V brušnej chirurgii, zaoberajúcej sa liečbou chorôb a poranení orgánov a stien brušnej dutiny, existuje veľa nezhôd v interpretácii choroby, ktorá vzniká pri absencii zdroja zápalu brušná dutina. Väčšina chirurgov vychádza z definície formulovanej G. A. Bairovom, ktorý považuje akútnu peritonitídu za primárnu peritonitídu, ktorá nie je komplikáciou zápalových procesov v brušnej dutine. Vo svojej štúdii použil zovšeobecnený názov, analyzoval jeho vlastnosti a identifikoval patologické faktory prispievajúce k jeho rozvoju. To všetko pomáha nájsť racionálny prístup k výberu liečebných metód a pomáha konsolidovať výsledky.
Klasifikácia peritonitídy
Podľa klinického priebehu sa peritonitída delí na akútnu a chronickú. Ten sa zvyčajne vyvíja s ascitom, syfilisom, mykózou alebo tuberkulózou.
Poetiológia a povaha invázie mikroorganizmov do brušnej dutiny rozlišujú primárnu, sekundárnu a terciárnu peritonitídu. Čo to je? Primárne sa vyvíja v dôsledku vstupu mikroflóry do pobrušnice lymfogénnou alebo hematogénnou cestou. Môže ísť o spontánnu peritonitídu u detí a dospelých. Sekundárne nastáva, keď mikroorganizmy prenikajú po deštrukcii brušného orgánu alebo defekte v jeho stene. Dodáva sa v nasledujúcich typoch:
- Perforované. Infekcia sa dostane do brušnej dutiny pri perforácii dutých orgánov spolu s ich obsahom.
- Infekčné-zápalové. Vyskytuje sa pri akútnej črevnej obštrukcii, apendicitíde, pankreatitíde, cholecystitíde.
- Pooperačné. Vyskytuje sa, keď infekcia prenikne do pobrušnice počas operácie, zle aplikované stehy, odumretie tkaniva počas podviazania cievnymi závitmi.
- Traumatické. Je výsledkom uzavretých a otvorených zranení.
Terciárna sa tvorí bezprostredne po sekundárnej peritonitíde. Spôsobujú ho oportúnne patogény alebo huby. Podľa mikrobiologických charakteristík sa choroba delí na:
- mikrobiálne – špecifické a nešpecifické;
- aseptický - podporuje ho účinok žalúdočnej šťavy, žlče, krvi na pobrušnicu;
- granulomatous;
- reumatoid;
- parazitický;
- karcinomatózne.
Pri peritonitíde môže byť v brušnej dutine exsudát – serózno-fibrinózny, serózny, hnisavý, purulentno-fibrinózny alebo patologická prímes pozostávajúca z krvi, žlče alebo výkalov.
Podľa povahy poškodenia povrchu pobrušnice sa rozlišujú tieto typy ochorení:
- limited;
- unlimited;
- lokálne – postihnutá je jedna časť pobrušnice;
- difúzna – peritonitída zaberá dve až päť oblastí;
- celkom – ovplyvnených šesť alebo viac oddelení.
Podľa času priebehu sa rozlišujú nasledujúce štádiá peritonitídy:
- Reaktívny – vyvíja sa do jedného dňa po nástupe ochorenia. Bolesť je sústredená na miestnom mieste, žalúdok je napätý.
- Toxický – tvorí sa až 72 hodín. Bolesť ustúpi, ale intoxikácia tela rastie.
- Terminál – začína neskôr ako 72 hodín a s perforáciou – viac ako jeden deň. Zdravotný stav pacienta je mimoriadne ťažký, infekcia sa šíri po celom tele.
Príčiny zápalu pobrušnice
Peritonitída sa vyskytuje v dôsledku infekcie v brušnej dutine, príčiny môžu byť:
- Zápalové procesy brušných orgánov. Najčastejšou príčinou je apendicitída, ktorá vzniká pri prasknutí zapáleného apendixu.
- Hematogénna infekcia. Primárna peritonitída nastáva, keď sa patogénne mikroorganizmy dostanú do krvi a lymfy z orgánu, ktorý sa nachádza mimo pobrušnice.
- Perforácia orgánov. Pri zápalovom procese dochádza k perforácii orgánu nachádzajúceho sa v brušnej dutine.
- Zranenia. Vznikajú pri páde z výšky, pri dopravných nehodách, pri poranení pobrušnice rôznymi predmetmi. Infekcia cez ranu alebo zápal orgánupo modrine spôsobí zápalový proces v orgáne.
Symptómy peritonitídy
Klinický obraz ochorenia je ovplyvnený príčinou ochorenia a štádiom zápalu pobrušnice, ktoré sú charakterizované nasledujúcimi príznakmi:
- Bolesť. Ochorenie má akútny nástup. V mieste zápalu sa objavujú bolestivé pocity, ktoré sa postupne šíria do celého brucha.
- Nevoľnosť a vracanie. Dochádza k úplnému vyprázdneniu žalúdka.
- Napätý žalúdok. Svaly brušnej steny sa napínajú, pripomínajúc dosku.
- Zvýšená telesná teplota. Vyskytuje sa v dôsledku zápalového procesu a môže vystúpiť nad 38 stupňov.
- Tachykardia. Srdcové kontrakcie sa zvyšujú so zvyšujúcou sa celkovou intoxikáciou tela.
- Nižší krvný tlak. Toto sa zvyčajne pozoruje v terminálnom štádiu primárnej peritonitídy, keď telo prestáva zvládať zápalový proces.
- Smäd. Pitie veľkého množstva vody váš smäd neuhasí. Na začiatku ochorenia sa na jazyku objaví biely suchý povlak, ktorý neskôr zhnedne.
- Suchá dermis. Všetka pokožka a sliznice sú suché, črty tváre sú zaostrené.
- Kŕče. Vyplývajú zo straty veľkého množstva tekutín v dolných končatinách, ktoré sa postupne šíria vyššie.
- Oligúria. Množstvo vylúčeného moču klesá, čo v prípade primárnej peritonitídy vedie k zvýšenej intoxikácii organizmu.
- Imaginárnyblahobyt. Bolesť na krátky čas ustane, pacient sa zlepší a môže odmietnuť lekársku starostlivosť. Po chvíli sa stav prudko zhorší.
- Inhibícia črevnej motility. Sťahovanie črevnej steny sa spomalí alebo úplne zastaví.
- Zmätok. Vyskytuje sa pri silnej intoxikácii tela a bolesti.
Pri liečbe peritonitídy sú dôležité symptómy a príčiny ochorenia.
Diagnostika choroby
Choroba môže rýchlo viesť k závažným komplikáciám, preto je dôležité vykonať rýchlu diagnostiku vrátane nasledujúcich:
- Zber anamnézy. Vykonáva sa podrobný prieskum pacienta s identifikáciou všetkých symptómov ochorenia a pacientových sťažností.
- Vyšetrenie pacienta s palpáciou brucha.
- Všeobecná analýza krvi a moču na zistenie zápalu.
- Biochemický krvný test. Poskytuje informácie o patológii vnútorných orgánov.
- Hemostasiogram. Umožňuje určiť úroveň zrážania krvi.
- Ultrazvuk. Pomáha odhaliť prítomnosť exsudatívnej tekutiny v pobrušnici.
- Röntgen. Detekuje oblasti zápalu.
- Prepichnutie brušnej dutiny. Tekutina odobratá tenkou ihlou z pobrušnice sa vyšetruje na prítomnosť infekcie.
- Laparoskopia. Vykonáva sa v problematických prípadoch na vznik zápalu v pobrušnici.
Pri správnej diagnóze zápalu pobrušnice sa stanoví presná diagnóza a operuje saliečba.
Chirurgická liečba
Terapiu peritonitídy je potrebné začať ihneď po stanovení presnej diagnózy. Akékoľvek oneskorenie môže byť fatálne. Hlavnou úlohou chirurga je odstrániť príčinu, ktorá spôsobila ochorenie, a dezinfikovať brušnú dutinu. Operácia sa vykonáva laparotomickou metódou s cieľom získať široké operačné pole a rýchly prístup k ohnisku zápalu.
Počas operácie zápalu pobrušnice chirurg odstráni alebo zašije poškodený orgán. Pomocou antiseptických roztokov sa peritoneum umyje, okraje rezu sa zašijú a vloží sa trubica na odvodnenie. Prostredníctvom nej bude exsudát uvoľnený von, aby sa prečistila brušná dutina.
Konzervatívna liečba
Pooperačné stehy ošetruje zdravotnícky personál denne antiseptickými roztokmi, po ktorých sa aplikuje sterilný obväz. Pomocou konzervatívnej terapie sa pôvodca infekcie úplne zničí, obnovia sa narušené funkcie tela a dôjde k úplnému zotaveniu. Za týmto účelom sa po operácii vykonanej na chirurgickom oddelení lieči zápal pobrušnice nasledujúcimi prostriedkami:
- Infúzne roztoky. Na obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov a zníženie intoxikácie.
- Diuretiká. Stimuluje vylučovanie moču a s ním aj toxínov.
- Antikoagulanty. Zabraňujú rýchlemu zrážaniu krvi a tvorbe krvných zrazenín.
Niekedy sa pacientovi podávajú zložky krvi, nesteroidné protizápalové lieky, antipyretiká aantiemetiká.
Apendicitída. Komplikácia
Apendicitída je akútne ochorenie, ktoré spôsobuje zápal procesu slepého čreva. Dôvody, prečo sa slepé črevo zapáli, nie sú dobre pochopené. Príznaky tohto ochorenia sú nasledovné:
- bolesť brucha je často na pravej strane, nad inguinálnym záhybom;
- vysoká teplota stúpa na 38 stupňov;
- nevoľnosť, vracanie a riedka stolica;
- všeobecná slabosť.
Lekár stanoví diagnózu pomocou rozhovoru s pacientom, palpácie, laboratórnych údajov a ultrazvuku.
Apendicitída sa lieči iba chirurgicky. Často po apendicitíde sa peritonitída vyskytuje ako komplikácia po operácii. Môže sa volať:
- zle šité;
- infekcia zavedená počas operácie;
- vnútorné krvácanie;
- stagnácia tekutých biologických látok v dôsledku chorôb obličiek a pečene;
- črevná obštrukcia;
- nekróza črevnej steny.
Na chirurgickom oddelení môže byť veľmi ťažké určiť zápal pobrušnice, ktorý sa začal po operácii na odstránenie apendicitídy. Stanovenie diagnózy výrazne sťažuje pacientom užívanie liekov, ktoré sú predpísané v pooperačnom období. Pre ochorenie sú charakteristické nasledujúce príznaky:
- V pravej dolnej časti brucha je silná bolesť. Výrazne sa zvyšuje, keď je pacient prehmataný.
- Prichádza dočasnéabsencia bolestivých pocitov, ktoré sa potom znova objavia.
- Horúčka a zimnica.
- Nadúvanie, zadržiavanie plynov.
- Nevoľnosť, vracanie.
- Sporné močenie.
- Smäd.
- Dýchavičnosť a búšenie srdca.
- Mdloby.
Liečba sa vykonáva v závislosti od príčin ochorenia. Pri primárnej forme zápalu pobrušnice sa používajú antibakteriálne látky, inak sa opäť vykonáva chirurgická liečba. Okrem toho sa používajú lieky proti bolesti, imunomodulátory a komplexy vitamínov.
Primárna peritonitída u detí
Pri tomto type peritonitídy sa zápal v brušnej dutine u detí rozvíja bez toho, aby došlo k narušeniu integrity peritoneálnych orgánov. Infekcia sa šíri hematogénnou cestou z iných orgánov. Ochorenie u detí môže vyvolať infekčnú enterokolitídu, keď stafylokoky vstúpia do brušnej dutiny, ako aj zápaly žlčníka a vaječníkov, ruptúry a poranenia orgánov mimo pobrušnice. Závažnosť ochorenia a symptómy závisia od veku dieťaťa. Zvlášť pre najmenších pacientov je ťažké to vydržať pre nedostatočný rozvoj vnútorných orgánov a nízku imunitu. Hlavné znaky, podľa ktorých je peritonitída u dieťaťa určená, sú nasledovné:
- zhoršenie celkového stavu dieťaťa;
- zvýšenie telesnej teploty až o 39 stupňov;
- nevoľnosť a vracanie;
- dieťa sa stáva vzrušujúcim alebo naopak pasívnym;
- mučenie riedkej stolice;
- rýchly tep a dýchanie začína;
- silná bolesť vžalúdok;
- s rozvojom procesu sa stav dieťaťa zhoršuje;
- vzniká veľký smäd;
- pokožka sa stáva zemitou;
- sliznice suché, jazyk pokrytý bielym povlakom;
- zastavuje sa vylučovanie moču (práve porušenie rovnováhy voda-soľ predstavuje veľké nebezpečenstvo pre dieťa).
Pri identifikácii takýchto príznakov musí pacient urýchlene zavolať sanitku. Správnu diagnózu môže stanoviť iba lekár po dodatočnej diagnostike pomocou ultrazvuku, krvi a moču.
Liečba chorôb u detí
Pre presnú diagnózu ochorenia sa dieťa podrobuje laparoskopii, ktorá spoľahlivo určí kryptogénnu peritonitídu. V tomto prípade je eliminovaná potreba chirurgickej intervencie. Liečba primárnej peritonitídy u detí sa vykonáva konzervatívnymi metódami. Na tento účel sa exsudát odsaje a do brušnej dutiny sa vstreknú antibakteriálne látky. Dieťa je pod neustálym dohľadom zdravotníckeho personálu, ktorý pozorne sleduje zmeny srdcovej frekvencie a krvného tlaku. Okrem toho sa vykonáva systematická štúdia moču a krvi. Na zmiernenie bolesti sa dieťaťu podávajú lieky proti bolesti, je predpísaná terapia, ktorá pomáha obnoviť obranyschopnosť tela, a šetriaca strava na normalizáciu funkcie čriev. Rodičia musia dbať na zdravie svojich detí a včas liečiť všetky infekčné choroby.
Primárna peritonitída vdievčatá
Kryptogénna peritonitída sa najčastejšie vyskytuje u dievčat vo veku od troch do siedmich rokov. Zistilo sa, že brušná dutina je infikovaná cez pošvu zápalom sliznice vajcovodov. S vekom je ochorenie u dievčat zriedkavé. Vysvetľuje to skutočnosť, že vo vagíne sa objavujú tyčinky Dederlein, ktoré ju chránia pred vniknutím patogénnych mikroorganizmov a rozvojom infekcie. S rozvojom laparoskopie sa napokon potvrdilo, že príčinou primárnej peritonitídy u dievčat je infekcia, ktorá sa do pobrušnice dostala cez vagínu. Na dne brušnej dutiny sa hromadí zakalený hlienový výpotok a predovšetkým v panvovej dutine. Vajcovody a maternica sa zapália. Všetky tieto znaky charakterizujú zápalový proces. S progresiou ochorenia sa výpotok stáva hnisavým. Vajcovody napučiavajú a zhrubnú.
Klinika a diagnostika choroby
Podľa klinického priebehu ochorenia sa rozlišujú dve formy primárnej peritonitídy u dievčat:
- Jedovatý. Má prudký a prudký nástup. Objavujú sa silné bolesti v podbrušku, teplota stúpa na 39 stupňov, dochádza k opakovanému zvracaniu, riedkej stolici. Celkový stav dieťaťa je ťažký: je nepokojné, koža bledne, jazyk je suchý s bielym povlakom, pri palpácii brucha sa objavuje ostrá bolesť, pošvový výtok je hlienovo-hnisavý, vysoký obsah leukocytov v krvi.
- Miestne. Má vymazaný klinický obraz. Intoxikácia je mierna, bolesť sa nachádza iba v dolnej častibrucho alebo vpravo, teplota nepresahuje 38 stupňov, prítomnosť akútnych respiračných vírusových infekcií je zaznamenaná počas vyšetrenia alebo prenesená deň predtým.
Pri oboch formách zápalu pobrušnice je pri použití tradičnej taktiky ťažké vylúčiť diagnózu akútnej apendicitídy, preto sa pristupuje k operácii. V modernej praxi detskej chirurgie sa primárna peritonitída u dievčat po potvrdení diagnózy laparoskopiou lieči konzervatívnou terapiou, odsávaním hnisu a užívaním antibiotík.
Obdobie zotavenia po operácii
Doba hojenia brušnej steny u pacientov závisí od zdravotného stavu pacienta a individuálnych vlastností organizmu. Prvýkrát po operácii je potrebné pri kašli a smiechu držať rukou žalúdok, opatrne vstať z postele, opierať sa o ruku a nezaťažovať brušné svaly. Na zmiernenie stavu sa odporúča použiť obväz. V prvých dňoch by mala byť chôdza obmedzená, s postupujúcim zotavením aktívny pohyb pomáha predchádzať zrastom v brušnej dutine. Na urýchlenie hojenia pooperačnej jazvy je pacientovi predpísaná laserová terapia alebo UHF. Okrem toho diétna výživa pomáha pacientovi zotaviť sa po operácii:
- V prvých dňoch je potrebné obmedziť množstvo skonzumovaného jedla. Je vhodné jesť tekutú krupicovú kašu pripravenú bez mlieka, piť veľa vody a používať želé.
- Vylúčte potraviny, ktoré podporujú kvasenie a tvorbu plynov: kapusta, šošovica, fazuľa, hrach, mlieko, čerstvý chlieb, kvas, čokoláda.
- Nejedzte vyprážané a údené jedlá,s obsahom tuku, veľa soli, korenia.
- Postupne môže byť strava rozšírená o dusenú zeleninu, mleté diétne mäso, chudé ryby. Všetky jedlá musia byť pečené v pare, pečené alebo varené.
- Návrat k bežnej strave sa odporúča najskôr týždeň alebo dva po operácii. Vyhnite sa sýteným nápojom a rýchlemu občerstveniu.
Dodržiavanie všetkých odporúčaní lekára, fyzioterapia a správna strava pomôžu vyhnúť sa komplikáciám v pooperačnom období a rýchlo sa vrátiť do normálneho života. Pri primárnej peritonitíde dochádza k infekcii pobrušnice prietokom krvi alebo lymfy, preto je na jej prevenciu potrebné včas liečiť ložiská chronickej infekcie v tele.
