V živote sú stovky situácií, ktoré môžu spôsobiť šok. Väčšina ľudí si to spája len s najsilnejším nervovým šokom, no je to pravda len čiastočne. V medicíne existuje klasifikácia šoku, ktorá určuje jeho patogenézu, závažnosť, povahu zmien v orgánoch a metódy ich eliminácie. Prvýkrát tento stav charakterizoval pred viac ako 2 tisíc rokmi slávny Hippokrates a termín „šok“zaviedol do lekárskej praxe v roku 1737 parížsky chirurg Henri Ledran. Navrhovaný článok podrobne rozoberá príčiny šoku, klasifikáciu, kliniku, pohotovostnú starostlivosť v prípade tohto závažného stavu a prognózu.
Koncept šoku
Z angličtiny šok možno preložiť ako najvyšší šok, teda nie choroba, nie symptóm a nie diagnóza. Vo svetovej praxi sa pod týmto pojmom rozumie reakcia organizmu a jeho systémov na silný podnet (vonkajší alebo vnútorný), ktorý narúša činnosť nervovej sústavy, metabolizmus, dýchanie a krvný obeh. Toto je momentálne šokujúcedefinícia. Klasifikácia tohto stavu je potrebná na identifikáciu príčin šoku, jeho závažnosti a začatie účinnej liečby. Prognóza bude priaznivá len so správnou diagnózou a okamžitým začatím resuscitácie.
Klasifikácia
Kanadský patológ Selye identifikoval tri štádiá, zhruba rovnaké pre všetky typy šoku:
1. Reverzibilné (kompenzované), pri ktorom je zásobovanie mozgu, srdca, pľúc a iných orgánov prerušené, ale nie zastavené. Prognóza pre toto štádium je zvyčajne dobrá.
2. Čiastočne reverzibilné (dekompenzované). Súčasne je narušenie krvného zásobenia (perfúzia) významné, ale pri urgentnom a správnom lekárskom zásahu existuje šanca na obnovenie funkcií.
3. Nevratné (terminál). Toto je najťažšia fáza, v ktorej sa poruchy v tele neobnovia ani pri najsilnejšom medicínskom dopade. Prognóza je tu na 95 % nepriaznivá.
Ďalšia klasifikácia rozdeľuje čiastočne reverzibilné štádium na 2 - subkompenzačné a dekompenzačné. Výsledkom sú 4 z nich:
- 1. kompenzované (najjednoduchšie, s priaznivou prognózou).
- 2. subkompenzovaná (stredná, vyžadujúca okamžitú resuscitáciu. Prognóza je kontroverzná).
- 3. dekompenzácia (veľmi závažná, dokonca aj pri okamžitej implementácii všetkých potrebných opatrení je prognóza veľmi zložitá).
- 4. nezvratné (zlá prognóza).
Náš slávny Pirogov si vybral šokstav dvojfázový:
-torpidný (pacient je omámený alebo extrémne letargický, nereaguje na bojové podnety, neodpovedá na otázky);
-erektilná (pacient je extrémne vzrušený, kričí, robí veľa nekontrolovaných bezvedomých pohybov).
Typy šoku
V závislosti od príčin, ktoré viedli k nerovnováhe vo fungovaní telesných systémov, existujú rôzne typy šokov. Klasifikácia podľa indikátorov porúch krvného obehu je nasledovná:
-hypovolemic;
-distributive;
-kardiogénne;
-obštrukčná;
-disociatívne.
Klasifikácia šoku podľa patogenézy je nasledovná:
-hypovolemic;
-traumatické;
-kardiogénne;
-septic;
-anafylaktický;
-infekčné-toxické;
-neurogénne;
-kombinované.
Hypovolemický šok
Zložitý pojem je ľahko pochopiteľný, pretože vieme, že hypovolémia je stav, keď krv cirkuluje cez cievy v menšom objeme, ako je potrebné. Dôvody:
-dehydratácia;
-rozsiahle popáleniny (stratilo sa veľa plazmy);
- nežiaduce reakcie na lieky, ako sú vazodilatanciá;
- veľká strata krvi, v dôsledku ktorej orgány dostávajú menej kyslíka a živín, to znamená, že je narušená perfúzia.
Hypovolemický šok v dôsledku vysokej straty krvi možno považovať za hemoragický šok. Klasifikácia tohto stavu je identická s klasifikáciou, ktorú vyvinul Selye, a v tomto prípade sú štádiá určené počtomkrv neprijímaná orgánmi. Šok je vždy akousi ochranou tela v extrémnej situácii. To znamená, že spúšťa sériu procesov, ktoré sa snažia zachovať činnosť dôležitých orgánov a tým zachrániť život celého systému. Najmä pri strate krvi sa rezervná krv (približne 10% celkového objemu) vyleje do krvných ciev z pečene a sleziny. Ak to nestačí, zníži sa alebo zastaví prekrvenie menej dôležitých častí tela, napríklad končatín, takže zvyšná krv stačí na prekrvenie srdca, mozgu a pľúc. Klasifikácia šoku definuje tieto dva stupne ako reverzibilné a čiastočne reverzibilné. Navyše, ak sa včas prijmú opatrenia, je možné dostať človeka zo stavu šoku a zachrániť mu život.
Telo nie je schopné dlhodobo pracovať na rezervnej krvi a zabezpečiť perfúziu niektorých orgánov na úkor iných. Ak teda nezačnete s resuscitáciou, začína posledná (nezvratná) etapa. Pozoruje sa vaskulárna paralýza, tlak v nich prudko klesá, krv prúdi do periférie, čím sa deficit perfúzie mozgu, srdca a pľúc zvyšuje na kritickú úroveň.
Dehydratácia
Voda v ľudskom tele v závislosti od veku a pohlavia od 60 do 80 %. Strata len 20 % tohto objemu môže byť smrteľná a straty, ktoré dosiahnu 10 % spôsobujú hypovolemický šok, ktorý sa v tomto prípade považuje za dehydratáciu, čo znamená zníženie objemu krvi cirkulujúcej cez cievy v dôsledku vysokéhodehydratácia. Dôvody:
-ochorenia vedúce k hnačke, vracaniu, častému výdatnému močeniu;
- nedostatok vody (pitia) v extrémnych podmienkach, napríklad v extrémnych horúčavách, najmä pri vysokej fyzickej námahe;
-iracionálne diéty.
Dehydrované sú najmä malé deti a starší ľudia.
Klasifikácia šoku vyplývajúceho z nedostatku vody, zdôrazňuje fázy:
-reverzibilné;
-čiastočne reverzibilné;
-nevratné.
Okrem toho sa dehydratácia delí na tieto tri typy:
1. Izotonický (strata iónov Na a K). Tekutina v našom tele je vnútrobunková a medzibunková. Pri izotonických stratách spôsobených najmä hnačkou sa z tela vylučuje veľa draslíka a sodík, ktorý je hlavným katiónom v intersticiálnej tekutine, prechádza do buniek, aby v nich doplnil stratený draslík.
2. Hypotonický, čo je dôsledok izotonického. Súčasne sú zaznamenané vysoké straty v medzibunkovej tekutine (napokon sodík prešiel do buniek). Prvé dva stupne sa považujú za reverzibilné, pretože straty elektrolytu môžu byť kompenzované. Čiastočne je to možné, keď sa pacientovi podáva veľa tekutín, najmä tých, ktoré obsahujú sodíkové ióny.
3. Hypertenzívum, ktoré sa vyvíja v prípadoch, keď je hnačka sprevádzaná vracaním, bráni príjmu tekutín do tela orálne alebo pri predávkovaní niektorými látkami, ktoré vyvolávajú ďalšie močenie. V tomto prípade tekutina opäť prechádza z buniek do medzibunkovýchpriestor, snažiac sa udržať osmotický tlak. Dvakrát dehydrované bunky narúšajú ich prácu a znižujú objem. Zvlášť nebezpečné je zníženie objemu mozgu, čo vedie k subdurálnemu krvácaniu.
Príznaky
Pozreli sme sa na klasifikáciu, ktorá charakterizuje hypovolemický šok. Klinika tohto stavu, bez ohľadu na dôvody, ktoré ho spôsobili, je približne rovnaká. V reverzibilnom štádiu nemusí mať pacient, ktorý je v polohe na chrbte, výrazné príznaky. Príznaky začiatku problému sú:
- búšenie srdca;
– mierny pokles krvného tlaku;
-studená vlhká koža na končatinách (kvôli zníženej perfúzii);
- pri dehydratácii dochádza k suchu pier, slizníc v ústach, chýbanie sĺz.
V tretej fáze šoku sa počiatočné symptómy stávajú výraznejšími.
Pacienti majú:
-tachykardia;
- zníženie hodnôt krvného tlaku pod kritickú hodnotu;
-porucha dýchania;
-oligúria;
-na dotyk studená pokožka (nielen končatiny);
-mramorovanie kože a/alebo zmena ich farby z normálnej na svetlo kyanotickú;
-vláknový pulz;
-po stlačení na končeky prstov zblednú a farba po odstránení záťaže sa obnoví za viac ako 2 sekundy, nastavená podľa normy. Hemoragický šok má rovnakú kliniku. Klasifikácia jeho štádií v závislosti od objemu cirkulujúceho vkrvných ciev, navyše obsahuje funkcie:
-v reverzibilnom štádiu tachykardia až 110 úderov za minútu;
-zap čiastočne reverzibilné - tachykardia do 140 úderov/min;
- na nezvratné - srdcové kontrakcie 160 a viac úderov / min. V kritickej polohe pulz nepočuť a systolický tlak klesne na 60 mm Hg alebo menej. stĺpec.
Pri dehydratácii v stave hypovolemického šoku sa pridávajú symptómy:
-suchosť slizníc;
-zníženie tónu očných buliev;
-u detí vynechanie veľkej fontanely.
Toto všetko sú vonkajšie znaky, ale na presné určenie rozsahu problému sa vykonávajú laboratórne testy. Pacientovi sa naliehavo vykoná biochemický krvný test, nastaví sa hladina hematokritu, acidóza, v ťažkých prípadoch sa vyšetrí hustota plazmy. Okrem toho lekári sledujú hladinu draslíka, základných elektrolytov, kreatinínu, močoviny v krvi. Ak to podmienky umožňujú, vyšetrujú sa minútové a úderové objemy srdca, ako aj centrálny venózny tlak.
Traumatický šok
Tento typ šoku je v mnohom podobný hemoragickému, ale môže byť spôsobený iba vonkajšími ranami (bodnutie, výstrel, popáleniny) alebo vnútornými (prasknutie tkanív a orgánov, napríklad silným úderom). Traumatický šok je takmer vždy sprevádzaný bolestivým syndrómom, ktorý je ťažké znášať, čo ešte viac zhoršuje situáciu obete. V niektorých zdrojoch sa to nazýva bolestivý šok, ktorý často vedie k smrti. ZávažnosťTraumatický šok nie je určený ani tak množstvom stratenej krvi, ale rýchlosťou tejto straty. To znamená, že ak krv opúšťa telo pomaly, je väčšia pravdepodobnosť, že obeť bude zachránená. Zhoršuje aj postavenie a stupeň dôležitosti poškodeného orgánu pre organizmus. To znamená, že prežiť ranu v ruke bude jednoduchšie ako ranu do hlavy. Toto sú znaky traumatického šoku. Klasifikácia tohto stavu podľa závažnosti je nasledovná:
-primárny šok (nastáva takmer okamžite po zranení);
-sekundárny šok (objaví sa po operácii, odstránení turniketov, s dodatočným stresom postihnutého, napr. jeho transport).
Okrem toho sa pri traumatickom šoku pozorujú dve fázy – erektilná a torpidná.
Eektilné príznaky:
-silná bolesť;
-nevhodné správanie (krik, nadmerné vzrušenie, úzkosť, niekedy agresivita);
-tremor;
-studený pot;
-rozšírené zreničky;
-tachykardia;
-tachypnea.
Symptómy torpída:
- pacient sa stáva ľahostajným;
-pociťuje bolesť, ale človek na ňu nereaguje;
-krvný tlak prudko klesá;
-oči matné;
-objavuje sa bledosť kože, cyanóza pier;
-oligúria;
– zdanený jazyk;
-suchosť slizníc;
-studený pot sa neobjavuje, ale pokožka stráca turgor;
- vláknitý pulz;
– Črty tváre sú zaostrené.
Infekčné-toxickéšok, klasifikácia
Tento stav nastáva v dôsledku preniknutia infekcie do tela, teda vírusov a baktérií, ktoré svojou činnosťou spôsobujú ťažkú intoxikáciu. Najčastejšie sú za vznik šoku zodpovedné streptokoky, stafylokoky, salmonely, Pseudomonas aeruginosa. Do tela sa dostávajú pomocou otvorených rán (popôrodná sepsa, popáleniny, operácie), ako aj bez nich (týfus, AIDS, tracheitída, sinusitída, zápal pľúc, chrípka a iné ochorenia).
Patogénne mikroorganizmy produkujú superantigény, ktoré aktivujú T-lymfocyty a iné T-bunky. Tie zase vylučujú cytokíny, v dôsledku čoho je utlmený imunitný systém pacienta a do krvi sa mu uvoľňuje obrovské množstvo toxínov, ktoré spôsobujú toxický šok. Klasifikácia tohto stavu rozlišuje tri štádiá:
1. Obojstranné. Súčasne môže byť krvný tlak normálny, vedomie zostáva čisté, koža sa stáva ružovou alebo sčervenajúcou. Pacient je často rozrušený, sťažuje sa na bolesti v tele alebo v bruchu, má hnačku, horúčku, niekedy zvracia.
2. Čiastočne reverzibilné. Symptómy: horúčka, slabý pulz, tachykardia, pokles tlaku, pacient je letargický, jeho reakcie sú inhibované.
3. Nezvratné. Symptómy: plytké dýchanie, kŕče, cyanóza kože, slabý pulz, krvný tlak pod kritickým, pacient je v bezvedomí.
Klasifikácia anafylaktického šoku
Tento stav nastáva, keď sa do tela dostanú jedy z uhryznutia hadmi, pavúkmi, osamia iných živých bytostí, od príjmu určitých nápojov a potravín a od zavedenia liekov, ktoré sú pre tohto pacienta alergénmi. Najčastejšie je takáto reakcia daná novokaínom, penicilínom, orgánovými prípravkami. Šok môže nastať niekoľko sekúnd po preniknutí alergénu do tela alebo po dlhšom čase, pričom čím skôr reakcia nastane, tým horšia je prognóza. Existuje niekoľko foriem anafylaktického šoku:
-typické (začervenanie v mieste uhryznutia (pichnutie) alebo bolesť brucha, hrdla pri perorálnom požití alergénu, zníženie tlaku, zvieranie pod rebrami, možná hnačka alebo vracanie);
-hemodynamické (v prvom rade kardiovaskulárne poruchy);
-asfyxia (zlyhanie dýchania, dusenie);
-cerebrálne (poruchy v práci centrálneho nervového systému, kŕče, strata vedomia, zastavenie dýchania);
-brušný (akútne brucho).
Liečba
Správna kategorizácia otrasov je rozhodujúca pre núdzové opatrenia. Neodkladná resuscitačná starostlivosť má v každom prípade svoje špecifiká, no čím skôr sa začne poskytovať, tým má pacient väčšiu šancu. V nezvratnom štádiu sa vo viac ako 90% prípadov pozoruje smrteľný výsledok. Pri traumatickom šoku je dôležité okamžite zablokovať stratu krvi (priložiť turniket) a odviezť postihnutého do nemocnice. Vykonávajú intravenózne podávanie fyziologických a koloidných roztokov, transfúziu krvi, plazmy, anestetizujú, ak je to potrebné, napoja na umelý dýchací prístroj.
V prípade anafylaktického šoku sa urgentne aplikuje adrenalín, v prípade asfyxieintubovať pacienta. Následne sa podávajú glukokortikoidy a antihistaminiká.
Pri toxickom šoku sa vykonáva masívna infúzna terapia za pomoci silných antibiotík, imunomodulátorov, glukokortikoidov, plazmy.
Pri hypovolemickom šoku je hlavnou úlohou obnoviť zásobovanie všetkých orgánov krvou, odstrániť hypoxiu, normalizovať krvný tlak a činnosť srdca. Pri šoku spôsobenom dehydratáciou je potrebná dodatočná náhrada strateného objemu tekutín a všetkých elektrolytov.
