Monoklonálna gamapatia je kolektívny koncept, ktorý v sebe spája množstvo ochorení, ktorých vznik je založený na porušení účinnosti B-lymfocytov, čo vedie k pretrvávajúcim patologickým sekréciám jedného klonu imunoglobulínov alebo ich reťazcov.
Benígna a malígna povaha ochorenia
Monoklonálna gamapatia teda môže byť benígna, keď klonálne populácie buniek, ktoré vylučujú abnormálne imunoglobulíny, nemajú tendenciu sa nekontrolovateľne množiť a rásť alebo chaoticky zvyšovať produkciu abnormálnych proteínov.
Patológia môže byť tiež malígna, keď klonálne populácie produkujúce abnormálny proteín sú náchylné na nekontrolovaný neustály rast a zároveň na reprodukciu. V dôsledku toho sa sekrécia tohto proteínu zvyčajne zvyšuje.
Maligné formy monoklonálnej gamapatie zahŕňajú napríklad Waldenströmovu makroglobulinémiu, ochoreniesvetelné reťaze atď. Malígna forma ochorenia je vo všeobecnosti menej citlivá na chemoterapiu v porovnaní s väčšinou iných hemoblastóz.
Príčiny patológie
Výskyt tohto ochorenia sa zvyšuje s vekom (od jedného percenta u ľudí vo veku 25 rokov až po štyri percentá u ľudí nad sedemdesiat rokov). Monoklonálna gamapatia sa vyskytuje v kombinácii s inými patológiami, pri ktorých je produkcia M-proteínu spôsobená protilátkami tvorenými vo veľkých množstvách ako odpoveď na dlhotrvajúci antigénny stimul.
Za zmienku stojí, že benígne formy monoklonálnej gamapatie sa často vyvinú ako dôsledok chronickej nadmernej stimulácie. Ten vedie len k zvýšenej reprodukcii niektorých klonov plazmatických buniek. Toto je napríklad povaha benígnej gamapatie, ktorá sa pozoruje po transplantácii kostnej drene. Oveľa menej často sa to upraví ihneď po transplantácii tkaniva alebo v prítomnosti niektorých chronických infekcií.
Príznaky
Monoklonálna gamapatia je u ľudí často asymptomatická, hoci sa môžu vyskytnúť aj periférne neuropatie. Napriek skutočnosti, že väčšina prípadov ochorenia je benígna, v 25 percentách prípadov môže toto ochorenie prejsť do B-bunkových nádorov a navyše do myelómu alebo makroglobulinémie.
Symptómy monoklonálnej gamapatie by sa nemali ignorovať.
Diagnostika
Obsah imunoglobulínu v sére sa hodnotí elektroforézou. Imunoglobulíny sa môžu pohybovať v elektrickom poli rôznou rýchlosťou a tvoria pomerne široký vrchol v zóne gamaglobulínu. S rozvojom monoklonálnej gamapatie (kód ICD-10 - D47.2) sa u ľudí zvyčajne zvyšuje obsah gamaglobulínov v sére a na elektroferograme sa v tejto oblasti nachádza ostrý vrchol, ktorý sa nazýva M-gradient. Menej často sa môže objaviť v oblasti beta alebo alfa globulínov. Prah citlivosti tejto metódy je päť gramov na liter. Monoklonálna forma M-gradientu je potvrdená detekciou jedného typu ťažkých a ľahkých reťazcov počas imunoelektroforézy. M-gradient sa teda hodnotí kvantitatívne (pomocou elektroforézy) a kvalitatívne (pomocou imunoelektroforézy).
V prípade, že sa dokázala monoklonálna povaha sekrécie, potom je rozumné v budúcnosti použiť len elektroforézu. Hodnota M-gradientu udáva hmotnosť nádoru. M-gradient je spoľahlivý, ale hromadne špecifický nádorový marker. Vyskytuje sa nielen pri monoklonálnej gamapatii, ale aj pri rôznych lymfoproliferatívnych patológiách. Napríklad sa to pozoruje, keď má pacient chronickú lymfocytovú leukémiu a bunkový lymfóm. Je tiež fixovaný na pozadí malígnych novotvarov vo forme chronickej myeloidnej leukémie, rakoviny prsníka a hrubého čreva a navyše na pozadí mnohých autoimunitných patológií (reumatoidná artritída, myasténia gravis, autoimunitná hemolytická anémia s prechladnutímprotilátky). A tiež pri iných ochoreniach (cirhóza pečene, sarkoidóza, parazitárne ochorenia, pyoderma gangrenosum, Gaucherova choroba).
Zriedkavé kožné ochorenie nazývané Gotgronov skleromyxedém tiež zvyčajne sprevádza monoklonálna gamapatia. Pri tomto ochorení sa v derme môže ukladať pozitívne nabitý imunoglobulín, ktorý nesie lambda reťazce. Nie je vylúčené, že tieto protilátky môžu byť namierené proti niektorým prvkom dermis.
Povaha M-gradientu pri rôznych gamapatiách nie je rovnaká. Predstavuje normálne imunoglobulíny, abnormálne alebo ich fragmenty. Nie je vylúčená sekrécia jednotlivých reťazcov: ľahkých alebo ťažkých. V dvadsiatich percentách prípadov myelómu sa vylučujú len ľahké reťazce, ktoré sa objavujú v moči vo forme Jonesovho proteínu. Niektoré nádory plazmatických buniek (najmä solitárne plazmocytómy kostí a mäkkých tkanív) vylučujú monoklonálny proteín v menej ako tretine všetkých prípadov.
Počas diagnostického procesu lekári poznamenávajú, že frekvencia sekrécie imunoglobulínov v prítomnosti mnohopočetného myelómu je úmerná ich normálnemu obsahu v sére.
Liečba
Terapia monoklonálnej gamapatie (kód ochorenia podľa ICD-10 D47.2) sa zvyčajne nevyžaduje, avšak vzhľadom na zvýšené riziko hemoblastóz by pacienti s touto paraproteinémiou mali byť pravidelne vyšetrovaní. U 47 percent pacientov môže paraproteinémia pretrvávať po celý život (ale nespôsobuje smrť). Medzi šestnástimi percentami pacientovvzniká myelóm a desať percent hladiny paraproteínu sa môže zvýšiť na hodnoty, ktoré presahujú tri gramy.
Za zmienku tiež stojí, že u troch percent pacientov sa rozvinie primárna amyloidóza spolu s Waldenströmovou makroglobulinémiou a u rovnakého počtu pacientov sa pozorujú aj iné hemoblastózy. Hemoblastózy sa môžu vyvinúť u sedemnástich percent pacientov o desať rokov neskôr. Rozvinú sa v 33 percentách dvadsať rokov bezprostredne po diagnostikovaní prítomnosti benígnej monoklonálnej gamapatie. Niekedy sú pacienti liečení chemoterapiou.
Primárny benígny, chronický a asymptomatický stav teda nevyžaduje špecifickú liečbu monoklonálnej gamapatie. Ale pacienti potrebujú dlhodobé sledovanie množstva monoklonálneho imunoglobulínu v krvi. To znamená, že celá liečba v tomto prípade spočíva v čakaní a pozorovaní.
Monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu
Táto gamapatia je často charakterizovaná potenciálne malígnym nádorom krvného systému. Nasledujú znaky tohto typu patológie:
- S nejasnou genézou môže mať pacient nezhubný stav, ktorý bude prekancerózny.
- Riziká prechodu patológie do nádoru závisia od vlastností množstva a typu produkovaného paraproteínu a navyše od pomeru ťažkých a ľahkých reťazcov.
- Tento stav môže nastať v dôsledku mutácií v B-lymfocytoch, čo sú bunky, ktoré normálne produkujú imunoglobulíny, teda proteíny, ktoréktoré chránia pred infekciami.
- Zvyčajne sa po dvadsiatich rokoch môže gamapatia neznámeho pôvodu u štyridsiatich percent pacientov zmeniť na nádor.
- Tento typ gamapatie sa nikdy nelieči chemoterapiou.
Charakteristiky a znaky gamapatie, charakterizované nejasnou genézou
Hovoríme teda o biochemickom stave, keď je v krvi abnormálny M-proteín, čo je nesprávny fragment imunoglobulínu alebo jeho ľahký reťazec, syntetizovaný jednou líniou plazmocytárnych buniek v kostnej dreni. Nazýva sa to nesprávne, pretože nevykonáva žiadne funkcie užitočné pre telo a pôsobí ako manželstvo pri produkcii bielkovín. V normálnom stave by mala byť jeho koncentrácia v krvi minimálna.
Vo väčšine situácií sú hladiny M-proteínu nízke a časom sa nezvyšujú. V niektorých situáciách sa však môže kriticky zväčšiť a premeniť sa na mnohopočetný myelóm alebo inú monoklonálnu gamapatiu.
Patológia, ktorá sa vyznačuje nejasnou genézou, je charakterizovaná pomalým delením plazmocytového klonu a uvoľňovaním M-proteínu v malom množstve. Taktiež na pozadí tohto ochorenia nie sú žiadne známky mnohopočetného myelómu, AL-amyloidózy alebo iných lymfoproliferatívnych ochorení.
Frekvencia tejto patológie v populácii je asi jedno percento a zvyšuje sa spravidla s vekom. Po päťdesiatich rokoch sa choroba vyskytuje u troch percent populácie a u mužov nad osemdesiat rokov u každého dvanásteho. Monoklonálna gamapatia neurčitého významu predstavuje šesťdesiat percent všetkých patológií tohto druhu.
Reasons
Príčiny tejto formy gamapatie, ako už názov napovedá, sú bohužiaľ nejasné. Známe sú len nasledujúce rizikové faktory:
- V prvom rade je to vek, keďže čím je starší, tým je vyššia pravdepodobnosť vzniku ochorenia.
- Toto ochorenie postihuje prevažne mužov.
- Kontakt s pesticídmi, čo znamená, že pracovníci v poľnohospodárstve sú obzvlášť ohrození.
- Prítomnosť mnohopočetného myelómu alebo monoklonálnej gamapatie neznámeho pôvodu medzi blízkymi a priamymi príbuznými.
Dodnes nie je presne stanovené, v dôsledku čoho vzniká nádor. Existuje pracovná hypotéza o postupnej zmene v génoch, ktoré kódujú tvorbu imunoglobulínu a objavenie sa M proteínu. Priamo medzi monoklonálnou gamapatiou a mnohopočetným myelómom leží dlhá cesta genetického preskupenia v plazmatickej bunke. Patológia s nejasnou genézou naznačuje jednu líniu B-lymfocytov, ktoré produkujú viac M-proteínu. Mnohopočetný myelóm sa nazýva klon nádorových buniek, ktorý je spočiatku iba v kostiach a potom sa šíri do ďalších orgánov.
Klasifikácia patológie
Monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu v medicíne sa delí na tieto variácie:
- Lymfoplasmacytická gamapatia, ktorá sa veľmi zriedkavo môže zmeniť namnohopočetný myelóm, ale môže sa premeniť na makroglobulinémiu alebo iné non-Hodgkinove lymfómy.
- Plazmacytická gamapatia, čo je klonálna proliferácia plazmatických buniek.
Diagnostika
V rámci štúdie monoklonálnej gamapatie s neistým MGUS a laboratórnych testov musia pacienti podstúpiť nasledujúce procedúry:
- Povinný krvný test na zistenie nízkeho hemoglobínu.
- Odber vzoriek obličiek. Väčšina pacientov je testovaná na kreatinín na posúdenie funkcie obličiek.
- Štúdia stopových prvkov v krvi, konkrétne vápnika, je analyzovaná, čo je indikátor deštrukcie kostného tkaniva.
- Vykonávanie elektroforézy krvných bielkovín spolu s imunofixáciou bielkovín.
- Stanovenie imunoglobulínov v krvi.
- Vytvorenie voľných svetelných reťazcov v krvi.
- Určenie množstva beta-2-mikroglobulínu.
Inštrumentálne vyšetrenia
Ako inštrumentálna štúdia sa pozornosť venuje nasledujúcim postupom:
- Röntgen kostí kostry, teda štúdium chrbtice, lebky, panvových kostí, bedrových a kolenných kĺbov atď.
- Prevedenie vyšetrenia magnetickou rezonanciou, ktoré je zlatým štandardom v diagnostike kostných zmien pri monoklonálnej gamapatii. Stojí za zmienku, že ak sa bolesť objaví v ktorejkoľvek z kostí, vyžaduje sa zobrazenie magnetickou rezonanciou.
- Najskôr počítačová tomografiafronta je zameraná na včasnú detekciu iných krvných nádorov, do ktorých môže toto ochorenie progredovať.
- Vykonanie sternálnej punkcie alebo trepanobiopsie. Tento postup je potrebný, ak máte abnormálny index kappa-lambda alebo niektorý z príznakov.
- Uskutočňovanie denzitometrie, teda hodnotenie hustoty kostí.
Ako sa lieči monoklonálna gamapatia neznámeho pôvodu? Táto patológia nevyžaduje liečbu. Niekedy sa však tento stav „neúplného zdravia“zmení na vážnejšie ochorenie, preto vás treba pravidelne sledovať u hematológa. Môže trvať roky pozorovania, kým k takémuto prechodu dôjde.
U detí
Táto patológia je lokalizované a zvyčajne samo miznúce ochorenie u detí vo veku od päť do desať rokov a u mladých dospelých do tridsať rokov. Často sú postihnuté orgány pri monoklonálnej gamapatii u detí kosti a okrem toho aj pľúca. Často prevláda postihnutie kostí, ale často sa pozoruje postihnutie žliaz s vnútornou sekréciou. Toto ochorenie je mimoriadne nepriaznivé u detí mladších ako dva roky.
Bolesti chrbta
Bolesti chrbta s monoklonálnou gamapatiou sa často vyskytujú u tých pacientov, ktorí majú nádorový rast na stavcoch alebo v oblasti mäkkých paravertebrálnych tkanív. Podobné nepohodlie sa môže vyskytnúť aj v prítomnosti príznakov kompresie koreňov alebo miechy. V rámci štúdia prena odstránenie nepohodlia sa pacientom poskytuje magnetická rezonancia, ktorá umožňuje odhaliť poškodenie miechy a navyše posúdiť závažnosť patologického stavu chrbtice.
Recenzie lekárov a pacientov
V recenziách týkajúcich sa podpory pacientov s týmto ochorením lekári píšu, že elektroforéza proteínových frakcií je nevyhnutným nástrojom na skríning a diagnostiku malígnych foriem monoklonálnej gamapatie spojenej s imunoproliferatívnymi ochoreniami.
V komentároch pacientov o tomto ochorení sa uvádza, že je veľmi dôležité vykonávať jeho včasnú diagnostiku a prevenciu. Odborníci zdôrazňujú, že rozšírené používanie biochemických testov a elektroforézy krvi viedlo k možnosti včasnej detekcie ochorenia.
Dokážete žiť s monoklonálnou gamapatiou? Podľa pacientov, ak je osoba diagnostikovaná s touto chorobou, ako aj po potvrdení takejto diagnózy v súlade s modernými požiadavkami, odporúča sa dodržiavať určitý algoritmus na sledovanie špecialistu. Ak pacient počas prvého roka nemá žiadne sťažnosti, vykoná sa štúdia množstva paraproteínu, ktorá sa musí robiť každé tri mesiace. Štúdia magnetickej rezonancie sa podľa pacientov robí každých šesť mesiacov. Ak sa nezistí žiadne zvýšenie paraproteínu, ďalšie štúdie sa uskutočnia každých dvanásť mesiacov.
Takže monoklonálna gamapatia (a ichtiež nazývané imunoglobulinopatie alebo paraproteinémia) sú heterogénnou kategóriou chorôb charakterizovaných proliferáciou lymfoidných buniek, ktoré vylučujú imunoglobulíny. Hlavným rozlišovacím znakom takýchto ochorení je produkcia monoklonálneho imunoglobulínu, ktorý sa stanovuje v krvnom sére alebo moči.
