Komorový flutter je komorová tachyarytmia, ktorá má pravidelný rýchly rytmus (približne 200 – 300 úderov za minútu). Najčastejšie môže byť stav sprevádzaný poklesom krvného tlaku. Nie je vylúčená strata vedomia, bledosť, difúzna cyanóza kože, agonálne dýchanie, kŕče, rozšírené zreničky.
Okrem toho môže vyvolať náhlu koronárnu smrť. Diagnóza takejto patológie sa vykonáva na základe elektrokardiografických štúdií a klinických údajov. Núdzová starostlivosť o ventrikulárny flutter zahŕňa okamžitú defibriláciu a kardiopulmonálnu resuscitáciu.
Čo je to ventrikulárny flutter?
Podobným javom je dezorganizovaná elektrická aktivita myokardu, ktorá sa vyznačuje častou a rytmickou kontrakciou komôr. Frekvencia takýchto kontrakcií presahuje 200 úderov za minútu. Môže sa zmeniť aj na fibriláciu (blikanie), ktoráprejaví sa častou, až 500 údermi, ale nepravidelnou a nepravidelnou komorovou aktivitou.
Na kardiologickom oddelení odborníci klasifikujú fibriláciu a flutter ako nebezpečný typ arytmie, ktorá môže viesť k neefektívnej hemodynamike. Okrem toho sú najčastejšími príčinami arytmickej smrti. Podľa epidemiologických údajov sa fibrilácia a flutter najčastejšie vyskytujú u jedincov, ktorých vek sa pohybuje od 47 do 75 rokov. Charakteristickým znakom je, že u mužov sa objavujú trikrát častejšie ako u žien. V 70-80% prípadov je náhla smrť spôsobená komorovou fibriláciou.
Príčiny patológie?
Komorový flutter sa môže vyskytnúť na pozadí rôznych srdcových ochorení, v prítomnosti rôznych extrakardiálnych patológií. Pomerne často môže byť organické poškodenie myokardu, ktoré sa vyvíja na pozadí IHD, komplikované komorovou fibriláciou a flutterom. Okrem toho táto patológia sprevádza nasledujúce ochorenia:
- postinfarktová kardioskleróza;
- srdcová aneuryzma;
- akútny infarkt myokardu;
- myokarditída;
- hypertrofická kardiomyopatia;
- dilatačná kardiomyopatia;
- Wolfov-Parkinsonov-White syndróm;
- chlopňové ochorenie srdca (aortálna stenóza, prolaps mitrálnej chlopne).
Iné dôvody
Zriedkavo môže dôjsť k rozvoju tejto poruchy v dôsledku intoxikáciesrdcové glykozidy, nerovnováha elektrolytov, vysoké hladiny katecholamínov v krvi, úrazy elektrickým prúdom, poranenia hrudníka, otrasy srdca, hypoxia, acidóza, hypotermia. Komorovú tachykardiu môžu spôsobiť aj niektoré lieky, napríklad sympatomimetiká, barbituráty, narkotické analgetiká, antiarytmiká.
Ďalšou príčinou flutteru sú kardiochirurgické zákroky. Patrí medzi ne koronárna angiografia, elektrická kardioverzia, defibrilácia na kardiologickom oddelení.
Patogenéza komorového flutteru
Vývoj takéhoto ochorenia priamo súvisí s mechanizmom re-entry, ktorý má kruhový charakter cirkulácie excitačnej vlny prechádzajúcej cez komorový myokard. Spôsobuje časté a rytmické kontrakcie komôr a neexistuje diastolický interval. Re-entry slučka môže byť umiestnená pozdĺž obvodu celej zóny infarktu, alebo v mieste ventrikulárnej aneuryzmy. Tabuľka normálneho srdcového tepu podľa veku bude uvedená nižšie.
Hlavnú úlohu v patogenéze ventrikulárnej fibrilácie zohrávajú viaceré náhodné re-entry vlny, ktoré vyvolávajú kontrakciu jednotlivých vlákien myokardu, pričom nedochádza ku komorovým kontrakciám. Tento jav je spôsobený elektrofyziologickou heterogenitou myokardu: súčasne môžu byť rôzne časti komôr v období repolarizácie a v období depolarizácie.
Čo spúšťa?
Spravidla začína komorová fibrilácia a flutterventrikulárny a supraventrikulárny extrasystol. Mechanizmus opätovného vstupu môže tiež spustiť ventrikulárnu a predsieňovú tachykardiu, Wolff-Parkinson-Whiteov syndróm, fibriláciu predsiení a následne ich podporiť.
V procese vývoja chvenia a mihotania sa pulzový objem srdca rýchlo znižuje a potom sa stáva nulovým. V dôsledku toho sa krvný obeh okamžite zastaví. Paroxyzmálny flutter a ventrikulárna fibrilácia sú vždy sprevádzané synkopou a stabilná forma tachyarytmie má za následok najskôr klinickú a potom biologickú smrť.
Klasifikácia komorového flutteru
V procese vývoja prechádzajú srdcové choroby, ako je ventrikulárna fibrilácia a flutter, štyrmi štádiami:
Prvým je tachysystolické štádium flutteru komôr. Trvanie tejto fázy je maximálne dve sekundy. Vyznačuje sa častými, koordinovanými srdcovými tepmi. Na EKG toto štádium zodpovedá 3-6 komorovým komplexom s ostrou osciláciou s vysokou amplitúdou.
Druhým štádiom je konvulzívna komorová tachyarytmia. Jeho trvanie je od 15 do 50 sekúnd. Vyznačuje sa častými lokálnymi kontrakciami myokardu nepravidelného charakteru. EKG odráža túto fázu vo forme vysokonapäťových vĺn rôznej veľkosti a amplitúdy.
Tretím štádiom je štádium komorovej fibrilácie. Trvanie tejto fázy je 2-3 minúty. Je sprevádzaná viacnásobnými nepravidelnými kontrakciami jednotlivých zón myokardu,s rôznymi frekvenciami.
Štvrtá fáza je atónia. Toto štádium sa vyvíja približne 2-5 minút po nástupe ventrikulárnej fibrilácie. Štvrté štádium je charakterizované malými, nepravidelnými vlnami kontrakcií, zvyšujúcim sa počtom oblastí, ktoré sa prestali sťahovať. Na EKG sa odrážajú vo forme nepravidelných vĺn, ktorých amplitúda sa postupne znižuje.
Kardiológovia rozlišujú medzi komorovou fibriláciou a flutterom podľa variantu ich klinického vývoja. Existujú teda trvalé a paroxysmálne formy. Fluttering druhej formy môže mať zároveň opakujúci sa charakter, to znamená, že sa môže opakovať niekoľkokrát počas dňa.
Príznaky
Choroba srdca – ventrikulárna fibrilácia a flutter v skutočnosti zodpovedajú klinickej smrti. Ak dôjde k flutteru, potom je na krátky čas možné udržať nízky srdcový výdaj, vedomie a arteriálnu hypotenziu. Zriedkavo môže flutter komôr viesť k spontánnej obnove rytmu sínusového typu. Najčastejšie sa takýto nestabilný rytmus zmení na komorovú fibriláciu.
Fflutter a ventrikulárna fibrilácia sprevádzajú nasledujúce príznaky:
- zastavenie obehu;
- strata vedomia;
- zmiznutie pulzu na stehenných a karotických tepnách;
- agonálne dýchanie;
- ostrá bledosť;
- rozšírenie zreníc;
- difúzna cyanóza kože;
- nedostatok reakcie na svetlo;
- nedobrovoľnýdefekácia a močenie;
- tonické kŕče.
Ak sú tieto symptómy pozorované a je preukázané, že došlo k fibrilácii a flutteru komôr, pacient potrebuje naliehavú lekársku pomoc. Centrálny nervový systém a ďalšie orgány budú nenávratne poškodené, ak sa normálny srdcový rytmus neobnoví do 4-5 minút.
Komplikácie
Smrť je najnepríjemnejším výsledkom takýchto odchýlok. V dôsledku kardiopulmonálnej resuscitácie sa môžu vyskytnúť nasledujúce komplikácie:
- aspiračná pneumónia;
- zlomené rebrá s následným poranením pľúc;
- hemotorax;
- pneumotorax;
- popáleniny kože;
- rôzne arytmie;
- hypoxická, anoxická, ischemická encefalopatia;
- dysfunkcia myokardu v dôsledku reperfúzneho syndrómu.
Diagnostika komorového flutteru
Ventrikulárnu fibriláciu a flutter možno rozpoznať a diagnostikovať pomocou klinických a elektrokardiografických údajov. Ak dôjde k takejto odchýlke, potom sa na elektrokardiografickej štúdii zobrazí vo forme pravidelných, rytmických vĺn, ktoré majú takmer rovnaký tvar a amplitúdu. Pripomínajú krivku sínusového typu s frekvenciou kmitov 200-300 za minútu. Ani na EKG nie je žiadna izoelektrická čiara medzi vlnami, vlnami P a T.
Ak existuje komorová fibrilácia, budeboli zaznamenané vlny so srdcovou frekvenciou (srdcová frekvencia) 300-400 kmitov za minútu, ktoré plynule menia svoje trvanie, tvar, smer a výšku. Medzi vlnami nie je žiadna izoelektrická čiara.
Fibriláciu a flutter komôr treba odlíšiť od srdcovej tamponády, masívnej PE, supraventrikulárnej arytmie, paroxyzmálnej komorovej tachykardie.
Tabuľka srdcovej frekvencie je normálna podľa veku je uvedená nižšie.
Liečba komorového flutteru
V prípade komorového flutteru alebo fibrilácie by sa mala poskytnúť okamžitá resuscitácia na obnovenie sínusového rytmu. Primárna resuscitácia by mala zahŕňať prekordiálny šok alebo umelé dýchanie v tandeme so stláčaním hrudníka. Špecializovaná kardiopulmonálna resuscitácia zahŕňa mechanickú ventiláciu a elektrickú defibriláciu srdca.
Súčasne s resuscitačnými opatreniami sa majú intravenózne podať roztoky atropínu, adrenalínu, hydrogénuhličitanu sodného, prokaínamidu, lidokaínu, amiodarónu, síranu horečnatého. Paralelne s tým je potrebná opakovaná elektrofibrilácia. V tomto prípade by sa s každou sériou mala energia zvýšiť z 200 na 400 J. Ak dôjde k recidíve fibrilácie a flutteru komôr, ku ktorému dochádza v dôsledku úplnej atrioventrikulárnej srdcovej blokády, potom je potrebné pristúpiť k dočasnej stimulácii srdcových komôr s rytmom, ktorý presahuje ich vlastnú frekvenciuváhanie.
Špeciálne pokyny
Ak sa u pacienta neobnoví spontánne dýchanie, srdcová aktivita, vedomie do 20 minút, nereaguje na svetlo zreníc, resuscitačné opatrenia sa musia zastaviť. Ak bola resuscitácia úspešná, potom je pacient prevezený na JIS na ďalšie pozorovanie. Následne ošetrujúci kardiológ rozhodne, či je potrebné implantovať kardioverter-defibrilátor alebo dvojkomorový kardiostimulátor.
