aby nedošlo k zhoršeniu stavu.
BI/NAPI: Závažné AAD
V niektorých prípadoch AAD prebieha podľa negatívnejšieho scenára, vzniká kolitída. Existujú dve hlavnéformy: s pseudomembránami a bez nich. Bez pseudomembrán je proces zvyčajne systémový. AAD sa prejavuje horúčkovitým stavom, celkovou otravou organizmu, bolesťami brucha. Pacient má nevoľnosť a vracia. Stolica častá, vodnatá. Vyprázdňovanie je možné až dvadsaťkrát za deň. Dochádza k dehydratácii.
Pseudomembranózna kolitída sa spočiatku prejavuje podobnými príznakmi. Kolonoskopia odhalí pseudomembrány. Počas koproskopie je možné zistiť erytrocyty a leukocyty. Test na skrytú krv v prevažnom percente prípadov dáva pozitívny výsledok. Niekedy sa vyskytuje hematochézia.
Najzávažnejším variantom patologického stavu je fulminantná kolitída. Vyskytuje sa približne u 3 % pacientov. Stav môže spôsobiť črevnú obštrukciu, megakolón na pozadí otravy, perforáciu čreva, zápal v brušnej dutine, otravu krvi. Podozrenie na fulminantnú kolitídu je možné, ak pacient trpí jasnou, dobre definovanou bolesťou žalúdka a nadúvaním. Kolitída je sprevádzaná dehydratáciou, horúčkou, hypotenziou, útlmom vedomia alebo agitovanosťou. Toxín A, produkovaný patologickou mikroflórou, priamo otravuje centrálny nervový systém, čo môže spôsobiť ťažkú encefalopatiu.
Vývoj prípadu: pozornosť venovaná nuansám
Pri AAD možno pozorovať prejavy naznačujúce podráždenie tkanív pobrušnice. Možno svalové napätie v určitých oblastiach. Takéto javy sú základom naznačujúcim perforáciu čreva. V laboratórnych štúdiách je možné stanoviť zvýšenúkoncentrácia leukocytov v krvi, azotémia.
Gastrointestinálna obštrukcia, toxické megakolón, do ktorého môže stav progredovať, má za následok menej časté stolice. Niekedy sa kolitída prejavuje brušným syndrómom v akútnej forme, ale nie je sprevádzaná hnačkou. To je možné aj s megakolónom na pozadí otravy tela.
Nie vždy vzor
Môže sa vyvinúť atypický AAD. Pri tejto forme ochorenia pacient trpí kolitídou, je narušená celistvosť a zdravie tenkého čreva. Dochádza k strate proteínových štruktúr, enteropatii. Monitorovanie stavu pacienta vám umožňuje identifikovať extraintestinálne symptómy.
Objasnenie
Pri príznakoch AAD, kolitídy, vrátane podozrení na prípady spojené s najnovšími a najnebezpečnejšími kmeňmi Clostridium, je potrebné odobrať anamnézu. Ak osoba užívala antimikrobiálne látky v posledných dvoch mesiacoch, malo by sa predpokladať, že pravdepodobnosť AAD je výrazne vyššia ako priemer. Pri diferenciálnej diagnostike je potrebné určiť nuansy priebehu prípadu. Je dôležité odobrať vzorky výkalov, krvi, moču na vyšetrenie a vykonať laboratórnu diagnostiku. Je potrebné skontrolovať skutočnosť klostrídiovej infekcie. AAD sa prejavuje nedostatkom albumínu, azotémiou, obsahom leukocytov - 15-16 tisíc na mm cu.
Pri podozrení na kolitídu je potrebné v prvom rade urobiť röntgen, posúdiť stav brušných orgánov. Diagnóza je potvrdená detekciou perforácie, megakolónu, pneumatózy, ileusu. CT môže vykazovať zvýšenú hrúbkučrevné steny v oddelených oblastiach, ascites. O niečo menej často sa zistí obliterácia, perforácia čreva.
Najpresnejšou a najrýchlejšou metódou diagnostiky je analýza stolice na prítomnosť patogénov. Na tento účel sa vykonávajú štúdie na identifikáciu obsahu toxínu A. Používajú sa imunologické enzýmy. Presnosť a citlivosť moderných testovacích systémov sa odhaduje v priemere na 75 – 85 %. Boli vyvinuté metódy na súčasnú detekciu toxínov A, B. Tento prístup sa považuje za presnejší.
Endoskop na objasnenie stavu
Táto štúdia je nanajvýš opatrná, ak existuje dôvod domnievať sa, že hnačka spojená s antibiotikami, ktorá progredovala do kolitídy, potrebuje liečbu. S takýmto pokrokom sa postup považuje za nebezpečný, pretože zvyšuje pravdepodobnosť perforácie čreva. Vo väčšej miere je to charakteristické pre ťažké prípady.
Ak sa vyvinula pseudomembranózna kolitída, kolonoskopia sa považuje za najspoľahlivejší spôsob konečného potvrdenia diagnózy. Vzhľadom na vysoké riziká spojené s takouto udalosťou sa vyšetrenie vykonáva len v prípade, keď je potrebné extrémne rýchlo a čo najpresnejšie stanoviť diagnózu, ako aj pri ileu. Kolonoskopia je potrebná na odlíšenie stavu a vylúčenie iných patologických stavov črevného traktu, ktoré ohrozujú život pacienta.
Čo robiť?
Najlepší lekári vedia, ako liečiť hnačku po antibiotikách. Prevažné percento ľudí sa stretáva s miernou formou AAD, teda špecifikomterapia nie je potrebná. Symptómy zmiznú samy po ukončení antimikrobiálneho kurzu. Niekedy je predpísaná symptomatická terapia, aby sa zabránilo dehydratácii, napravila sa rovnováha elektrolytov v tele. Ak príznaky naznačujú kolitídu, predpisujú sa antibiotiká.
Pri formulovaní odporúčaní, ako liečiť hnačku po antibiotikách počas nosenia Clostridium difficile bez typických symptómov, lekári z American Union dospeli k záveru, že nie je potrebné podávať pacientovi lieky na špecifickú úpravu stavu. Vo všeobecnosti absolvujú antibakteriálny priebeh a nepoužívajú prostriedky na zabránenie sekrečnej činnosti, črevnej motilite - môžu vyvolať aktívnu reprodukciu patologickej mikroflóry.
Hlavnou liečbou je užívanie probiotík, teda živých mikroorganizmov, ktoré obnovujú rovnováhu mikroflóry v črevnom trakte. Sú to rôzne baktérie: lakto-, bifido-, tyčinky, koky, plesňové kultúry. Množstvo vedcov je presvedčených, že na prevenciu AAD možno použiť probiotiká. Táto otázka je momentálne otvorená, uskutočňujú sa mnohé štúdie na potvrdenie hypotézy alebo ju vyvrátiť.
